呼吸系統(tǒng)評(píng)估

1、掌握重點(diǎn)掌握重點(diǎn)：1、呼吸系統(tǒng)的組成。2、右主支氣管的特點(diǎn)3、理解CO2和O2對(duì)呼吸的影響？4、呼吸困難的分類和常見(jiàn)疾病5、肺部聽(tīng)診順序？6、通過(guò)氧飽和度估計(jì)氧分壓7、鼻導(dǎo)管和面罩吸氧的流量選擇、達(dá)到的濃度、注意點(diǎn)？8、通過(guò)氧飽和度評(píng)估氧分壓？9、上課時(shí)老師強(qiáng)調(diào)必須掌握的其他內(nèi)容！3呼吸系統(tǒng)組成： 鼻、咽、喉 氣管、支氣管 肺功能： 吸入氧氣 排泄二氧化碳 5 呼吸道呼吸道肺肺上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道:鼻、咽、喉鼻、咽、喉:氣管、支氣管及其各氣管、支氣管及其各級(jí)分支，終末細(xì)支氣管級(jí)分支，終末細(xì)支氣管肺內(nèi)各級(jí)支氣管肺內(nèi)各級(jí)支氣管肺間質(zhì)肺間質(zhì)組成組成肺泡管，肺泡囊肺泡管，肺泡囊呼吸道的結(jié)構(gòu)

2、特征和機(jī)能以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為1 上呼吸道：鼻 咽 喉 作用：過(guò)濾 濕潤(rùn) 加溫氣體及保護(hù)性反射作用 防止分泌物或食物誤吸呼吸道2 下呼吸道 氣管 左右主支氣管 葉段支氣管 細(xì)支氣管 呼吸性細(xì)支氣管 肺泡導(dǎo)管特點(diǎn)：右主支氣管較短 較粗 較垂直 所以氣管插管以及氣體異物容易進(jìn)入右主支氣管肺及胸膜腔2/ 胸廓：正常胸膜腔內(nèi)保持一定的負(fù)壓，胸腔內(nèi)負(fù)壓是由于肺的回縮力所致，在吸氣時(shí)，由于肺的擴(kuò)張，使肺的彈性回縮力增加，胸內(nèi)負(fù)壓也增大，（平靜吸氣末為-5-10mmHg），吸氣時(shí)相反，在平靜吸氣末為-3-5mmHg）3 /胸膜腔負(fù)壓的臨床意義：保持肺的擴(kuò)張，有利于肺通氣和肺換氣，降低中心靜脈壓，有利于血

3、液和淋巴回流，在張力性氣胸和呼吸機(jī)正壓輔助通氣時(shí)，會(huì)引起血壓下降1/ 肺：左肺為兩葉 右肺為三葉 肺泡細(xì)胞分泌的表面活性物質(zhì)對(duì)于常的肺泡通氣有重要作用 在肺炎 肺栓塞等得情況下 表面活性物質(zhì)分泌減少 易引起肺不張 肺水腫胸內(nèi)負(fù)壓無(wú)論在吸氣還是呼氣過(guò)程，胸內(nèi)壓始終是低于大氣壓，因此，通常將胸內(nèi)壓稱為胸內(nèi)負(fù)壓。（在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，胸廓生長(zhǎng)的速度比肺快，其自然容積大于肺的自然容積，所以肺始終處于擴(kuò)張轉(zhuǎn)態(tài)。）臟層胸膜臟層胸膜壁層胸膜壁層胸膜胸膜腔胸膜腔圖27胸內(nèi)負(fù)壓的生理意義：保證呼吸時(shí)肺泡張縮。利于靜脈血和淋巴液回流。負(fù)壓降低中心靜脈壓，促進(jìn)回流；鼻腔鼻腔 ：以鼻中隔分兩側(cè)，每側(cè)又分表面為皮膚的鼻前

4、庭和表面為黏膜的固有鼻腔。 固有鼻腔 ：側(cè)壁上有上、中、下三塊鼻甲。上鼻甲及其上部和對(duì)應(yīng)的鼻中隔，這些部位表面分布的黏膜為嗅黏膜（約2cm2)其余部位分布的是呼吸性黏膜。鼻腔鼻腔 ：以鼻中隔分兩側(cè)，每側(cè)又分表面為皮膚的鼻前庭和表面為黏膜的固有鼻腔。 固有鼻腔 ：側(cè)壁上有上、中、下三塊鼻甲。上鼻甲及其上部和對(duì)應(yīng)的鼻中隔，這些部位表面分布的黏膜為嗅黏膜（約2cm2)其余部位分布的是呼吸性黏膜。鼻道上下鼻甲之間是上鼻道，上、中鼻甲之間為中鼻道，下鼻甲與鼻腔底壁之間為下鼻道，鼻甲與鼻中隔之間稱總鼻道。 喉軟骨分甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、勺狀軟骨和會(huì)厭軟骨。喉腔喉腔的側(cè)壁上有兩對(duì)黏膜褶，前面一對(duì)稱前庭襞，后一

5、對(duì)稱聲襞。聲襞下有肌肉，稱聲帶肌，兩者合稱聲帶。聲襞之間的裂隙稱聲門裂，聲帶和聲門裂合稱聲門。聲帶肌可調(diào)節(jié)聲門的大小，以調(diào)節(jié)氣體的流通量。喉口氣管和支氣管肺的支氣管樹 1. 氣管 2. 主支氣管 3. 膈葉支氣管 4.肺段支氣管胸腔結(jié)構(gòu)胸膜壁層胸膜臟層胸膜腔肺肺位于胸腔內(nèi)，右肺稍大于左肺。在肺的表面上可清楚地看到一個(gè)個(gè)肺小葉。肺是由支氣管的反復(fù)分支和分支末端的囊泡狀結(jié)構(gòu)共同形成的。 肺 氣體交換的場(chǎng)所。 位于胸腔、縱隔兩側(cè)，左、右各一。 健康-粉紅色，柔軟、富有彈性。 20 肺的外形肺的外形肺的外形肺尖肺尖肺底肺底肋面肋面前緣前緣后緣后緣下緣下緣內(nèi)側(cè)面（縱隔面）內(nèi)側(cè)面（縱隔面）肺尖肺底肋面下緣

6、前緣斜裂水平裂斜裂上上 葉葉下葉下葉上上 葉葉中葉中葉下下 葉葉肺泡形態(tài)模式圖呼吸過(guò)程外呼吸：肺通氣和肺換氣氣體運(yùn)輸：氧氣和二氧化碳在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸：血液和組織、細(xì)胞間的氣體交換 肺通氣肺通氣肺通氣：肺與外界環(huán)境之間氣體交換的過(guò)程 肺通氣量取決于:胸廓的完整與呼吸機(jī)的健全呼吸道的通暢肺組織的健全和良好的彈性肺通氣原理呼吸肌的運(yùn)動(dòng)胸膜腔內(nèi)壓肺內(nèi)壓呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸肌收縮和舒張引起胸廓節(jié)律性的擴(kuò)大和縮小，稱為呼吸運(yùn)動(dòng)。n 呼吸肌收縮/舒張 胸腔容積變化 肺容積變化 肺內(nèi)壓變化 肺泡與大氣壓力差肺通氣。n呼吸肌n吸氣?。弘跫　⒗唛g外肌。n呼氣肌：腹壁肌、肋間內(nèi)肌。 1 肺通氣量和肺泡通氣量2 每分通

7、氣量：每分鐘進(jìn)出肺的氣體總量 每分通氣量=潮氣量TV*呼吸頻率R 6-9L3 無(wú)效腔 生理無(wú)效腔=解剖無(wú)效腔+肺泡無(wú)效腔 解刨無(wú)效腔：鼻-呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)不參與氣體交換的氣體量 肺泡無(wú)效腔：肺泡內(nèi)未參與氣體交換的氣體量4 每分鐘肺泡氣量：每分鐘吸入肺泡的新鮮空氣量 每分鐘肺泡通氣量=(潮氣量-無(wú)效腔氣量)*呼吸頻率 （500-150）*15=4250ml肺換氣2 影響肺換氣（氣體交換）的因素 氣體分壓差1 肺換氣：氧從肺泡彌散進(jìn)入肺泡毛細(xì)血管中，二氧化碳從肺泡毛細(xì)血管血液內(nèi)彌散到肺泡的過(guò)程氣體的溶解度：二氧化碳在血漿中的溶解度，約為氧氣的24倍呼吸膜的厚度 反比 呼吸膜：6層 是肺泡氣與血液之

8、間的物理屏障，單純擴(kuò)散厚度大-擴(kuò)散速度小-換氣障礙-氧分壓下降，二氧化碳分壓上升 呼吸膜面積 正比 面積小-擴(kuò)撒速度小-換氣障礙-氧分壓下降 二氧化碳分壓上升病理 肺炎 肺不張 肺實(shí)變 呼吸：呼吸： 機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程.呼吸過(guò)程：呼吸過(guò)程：O2CO2O2CO2肺肺血液循環(huán)血液循環(huán)組織細(xì)胞組織細(xì)胞 肺通氣肺通氣 肺換氣肺換氣 氣體運(yùn)輸氣體運(yùn)輸 組織換氣組織換氣外呼吸外呼吸內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸吸氣和呼氣的發(fā)生1、吸氣過(guò)程的發(fā)生：平靜呼吸時(shí)，主要的吸氣肌群收縮。 2、呼氣過(guò)程的發(fā)生：平和呼吸時(shí)，呼氣動(dòng)作是被動(dòng)的。當(dāng)用力呼氣（主動(dòng)）時(shí)，除了吸氣肌群的舒張外，還有呼

9、氣肌群的參與。氣體交換過(guò)程氣體交換過(guò)程 nO2 和和 CO2 都是從高分壓一側(cè)，通過(guò)氣體分子通透膜，擴(kuò)都是從高分壓一側(cè)，通過(guò)氣體分子通透膜，擴(kuò)散到低分壓一側(cè)。散到低分壓一側(cè)。n肺換氣肺換氣影響肺換氣的因素影響肺換氣的因素 1、呼吸膜厚度：、呼吸膜厚度：0.2-0.5um肺炎、肺水腫時(shí)，呼吸膜增厚，氣體擴(kuò)散速度下降，影響肺換氣2、呼吸膜面積、呼吸膜面積面積愈大，擴(kuò)散的氣體量愈多運(yùn)動(dòng)： 肺氣腫、肺不張等疾病時(shí) 3、肺血流量、肺血流量肺血流量的多少，影響呼吸膜兩側(cè)O2和CO2分壓氣體運(yùn)輸(1)氧的運(yùn)輸 ：主要是與紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白(Hb)結(jié)合，以氧合血紅蛋白(HbO2)的形式運(yùn)輸，約占98%；而溶解

10、的甚微，僅約占2%。 (2)二氧化碳的運(yùn)輸以物理溶解和化學(xué)結(jié)合兩種形式運(yùn)輸。血漿中溶解的CO2量7%，碳酸氫鹽(70%)的化學(xué)結(jié)合形式運(yùn)輸。 組織換氣（一）換氣過(guò)程影響組織換氣的因素影響組織換氣的因素1、氣體分子通透膜的通透性、氣體分子通透膜的通透性正常的情況下，通透性極強(qiáng)病理?xiàng)l件下：通透性降低，影響組織換氣。2、全身血液循環(huán)障礙、全身血液循環(huán)障礙心力衰竭、局部貧血、淤血等病理?xiàng)l件下組織換氣受到影響，嚴(yán)重時(shí)引起局部缺氧。 呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)（一）神經(jīng)調(diào)節(jié) 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，有許多調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的細(xì)胞群-呼吸中樞1、延髓基本呼吸中樞（延髓腹外側(cè)） 吸氣中樞 交互抑制 呼氣中樞吸氣中樞興奮-呼氣中樞抑制

11、吸氣運(yùn)動(dòng)呼氣中樞興奮-吸氣中樞抑制 呼氣運(yùn)動(dòng)2、腦橋呼吸調(diào)整中樞調(diào)整呼吸的節(jié)律性和深度3、大腦皮層對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié) 使呼吸變慢、加快或暫時(shí)停止。4、外周化學(xué)感受器、外周化學(xué)感受器 頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體是調(diào)節(jié)呼吸和循環(huán)的重要外周化學(xué)感受器。 5、反射調(diào)節(jié)、反射調(diào)節(jié)（二）體液調(diào)節(jié) CO2 ：是調(diào)節(jié)呼吸的最重要的體液因素：是調(diào)節(jié)呼吸的最重要的體液因素 中樞化學(xué)感受器途徑是主要的，比外周化學(xué)感受器敏感中樞化學(xué)感受器途徑是主要的，比外周化學(xué)感受器敏感 外周化學(xué)感受器在快速反應(yīng)中起作用（外周快，中樞慢）外周化學(xué)感受器在快速反應(yīng)中起作用（外周快，中樞慢） P CO2 在一定范圍內(nèi)升高，可加強(qiáng)對(duì)呼吸的刺激；在一

12、定范圍內(nèi)升高，可加強(qiáng)對(duì)呼吸的刺激； 超過(guò)一定限度，抑制呼吸，起麻醉效應(yīng)。超過(guò)一定限度，抑制呼吸，起麻醉效應(yīng)。 H+ 中樞化學(xué)感受器對(duì)中樞化學(xué)感受器對(duì)H+ 的敏感性較外周化學(xué)感受器高，的敏感性較外周化學(xué)感受器高， 腦脊液中的腦脊液中的H+是中樞化學(xué)感受器的最有效刺激是中樞化學(xué)感受器的最有效刺激 血中血中H+ （不易通過(guò)血腦屏障），以刺激外周化學(xué)感（不易通過(guò)血腦屏障），以刺激外周化學(xué)感 受器為主受器為主 O2吸入氣吸入氣POPO2 2降低時(shí)，一般在動(dòng)脈血降低時(shí)，一般在動(dòng)脈血POPO2 2降低至降低至80mmHg80mmHg以下時(shí)以下時(shí)，出現(xiàn)肺通氣增加。嚴(yán)重低出現(xiàn)肺通氣增加。嚴(yán)重低O O2 2時(shí)時(shí)，

13、低于，低于4040以下時(shí)以下時(shí)，呼吸障礙。，呼吸障礙。 機(jī)制：機(jī)制：1 1）低）低O O2 2對(duì)呼吸中樞的直接作用是抑制。對(duì)呼吸中樞的直接作用是抑制。 2 2）低）低O O2 2刺激外周化學(xué)感受器而興奮呼吸。刺激外周化學(xué)感受器而興奮呼吸。 3 3）輕、中度低）輕、中度低O O2 2對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用大于對(duì)呼對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用大于對(duì)呼 吸中樞的抑制作用。吸中樞的抑制作用。 4 4）嚴(yán)重低）嚴(yán)重低O O2 2時(shí)，外周化學(xué)感受器反射不足以克服低時(shí)，外周化學(xué)感受器反射不足以克服低O O2 2對(duì)對(duì) 呼吸中樞的直接抑制作用。呼吸中樞的直接抑制作用。 缺氧完全通過(guò)外周化學(xué)感受器實(shí)現(xiàn)對(duì)呼吸的刺

14、激作用缺氧完全通過(guò)外周化學(xué)感受器實(shí)現(xiàn)對(duì)呼吸的刺激作用 嚴(yán)重缺氧對(duì)呼吸中樞的直接作用表現(xiàn)為抑制效應(yīng)嚴(yán)重缺氧對(duì)呼吸中樞的直接作用表現(xiàn)為抑制效應(yīng) PO280mmHg時(shí)，才出現(xiàn)反射效應(yīng)，對(duì)正常呼吸調(diào)節(jié)意義不時(shí)，才出現(xiàn)反射效應(yīng)，對(duì)正常呼吸調(diào)節(jié)意義不大。大。深慢呼吸比淺快呼吸的肺通氣效率高深慢呼吸比淺快呼吸的肺通氣效率高好哭的小孩為達(dá)到一定目的，嚎啕大哭，哭聲強(qiáng)度節(jié)節(jié)攀升，突然一下子沒(méi)有好哭的小孩為達(dá)到一定目的，嚎啕大哭，哭聲強(qiáng)度節(jié)節(jié)攀升，突然一下子沒(méi)有了聲音，連呼吸也嘎然而止，這一幕讓家長(zhǎng)好生緊張。你說(shuō)為什么呢？了聲音，連呼吸也嘎然而止，這一幕讓家長(zhǎng)好生緊張。你說(shuō)為什么呢？p 嚎啕大哭過(guò)度通氣血中PCO

15、2分壓下降p 正常CO2是維持呼吸中樞興奮的基本條件p 血液低PCO2 呼吸中樞活動(dòng)減弱呼吸暫停p 呼吸暫停血中PCO2逐漸升高呼吸恢復(fù) 慢性呼吸衰竭的患者為什么高濃度吸氧后，病情加重，慢性呼吸衰竭的患者為什么高濃度吸氧后，病情加重，出現(xiàn)昏迷？出現(xiàn)昏迷？呼吸式、呼吸頻率和呼吸音1.呼吸式：三種 胸式呼吸、腹式呼吸、胸腹式呼吸（正常家畜）2.呼吸頻率：每分鐘的呼吸次數(shù)。 3.呼吸音：呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，氣體通過(guò)呼吸道及出入肺泡（只能）時(shí)產(chǎn)生的聲音。正常的呼吸功能有賴于什么？1、 通暢的氣道3 、神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力5 、正常的肺組織4、 胸部解剖結(jié)構(gòu)完整2 、足夠的呼吸驅(qū)動(dòng)力6 、咳嗽、防止誤吸等保護(hù)能力常

16、規(guī)評(píng)估項(xiàng)目一 :神志狀態(tài)的評(píng)估低氧和高碳酸血癥均可導(dǎo)致意識(shí)的改變；同時(shí)意識(shí)的改變可導(dǎo)致氣道的堵塞、肺內(nèi)誤吸、肺不張、肺炎、（可互為因果）常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目二呼吸形態(tài)的評(píng)估：頻率，節(jié)律，幅度看、聽(tīng)、波形監(jiān)護(hù)呼吸形態(tài)：頻率、節(jié)律、幅度正常呼吸：16-20次/分應(yīng)在聽(tīng)診時(shí)數(shù)呼吸頻率新生兒約44次/分呼吸快而淺 見(jiàn)于甲亢、心衰、的、發(fā)熱、貧血及限制性呼吸疾病呼吸快而深見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、焦慮、昏迷、梗塞、缺氧、血糖過(guò)低、代謝性酸中毒潮式呼吸正常老人和兒童在睡眠中可見(jiàn)常發(fā)生于心衰、尿毒癥、藥物引起的呼吸抑制腦損傷間歇呼吸具有不能預(yù)測(cè)的不規(guī)則性呼吸可變快變淺及停止一短時(shí)間見(jiàn)于呼吸抑制、腦損傷，特別是延腦損傷緩慢呼吸往往是

17、繼發(fā)的，常見(jiàn)于糖尿病昏迷，麻醉劑或鎮(zhèn)靜藥物引發(fā)的呼吸抑制，顱內(nèi)壓增高等嘆息呼吸見(jiàn)于神經(jīng)質(zhì)、衰竭、精神緊張、抑郁癥或換氣過(guò)度綜合征阻塞性呼吸見(jiàn)于阻塞性肺部疾病、空氣滯留在肺內(nèi)，如COPD 呼吸困難 三凹癥：鎖骨上凹胸骨上凹 吸氣性呼吸困難肋間隙凹見(jiàn)于上呼吸道梗阻見(jiàn)于上呼吸道梗阻 如氣管異物、腫瘤等如氣管異物、腫瘤等呼氣性呼吸困難見(jiàn)于下呼吸道梗阻時(shí)，呼氣延長(zhǎng)，呼吸費(fèi)力，呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓增高而頸V充盈，如COPD呼吸衰竭病人混合性呼吸困難見(jiàn)于大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、急性肺水腫常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目三：紫紺：當(dāng)脫氧血紅蛋白大于5g/dl時(shí)可出現(xiàn)紫紺正常HB的病人，SPO2小于75mmHg,PO2小于40mmHg

18、時(shí)才會(huì)出現(xiàn) 注意嚴(yán)重貧血是盡管SPO2低也不出現(xiàn)紫紺，紅細(xì)胞增多癥SPO2輕度下降即可出現(xiàn)紫紺皮膚濕冷：表明自主神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)或循環(huán)衰竭體表常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目四：聽(tīng)診呼吸音聽(tīng)診順序：肺尖-前胸-側(cè)胸-背部聽(tīng)診注意事項(xiàng)左右對(duì)比掌握正常呼吸音，辨別異常呼吸音機(jī)械通氣病人呼吸音（偏粗、管道積水、SIMV模式長(zhǎng)期臥床病人注意背部及雙腋處聽(tīng)診 常見(jiàn)異常呼吸音呼吸音減弱或者消失：常見(jiàn)于胸廓活動(dòng)受限 如肋骨骨折，肺不張，肺氣腫，胸腔積液，氣胸腹水，腹腔巨大腫瘤等異常呼吸音：羅音濕羅音：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物，如滲出液，痰液，血液，粘液和膿液等，形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音 1水泡破裂音；2 多出現(xiàn)與吸氣時(shí)；

19、3部位固定，多在肺底聽(tīng)見(jiàn)，4性質(zhì)不易變；5咳嗽后可減輕或消失干啰音：1 吸氣呼氣都可聽(tīng)見(jiàn)，呼氣時(shí)明顯；2 易變，多變啰音是呼吸音以外的附加音，按性質(zhì)不同可分為濕羅音和干啰音濕羅音中濕羅音：中水泡音，發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期濕羅音粗濕羅音：大水泡音 發(fā)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣早期細(xì)濕羅音：小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多見(jiàn)于吸氣后期局限的濕羅音，提示局部炎癥兩肺底濕羅音，常見(jiàn)于心功能不全之肺淤血滿布兩肺野，多見(jiàn)于急性肺水腫，嚴(yán)重的支氣管肺炎干羅音干啰音：亦稱哮鳴，是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣道通流是發(fā)生漩渦或管腔內(nèi)粘稠分泌物受震動(dòng)所致高調(diào)干啰音：

20、哨笛音、音調(diào)高，多源于較小的支氣管或細(xì)支氣管低調(diào)干啰音：鼾音，音調(diào)低多發(fā)生于氣管或主支氣管雙側(cè)肺部廣泛干啰音1 支氣管哮喘 2 慢性支氣管炎 3 心源性哮喘局限性干啰音1 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 2 腫瘤呼吸功能的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)是對(duì)病人實(shí)際功能的連續(xù)或接近連續(xù)的評(píng)估常用監(jiān)測(cè)項(xiàng)目SPO2監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)氧合指數(shù)呼出氣二氧化碳測(cè)定呼出氣二氧化碳測(cè)定呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)（氣道壓、阻力、內(nèi)源性呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)（氣道壓、阻力、內(nèi)源性PEEP、肺順應(yīng)性等、肺順應(yīng)性等)心排出心排出量量-血氧定量血氧定量連續(xù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)連續(xù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)(在動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)留著探頭）在動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)留著探頭）氧合指數(shù)FIO2對(duì)PO2影響很大，因此，我們?cè)诿枋霾∪撕粑闆r

21、和抽血?dú)鈺r(shí)，應(yīng)說(shuō)明具體的氧療方法PO2/FIO2為氧合指數(shù)，在急性肺損傷氧合指數(shù)小于300，ARDS氧合指數(shù)小于200指氧飽和度的監(jiān)測(cè)SPO2原理：通過(guò)紅外線傳感器來(lái)測(cè)量毛細(xì)血管內(nèi)氧合血紅蛋白的含量，評(píng)估患者氧合情況主要用于氧療及氧療撤離期間病人氧合的趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可以減少抽血?dú)獾念l率優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)性，無(wú)創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)性，無(wú)創(chuàng)性氧離曲線血氧飽和度：血氧含量占血氧容量的百分比血氧含量：指每100ml血液中HB實(shí)際結(jié)合的氧量血氧容量：指每100ml血液中HB能最大結(jié)合的氧量1分子HB可結(jié)合4分子O2，1GHB可結(jié)合1.34-1,39mlO2正常：SO2=95%-97%,是評(píng)價(jià)缺氧程度的重要指標(biāo)缺氧-

22、PO2下降-解離上升-HB氧含量下降-（還原HB上升）-SO2下降-紫紺 5d/dlHB于O2的結(jié)合或解離曲線呈S形氧解離曲線PO2(mmHg)意義線性氧解離曲線：血氧飽和度于血氧分壓之間關(guān)系的曲線氧解離曲線的特點(diǎn)SO2(%)部位特點(diǎn)上段 60-100中段40-60下段15-4090-97.475-9022-75平坦較陡陡HB于O2結(jié)合HBO2釋放O2HB于O2解離肺安靜組織活動(dòng)增強(qiáng)組織PO2變化，對(duì)SO2影響不大PO2100-40,100ml血氧釋放O25mlPO2略降SO2下降，供給組織足夠的氧生理意義下段：保證組織活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)有足夠的氧供給中段：血液流經(jīng)組織時(shí)，釋放適量的氧，保證安靜狀態(tài)下

23、組織代謝需氧量上段：高原、高空、輕度呼吸功能不全、肺泡氣PO2下降，只要不低于69mmHg，SO2大于90%，血液可攜帶足夠的O2，機(jī)體不發(fā)生缺氧通過(guò)氧飽和度估計(jì)氧分壓SPO2小于90%，PAO2小于60mmHg，中度缺氧SPO2小于95%，PAO2小于80mmHg,輕度缺氧SPO2小于75%，PAO2小于40mmHg，重度缺氧氧飽和度從95%下降到90%意味著什么？90%是臨界點(diǎn) 病人接近中度缺氧 如不盡快采取措施，氧飽和度緊接著會(huì)急劇下降 監(jiān)測(cè)的影響因素周圍光強(qiáng)度過(guò)高：可通過(guò)遮蓋探頭糾正末梢循環(huán)不良：低血壓、血管收縮藥、低溫、動(dòng)脈壓迫、此時(shí)耳探頭比指探頭可信探頭的移動(dòng)可造成偽差指甲條件：灰

24、指甲、指甲油高膽紅素血癥不影響其準(zhǔn)確性SPO2與血?dú)饨Y(jié)果中的SaO2相比較，差值大于2，說(shuō)明測(cè)的值不準(zhǔn)確對(duì)碳氧血紅蛋白血癥和正鉄血紅蛋白血癥不準(zhǔn)確 SPO2監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)部位：指尖（最常用）、鼻翼、耳垂、前額水腫或末梢循環(huán)較差的病人，應(yīng)經(jīng)常檢更換檢測(cè)部位注意：氧飽和度大小不能真正反映組織供養(yǎng)情況，只能作為參考，SPO2不是高氧血癥及通氣不足的敏感指標(biāo)SPO2監(jiān)測(cè)誤區(qū)點(diǎn)式測(cè)定：如接班時(shí)測(cè)一次或病人難受時(shí)測(cè)一次 SPO2正常，病人呼吸正常呼吸系統(tǒng)評(píng)估：呼吸系統(tǒng)評(píng)估：咳痰發(fā)生因素咳痰發(fā)生因素生物性，物理性，化學(xué)性，過(guò)敏性痰：滲出物（含紅細(xì)胞，白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，纖維蛋白等）黏液，漿液，塵埃某些組織破

25、壞產(chǎn)物混合物漏出物：肺瘀血，肺水腫漿液漏出痰的性質(zhì)痰的性質(zhì)粘液性，漿液性，膿性，粘液膿性，血性等支擴(kuò)，肺膿腫，支氣管胸膜瘺痰靜置后分層現(xiàn)象：上層：泡沫中層：漿液或漿液膿性下層：壞死組織有惡臭提示厭氧菌感染痰的顏色黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌感染白粘絲痰白色念珠菌感染稀薄漿液粉皮樣痰包蟲病漿液泡沫樣痰肺泡癌粉紅泡沫痰肺水腫大量漿液泡沫痰肺泡癌膿性痰氣管 支氣管和肺部鐵銹色痰肺炎球菌肺炎紅色 紅棕色痰肺結(jié)核 肺癌 肺梗死促進(jìn)有效排痰的方法深呼吸和有效的咳嗽（縮唇式呼吸）吸入療法胸部扣擊體位引流機(jī)械吸痰 氧氧 療療氧氣是一種藥物氧氣是一種藥物不同的病人應(yīng)給予不同劑量不同的病人應(yīng)給予不同劑量（COPD

26、/ARDS)不同的給予方法能得到不同的濃度不同的給予方法能得到不同的濃度具有毒副作用具有毒副作用不同的給氧方式預(yù)期最高氧濃度鼻導(dǎo)管 40%普通面罩 40%儲(chǔ)氧面罩：部分重吸收面罩 60%不重吸收面罩 100%氧氣的毒副作用一般認(rèn)為，在1個(gè)大氣壓條件下，吸入氧濃度低于40%的氧療是安全的。吸入氧濃度高于60%肯定氧毒性，氧療時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)。氧氣的毒副作用可導(dǎo)致呼吸抑制，通氣量下降，二氧化碳潴留可引起肺不張易導(dǎo)致氧中毒性肺損傷新生兒吸入高濃度氧，還可能引起視網(wǎng)膜病變及晶狀體纖維增殖癥，導(dǎo)致失明。臨床常用給氧方式鼻導(dǎo)管以1- 6L/分的流量，可以使氧濃度達(dá)到24%- 44%優(yōu)點(diǎn)：不影響病人進(jìn)食，說(shuō)話等注意點(diǎn)：流量大于4L/分需濕化，長(zhǎng)期使用應(yīng)防止壓瘡，盡可能每天更換鼻導(dǎo)管普通面罩、流量大于6L/分，可以使氧濃度達(dá)到40%-60%注意點(diǎn)：固定較松，易漏氣，病人感覺(jué)較悶，不適合二氧化碳潴留的病人。貯氧面罩：分部分重吸