呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)

1、 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié) 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院PICU 張少丹張少丹 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)的工作原理呼吸機(jī)的工作原理 呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)置 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定 呼吸機(jī)使用方法呼吸機(jī)使用方法 機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥 機(jī)械通氣的管理機(jī)械通氣的管理 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離定壓通氣時(shí)壓力、流量變化定壓通氣時(shí)壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEPVCV時(shí)壓力、流量變化時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVTFIT呼吸機(jī)操作步驟呼吸機(jī)操作步驟呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機(jī)

2、參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的基本原理呼吸機(jī)的基本原理 呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)置 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定 呼吸機(jī)使用方法呼吸機(jī)使用方法 機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥 機(jī)械通氣的管理機(jī)械通氣的管理 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)置參數(shù)參數(shù)建議設(shè)定建議設(shè)定說明說明通氣模式通氣模式A/C、SIMV（PSV）PCV：肺炎、肺水腫、：肺炎、肺水腫、RDSVCV：哮喘：哮喘潮氣量潮氣量6-8ml/kg每分通氣量每分通氣量4-10L/minMV=VtRR 呼吸頻率呼吸頻率20-40次次/分分生理呼吸頻率的生理呼吸頻率的2/3即可即可FiO20.5-1.

3、0為防止氧中毒應(yīng)當(dāng)盡快調(diào)制為防止氧中毒應(yīng)當(dāng)盡快調(diào)制0.5以以下下PEEP24cmH2O如果如果FiO20.5,而而PaO260mmHg,可使用可使用7cmH2O以上根據(jù)需要調(diào)節(jié)以上根據(jù)需要調(diào)節(jié)PIP1015mmHg1520,2025,2530mmHgI:E1:1.52限制性限制性1:1; 阻塞性阻塞性1:23呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)定參數(shù)參數(shù)建議設(shè)定建議設(shè)定說明說明吸氣流率吸氣流率5-20L/sL/s=潮氣量潮氣量60/Ti吸氣平臺(tái)吸氣平臺(tái)0.33sTi 15%平均氣道壓平均氣道壓MAP 810cmH2O氧合指標(biāo)氧合指標(biāo)確定報(bào)警限確定報(bào)警限3050cmH2O設(shè)定峰壓之上設(shè)定峰壓之

4、上510cmH2O同步觸發(fā)靈敏度同步觸發(fā)靈敏度-2-4cmH2O0.1L/s（綠區(qū)）（綠區(qū)）濕化穩(wěn)定濕化穩(wěn)定35低溫復(fù)蘇病人可低溫復(fù)蘇病人可以選擇以選擇40，而，而高熱病人可選擇高熱病人可選擇適當(dāng)?shù)偷臏囟冗m當(dāng)?shù)偷臏囟? (一）通氣模式的選擇一）通氣模式的選擇 完全機(jī)械通氣完全機(jī)械通氣 部分機(jī)械通氣部分機(jī)械通氣 其他附加模式其他附加模式 特殊通氣模式特殊通氣模式IPPV, CMV, PRVCVCV, PCV , BIPAPIMV, SIMV, PSV,SPONT, CPAPPEEP, PAUSE, SIGHHFV, HFV+ CMV, IRV MMV141.1.控制模式控制模式 容量控制容量控制

5、 Volume ControlVolume Control 壓力控制壓力控制 Pressure ControlPressure Control 2. 2. 支持模式支持模式 壓力支持壓力支持 Pressure Support Pressure Support 3. 3. 自主呼吸自主呼吸 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 Continuous Positive Airway PressureContinuous Positive Airway Pressure 1.1.混合模式混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Synchroniz

6、ed Intermittent Mandatory Ventilation 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣SIMV(VC)+PS SIMV(VC)+PS 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣SIMV(PC)+PSSIMV(PC)+PS 重癥肺重癥肺炎炎肺水腫肺水腫肺出血肺出血RDS新生兒新生兒(VCV)(VCV)哮喘哮喘撤機(jī)撤機(jī)自主呼吸自主呼吸較弱者較弱者19OH 5:020CPAPCPAP通氣波形通氣波形自主呼吸自主呼吸OSAS先心病先心病新生兒新生兒嬰幼兒不嬰幼兒不適合有創(chuàng)適合有創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)置參數(shù)參數(shù)建議設(shè)定建議設(shè)定說明說明通氣模式通氣模式A/C、SIMV（PSV

7、）PCV：肺炎、肺水腫、：肺炎、肺水腫、RDSVCV：哮喘：哮喘潮氣量潮氣量6-8ml/kg每分通氣量每分通氣量4-10L/minMV=VtRR 呼吸頻率呼吸頻率20-40次次/分分生理呼吸頻率的生理呼吸頻率的2/3即可即可FiO20.5-1.0為防止氧中毒應(yīng)當(dāng)盡快調(diào)制為防止氧中毒應(yīng)當(dāng)盡快調(diào)制0.5以以下下PEEP24cmH2O如果如果FiO20.5,而而PaO260mmHg,可使用可使用7cmH2O以上根據(jù)需要調(diào)節(jié)以上根據(jù)需要調(diào)節(jié)PIP1015mmHg1520,2025,2530mmHgI:E1:1.52限制性限制性1:1; 阻塞性阻塞性1:23吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相峰壓值峰壓值PIP22

8、OH 5:006PIPPIP23OH 5:023SIMVSIMV（VCVC）模式參數(shù)設(shè)置）模式參數(shù)設(shè)置控制通氣相控制通氣相關(guān)參數(shù)關(guān)參數(shù)支持通氣相支持通氣相關(guān)參數(shù)關(guān)參數(shù)呼吸模式探討呼吸模式探討 2008.102008.10機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略 機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義 機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的基本原理 呼吸機(jī)的分類呼吸機(jī)的分類 機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣適應(yīng)證 機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定 呼吸機(jī)使用方法呼吸機(jī)使用方法 機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥 機(jī)械通氣的管理機(jī)械通氣的管理 呼吸機(jī)的撤離呼吸

9、機(jī)的撤離VCV時(shí)壓力、流量變化時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVTFIT呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)一步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)一步調(diào)節(jié)PaO2升高升高 降低氧濃度，逐漸降低降低氧濃度，逐漸降低PEEPPaO2降低降低 增加氧濃度，增加增加氧濃度，增加PEEP，延長吸氣時(shí)間，延長吸氣時(shí)間PaCO2升高升高 增加通氣量，增加增加通氣量，增加PIP，增加呼吸頻率，增加呼吸頻率PaCO2降低降低 降低通氣量，降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，降低呼吸頻率， 加大死腔加大死腔最佳血?dú)鈪?shù)：最佳血?dú)鈪?shù)： pH 7.357.45 PaO2 5080mmHg PaCO2 4050mmHg血?dú)猓核釅A度（

10、pH） 反映反映H+濃度的指標(biāo)，以濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對濃度的負(fù)對數(shù)表示。數(shù)表示。 正常值：正常值：7.35 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償）堿中毒（失代償）Henderson-Hasselbalch方程式方程式 HCO3 pH=pKa + log - H2CO3PaCO2 PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表物理溶解于血漿中的標(biāo)，代表物理溶解于血漿中的CO2量，反映量，反映肺泡通氣效果。肺泡通氣效果。 正常值：正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)或繼發(fā)性代償性代堿性代償性代堿 。PaO2 動(dòng)脈血漿中物理溶

11、解的氧分子所動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。的重要因素。 正常值：正常值：80 100mmHg。隨年齡。隨年齡增大而降低。增大而降低。 PaO2 = (1000.33年齡年齡)mmHg。SaO2 動(dòng)脈血中動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。氧解離曲線直接相關(guān)。 氧含量氧含量 SaO2= - X100% 氧容量氧容量 正常值：正常值：93% 99%。氧解離曲線和氧解離曲線和P50正常值：正常值：2428mmHg。 P50 ：曲線右移，：曲線右移，Hb

12、與與O2親和力降低，有利于釋氧。親和力降低，有利于釋氧。 P50 ：曲線左移，：曲線左移，Hb與與O2親和力增加，不有利于釋氧。親和力增加，不有利于釋氧。 影響因素：影響因素：pH、溫度、溫度、2,3-DPG P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，條件下，SaO2為為 50%時(shí)的時(shí)的PaO2。 碳酸氫根（HCO3-） HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。是反映代謝方面情況的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫根（實(shí)際碳酸氫根（AB）：）：直接從血漿測得的直接從血漿測得的HCO3值。正常值：值。正常值：22 27mmol/L。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：）：在隔絕空氣、在隔絕空氣、38

13、度、度、PaCO2為為40mmHg、 SaO2為為100%時(shí)測得的時(shí)測得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響，含量。不受呼吸因素的影響， 基本反基本反映體內(nèi)映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少，儲(chǔ)量的多少， 正常值：正常值：22 27mmol/L碳酸氫根（HCO3-） 健康人健康人AB = SB， AB SB：存在呼酸：存在呼酸 AB SB：存在呼堿：存在呼堿 剩余堿（BE） 在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3 +3mmol/L（全血）。

14、 BE +3mmol/L：代堿 酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷 1、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）？酸中毒或堿中毒？ 2、分清單純性或混合性酸堿失衡？ 3、陰子間隙（anion gap，AG）分清酸中毒或堿中毒？分清酸中毒或堿中毒？ PH 7.40提示原發(fā)失衡可能為提示原發(fā)失衡可能為 堿中毒分清單純性或混合性酸堿失衡？分清單純性或混合性酸堿失衡？ PaCO2同時(shí)伴同時(shí)伴HCO3- ，必為，必為呼酸合并代酸 PaCO2同時(shí)伴同時(shí)伴HCO3- ，必為，必為呼堿合并代堿 不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖儾煌釅A失衡類型的血?dú)飧淖兯釅A失衡類型酸堿失衡類型 pH PaCO2 HCO3- BE 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒

15、（稍） = 呼吸性酸中毒代償呼吸性酸中毒代償 = 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 （稍） =呼吸性堿中毒代償呼吸性堿中毒代償 = 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 = 代謝性酸中毒代償代謝性酸中毒代償 = 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 = 代謝性堿中毒代償代謝性堿中毒代償 = 呼酸并代酸呼酸并代酸 呼堿并代堿呼堿并代堿 呼酸并代堿呼酸并代堿 = 呼堿并代酸呼堿并代酸 = 陰子間隙（AG） 血清中所測得的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。血清中所測得的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。 AG = （Na+ + K+）（）（Cl + HCO3- ） 正常值：正常值：8 16mmol/L AG ：代酸、脫水、低：代酸、脫水、低K

16、+，Ca2+、Mg2+ AG ：未測定陰離子濃度：未測定陰離子濃度 （細(xì)胞外液稀釋、低蛋白血癥）（細(xì)胞外液稀釋、低蛋白血癥） 未測定陽離子濃度未測定陽離子濃度 （高（高K+，Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨髓瘤呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)一步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)一步調(diào)節(jié)PaO2升高升高 降低氧濃度，逐漸降低降低氧濃度，逐漸降低PEEPPaO2降低降低 增加氧濃度，增加增加氧濃度，增加PEEP，延長吸氣時(shí)間，延長吸氣時(shí)間PaCO2升高升高 增加通氣量，增加增加通氣量，增加PIP，增加呼吸頻率，增加呼吸頻率PaCO2降低降低 降低通氣量，降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，降低呼吸頻率， 加大死腔加大

17、死腔最佳血?dú)鈪?shù)：最佳血?dú)鈪?shù)： pH 7.357.45 PaO2 5080mmHg PaCO2 4050mmHg機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略 機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義 機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的基本原理 呼吸機(jī)的分類呼吸機(jī)的分類 機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣適應(yīng)證 機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定 保護(hù)性通氣策略的提出保護(hù)性通氣策略的提出 呼吸機(jī)使用方法呼吸機(jī)使用方法 機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥 機(jī)械通氣的管理機(jī)械通氣的管理 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離ARDS肺順應(yīng)性變化肺順應(yīng)性變化VPP1P2FRCARD

18、SCp 允許高碳酸血癥允許高碳酸血癥 將潮氣量由通常的將潮氣量由通常的1015ml/kg變?yōu)樽優(yōu)?8ml/kg 允許允許PaCO2在在5060mmHg 允許為允許為pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氫鈉，部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 使氣道壓力控制在安全水平使氣道壓力控制在安全水平40cmH2O18cmH2O60cmH2O機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略 機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義 機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的基本原理 呼吸機(jī)的分類呼吸機(jī)的分類 機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣適應(yīng)證 機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)參

19、數(shù)的設(shè)定 保護(hù)性通氣策略的提出保護(hù)性通氣策略的提出 呼吸機(jī)使用方法呼吸機(jī)使用方法 機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥 機(jī)械通氣的管理機(jī)械通氣的管理 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略 機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義 機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的基本原理 呼吸機(jī)的分類呼吸機(jī)的分類 機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣適應(yīng)證 機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定 保護(hù)性通氣策略的提出保護(hù)性通氣策略的提出 呼吸機(jī)使用方法呼吸機(jī)使用方法 機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥 機(jī)械通氣的管理機(jī)械通氣的管理 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離

20、機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 原因原因 防治防治 氣壓傷氣壓傷氣道分泌物阻塞氣道分泌物阻塞單肺通氣單肺通氣(插管過深插管過深)氣道壓力過高氣道壓力過高及時(shí)人工排痰及時(shí)人工排痰調(diào)整插管位置調(diào)整插管位置降低降低 PIP，緩解矛盾呼吸，緩解矛盾呼吸，HFV堵管堵管, 脫管脫管痰液粘稠痰液粘稠,吸痰不徹底吸痰不徹底病人掙扎，插管松動(dòng)病人掙扎，插管松動(dòng)加強(qiáng)氣道護(hù)理加強(qiáng)氣道護(hù)理約束病人，加強(qiáng)觀察約束病人，加強(qiáng)觀察氣道內(nèi)出血?dú)獾纼?nèi)出血插管、吸痰時(shí)損傷插管、吸痰時(shí)損傷壞死性支氣管炎壞死性支氣管炎氣道護(hù)理動(dòng)作輕柔氣道護(hù)理動(dòng)作輕柔降低驅(qū)動(dòng)壓降低驅(qū)動(dòng)壓機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥 原因原因

21、 防治防治肺不張肺不張兩肺通氣不均兩肺通氣不均肺部炎癥加重肺部炎癥加重加強(qiáng)排痰加強(qiáng)排痰,調(diào)整插管位置調(diào)整插管位置控制炎癥，改變體位控制炎癥，改變體位低血壓低血壓MAP 太高太高,血容量不足血容量不足缺氧，通氣不足缺氧，通氣不足降低降低 PIP,PEEP; 補(bǔ)液補(bǔ)液改善通氣改善通氣, 提高提高 PaO2氧中毒氧中毒長時(shí)間高濃度給氧長時(shí)間高濃度給氧呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴降低給氧濃度和時(shí)間降低給氧濃度和時(shí)間治療治療 BPD,控制感染控制感染呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉VAP院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染體內(nèi)菌繼發(fā)感染體內(nèi)菌繼發(fā)感染注意環(huán)境和操作無菌注意環(huán)境和操作無菌有效抗生素有效抗生素, 支持療法支持療法機(jī)械通

22、氣對生理的影響機(jī)械通氣對生理的影響 治療作用治療作用 不良作用不良作用改善肺通氣和氣體分布改善肺通氣和氣體分布改善肺氧合和改善肺氧合和 V/QV/Q 比值比值改善肺順應(yīng)性改善肺順應(yīng)性降低呼吸功降低呼吸功降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓氣道濕化不良?xì)獾罎窕涣? ,肺通氣不勻肺通氣不勻V/QV/Q 失調(diào)，氧中毒失調(diào)，氧中毒肺部氣壓、容積、機(jī)械傷肺部氣壓、容積、機(jī)械傷回心血量下降，回心血量下降，CVPCVP 升高升高血壓波動(dòng)血壓波動(dòng)顱內(nèi)壓變化顱內(nèi)壓變化機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略 機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義 機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的基本原理 呼吸機(jī)的分

23、類呼吸機(jī)的分類 機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣適應(yīng)證 機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定 保護(hù)性通氣策略的提出保護(hù)性通氣策略的提出 呼吸機(jī)使用方法呼吸機(jī)使用方法 機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥 機(jī)械通氣的管理機(jī)械通氣的管理 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的管理機(jī)械通氣的管理 病情及生命體征監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治霾∏榧吧w征監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治?機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)：氣道護(hù)理機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)：氣道護(hù)理氣管插管和呼吸機(jī)工作狀態(tài)氣管插管和呼吸機(jī)工作狀態(tài)完成各種記錄完成各種記錄 及時(shí)排除故障：及時(shí)排除故障：氣道壓力過高，呼吸對抗，通氣量異常氣道壓力過高，呼吸對抗，通氣量異常機(jī)械通氣管理的目標(biāo)機(jī)械通氣管

24、理的目標(biāo) 確保氣流通道暢通確保氣流通道暢通 ET位置，導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，痰痂位置，導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，痰痂 呼吸機(jī)無報(bào)警呼吸機(jī)無報(bào)警 無氣壓傷、肺不張無氣壓傷、肺不張 無繼發(fā)感染無繼發(fā)感染 病人安靜，無掙扎病人安靜，無掙扎呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理 目的：目的：保持氣流輸送通暢保持氣流輸送通暢 清除分泌物，防止結(jié)痂清除分泌物，防止結(jié)痂 方法：方法：1. 環(huán)境要求：環(huán)境要求： 溫度，濕度，空氣，地面桌面溫度，濕度，空氣，地面桌面 2. 設(shè)備要求：設(shè)備要求： (1) 呼吸機(jī)管道：呼吸機(jī)管道： (2)氣管插管、吸痰管：氣管插管、吸痰管： (3)喉鏡、開口器、復(fù)蘇囊：喉鏡、開口器、復(fù)蘇囊： (4)呼吸機(jī)空氣壓縮機(jī)過濾網(wǎng)呼吸機(jī)

25、空氣壓縮機(jī)過濾網(wǎng) (5)急救車及藥品急救車及藥品呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理3. 體位要求：患兒頭部，四肢。體位要求：患兒頭部，四肢。4. 翻身拍背吸痰步驟：翻身拍背吸痰步驟： Q6H，適應(yīng)證，目的。，適應(yīng)證，目的。 (1) 宜兩人協(xié)同操作，注意無菌操宜兩人協(xié)同操作，注意無菌操作作 (2) 選擇吸痰管。選擇吸痰管。 (3) 翻身注水。翻身注水。5. 定期氣道培養(yǎng)：定期氣道培養(yǎng)：1 2周一次周一次機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略 機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義機(jī)械通氣與保護(hù)性通氣策略的定義 機(jī)械通氣的基本原理機(jī)械通氣的基本原理 呼吸機(jī)的分類呼吸機(jī)的分類 機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣適應(yīng)證 機(jī)械

26、通氣的模式機(jī)械通氣的模式 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定 呼吸機(jī)使用方法呼吸機(jī)使用方法 機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥 機(jī)械通氣的管理機(jī)械通氣的管理 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離的指征呼吸機(jī)撤離的指征 原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定 自主呼吸恢復(fù)，有效通氣量足夠自主呼吸恢復(fù)，有效通氣量足夠 IMV模式模式RR 10，F(xiàn)iO2 0.4時(shí)，血?dú)庹r(shí)，血?dú)庹?咳嗽有力，分泌物減少，吸痰耐受性好咳嗽有力，分泌物減少，吸痰耐受性好機(jī)械呼吸的撤離機(jī)械呼吸的撤離 撤機(jī)時(shí)間：撤機(jī)時(shí)間：撤離速度，呼吸代償能力撤離速度，呼吸代償能力 撤機(jī)過程：撤機(jī)過程：CMVIMVCPAP撤機(jī)

27、拔管撤機(jī)拔管 撤機(jī)中的幾個(gè)問題撤機(jī)中的幾個(gè)問題:病情變化病情變化,血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?喉水腫防治喉水腫防治撤機(jī)前后監(jiān)護(hù)撤機(jī)前后監(jiān)護(hù) 拔管前半小時(shí)，靜脈給地塞米松拔管前半小時(shí)，靜脈給地塞米松 0.5mg/kg，或氫化可的松，或氫化可的松5mg/kg。 拔管前吸出胃內(nèi)容物，禁食拔管前吸出胃內(nèi)容物，禁食46小時(shí)。小時(shí)。 保持靜脈開放保持靜脈開放824小時(shí)。小時(shí)。 做好再次插管的準(zhǔn)備。做好再次插管的準(zhǔn)備。撤機(jī)拔管時(shí)操作撤機(jī)拔管時(shí)操作 充分拍背吸痰。充分拍背吸痰。 然后氣囊加壓給氧下，以避免肺泡萎陷。然后氣囊加壓給氧下，以避免肺泡萎陷。 拔管后立即給予患兒吸氧。拔管后立即給予患兒吸氧。 再次清潔鼻咽部及口

28、腔分泌物，聽診兩再次清潔鼻咽部及口腔分泌物，聽診兩肺呼吸音，檢查兩肺通氣情況。如患兒肺呼吸音，檢查兩肺通氣情況。如患兒舌后墜，可托起下頜，或放置口咽通氣舌后墜，可托起下頜，或放置口咽通氣道，以保證呼吸道通暢。道，以保證呼吸道通暢。拔管后護(hù)理拔管后護(hù)理 1吸氧吸氧1224小時(shí)以上，吸入氧濃度一小時(shí)以上，吸入氧濃度一般較原吸入氧濃度高般較原吸入氧濃度高5%10%?？山o予?？山o予NCPAP持續(xù)正壓通氣。持續(xù)正壓通氣。 2. 霧化吸入普米克令舒霧化吸入普米克令舒0.51mg/次，次，q14h，以防治喉頭水腫。，以防治喉頭水腫。 3勤吸痰、保持呼吸道通暢。勤吸痰、保持呼吸道通暢。 4心電呼吸監(jiān)護(hù)心電呼吸

29、監(jiān)護(hù)24小時(shí)。小時(shí)。拔管后護(hù)理拔管后護(hù)理 5拔管后禁食拔管后禁食824小時(shí)，如有喉頭水腫等合小時(shí)，如有喉頭水腫等合并癥，應(yīng)鼻飼喂養(yǎng)，直至癥狀改善。并癥，應(yīng)鼻飼喂養(yǎng)，直至癥狀改善。 6避免給患兒應(yīng)用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜劑。避免給患兒應(yīng)用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜劑。若呼吸表淺，可適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，如氨茶若呼吸表淺，可適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，如氨茶堿堿5mg/kg，此后，此后12mg/kg，812小時(shí)一次；小時(shí)一次；納洛酮納洛酮0.1mg/kg ,46小時(shí)一次。小時(shí)一次。 7拔管后拔管后24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)控制入量，一般患兒小時(shí)內(nèi)適當(dāng)控制入量，一般患兒可按可按1200ml/m2計(jì)算，以避免加重喉頭水腫。計(jì)算，以

30、避免加重喉頭水腫。 8拔管后拔管后12小時(shí)復(fù)查血?dú)?。小時(shí)復(fù)查血?dú)狻?謝謝 謝！謝！Thank you!Thank you!機(jī)械通氣方式的選擇機(jī)械通氣方式的選擇機(jī)械通氣方式的選擇機(jī)械通氣方式的選擇一、呼吸機(jī)的臨床分類一、呼吸機(jī)的臨床分類二、通氣模式的分類二、通氣模式的分類三、通氣模式簡介三、通氣模式簡介 潮氣量潮氣量 頻率頻率C 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器A 機(jī)器機(jī)器 病人病人SIMV 指令指令 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 非指令非指令 病人病人 病人病人CPAP 病人病人 病人病人PSV 病人病人+機(jī)器機(jī)器 病人病人通氣方式的切換通氣方式的切換P1P2P3PCVVCV常頻通氣參數(shù)選擇常頻通氣參數(shù)選擇呼吸機(jī)參數(shù)

31、呼吸機(jī)參數(shù) 新生兒新生兒 嬰幼兒嬰幼兒 兒童兒童 通氣頻率通氣頻率RRRR (BPM)(BPM) 35 5035 50 25 3525 35 18 2518 25 潮氣量潮氣量 V VT T (ml/kg)(ml/kg) 8 158 15 8 158 15 6 126 12 吸氣峰壓吸氣峰壓PIPPIP (kPa)(kPa) 2.5 2.5 3.5 3.5 3.5 0.6, 24h) 呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP/CPAP): 0.2 0.6 kPa (1) 壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)(sens): 0.1 0.3 kPa 濕化溫度濕化溫度(T): 32 36 六、呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)一步調(diào)節(jié)六、呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)

32、一步調(diào)節(jié) 吸入氣氧濃度吸入氣氧濃度 以后選擇能夠達(dá)到以后選擇能夠達(dá)到滿意的水平的最低滿意的水平的最低FiO2 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿意多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿意的的PaO2為為60mmHg 氧中毒氧中毒 30天天 0.72天天 1.024小時(shí)小時(shí)六、呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)一步調(diào)節(jié)六、呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)一步調(diào)節(jié) PEEP 作用作用 保持氣道開放保持氣道開放 減少肺泡動(dòng)脈氧分壓差，促進(jìn)氧合減少肺泡動(dòng)脈氧分壓差，促進(jìn)氧合 防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 在使用安全限度之內(nèi)的在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達(dá)滿意的不能到達(dá)滿意的PaO2時(shí)時(shí) 方法方法 通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實(shí)現(xiàn)通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實(shí)現(xiàn)PEEP 使用范圍使用

33、范圍520cmH2O 20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變副作用明顯增加而改善氧合的作用不變 保證心臟輸出量不變 保證靜脈血氧飽和度不下降 保證病人血氧供應(yīng)時(shí)，使氣道壓力最低 如果使用PEEP時(shí)氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP呼吸機(jī)使用期間應(yīng)當(dāng)注意的參數(shù)呼吸機(jī)使用期間應(yīng)當(dāng)注意的參數(shù) Vd/Vt 是反映病人危重是反映病人危重程度的一個(gè)指標(biāo)程度的一個(gè)指標(biāo) 正常為正常為0.20.35 Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.40 順應(yīng)性順應(yīng)性 單位壓力變化引起的容量單位壓力變化引起的容量變化，反

34、應(yīng)肺和胸廓的堅(jiān)變化，反應(yīng)肺和胸廓的堅(jiān)硬或柔軟程度硬或柔軟程度 順應(yīng)性順應(yīng)性V/P 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(CD)潮氣潮氣量量/（峰壓（峰壓-PEEP）正常正常:50-80ml/cmH2O 靜態(tài)順應(yīng)性（靜態(tài)順應(yīng)性（CT)潮潮氣量氣量/(平臺(tái)壓平臺(tái)壓-PEEP)正常：正常：60-100ml/cmH2OCTCD呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié) 吸氣峰流速吸氣峰流速 壓力切換型呼吸機(jī)，吸氣流速將決定病人的潮氣量壓力切換型呼吸機(jī)，吸氣流速將決定病人的潮氣量 低流速主要受順應(yīng)性影響，高流速受氣道阻力影響低流速主要受順應(yīng)性影響，高流速受氣道阻力影響大大流速過快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時(shí)間延長流速過慢呼吸機(jī)

35、進(jìn)一步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié) 吸氣末正壓吸氣末正壓 作用作用 促進(jìn)小氣道開放促進(jìn)小氣道開放 改善肺內(nèi)氣體的分布改善肺內(nèi)氣體的分布 改善肺泡中氧的彌散改善肺泡中氧的彌散 為計(jì)算順應(yīng)性提供時(shí)間為計(jì)算順應(yīng)性提供時(shí)間 通常設(shè)定時(shí)間通常設(shè)定時(shí)間 1015% 最長最長20% 副作用副作用 肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷 氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙壓力監(jiān)測 氣道峰壓氣道峰壓 氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力 平臺(tái)壓平臺(tái)壓 只反映彈性回縮力只反映彈性回縮力峰壓升高而平臺(tái)壓不變:導(dǎo)管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法：吸痰和解痙攣峰壓和平臺(tái)壓均升高：峰壓和平臺(tái)壓均升高