新型頭環(huán)石膏固定聯(lián)合手術(shù)治療小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定性半脫位

1、    新型頭環(huán)石膏固定聯(lián)合手術(shù) 治療小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定性半脫位        摘要目的介紹一種新型頭環(huán)石膏背心固定器，并報告聯(lián)合手術(shù)治療小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定性半脫位的療效。方法用這種技術(shù)治療8例小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定性半脫位，根據(jù)臨床需要，此固定器可行屈曲、伸展、側(cè)屈和中立位撐開固定。結(jié)果本組沒有明顯的手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)臨床觀察和隨訪，治療效果滿意。結(jié)論此固定器是頸椎外科中很有效的一種外固定方法，具有操作簡單、固定牢固和易于調(diào)整的優(yōu)點。適宜聯(lián)合手術(shù)治療小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定性半

2、脫位。關(guān)鍵詞頸椎；小兒；半脫位；固定器Treatment of Rotatory Fixation Atlanto-axial Subluxation in Children with Combination of a New Type Halo-cast Fixation Apparatus and OperationZhang Gonglin，Ge Baofeng，Zhang Junhua（Department of Spinal Surgery, Lanzhou General Hospital of PLA,Lanzhou 730050）AbstractObjectiveTo intr

3、oduce effect for treatment of rotatory fixation atlanto-axial subluxation in children with combination of a new type halo-cast fixation apparatus and operation. Methods Eight patients with rotatory fixation atlanto-axial subluxation in children treated by this technique. According to demands, the fi

4、xation apparatus can be applied to distract fixation in flexion, extension, lateral flexion and neutral mode. Results There were no significant complications in this operative series. Clinical observation and followed-up study demonstrated that its therapeutic effect was satisfactory.ConclusionThe f

5、ixation apparatus is a effective method for external immobilization of the cervical spinal surgery.The advantages of the fixation apparatus are a simple procedure, stable fixation and easy adjudtment. Combination of the method and operation are suitable for treatment of rotatory fixation atlanto-axi

6、al subluxation in children.Key wordsCervical spine；Children;Subluxation；Fixation apparatus自Perry和Nickel報道（1959年）頭環(huán)固定器在臨床應(yīng)用以來1，國內(nèi)外應(yīng)用的報告陸續(xù)增多。1989年，我們針對其缺點，研制了新型頭環(huán)石膏固定器，經(jīng)臨床用于聯(lián)合手術(shù)治療小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定性半脫位，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1器械結(jié)構(gòu)器械結(jié)構(gòu)簡單，由頭環(huán)、支撐桿和肩部連接板三部分組成。頭環(huán)：有大、小2個型號，以適合不同年齡和體型患者的使用，在其側(cè)前方和側(cè)方有一排螺紋孔，用于頭環(huán)釘?shù)男?。其?/p>

7、方有一向上的半環(huán)結(jié)構(gòu)，可使病人枕部不受壓，便于平臥休息。在環(huán)的兩側(cè)各有一縱向連接桿。用于連接支撐桿，可使支撐桿在矢狀面上前后活動。頭環(huán)釘為四枚，粗6 mm，長50 mm，其尖端有保險擋板，可使釘尖穿過顱骨外板，保險擋板頂在顱骨外板上，防止針尖穿過顱骨內(nèi)板。支撐桿2根：每側(cè)1根，由螺紋桿、旋轉(zhuǎn)螺母、套管以及彈簧管組成，通過旋轉(zhuǎn)螺母可行支撐牽引。桿的兩端分別與頭環(huán)和肩部連接板相連接，上端連接夾片一側(cè)的孔四周有均勻的齒狀結(jié)構(gòu)，通過鎖死螺釘，可達(dá)到骨折整復(fù)過程中的撐開、屈曲、伸展、中立位以及側(cè)向牽引的作用。不但可在矢狀面（前后）活動，而且可在冠狀面（側(cè)屈）活動。一旦畸形糾正經(jīng)鎖死螺母，使齒狀關(guān)節(jié)相互咬

8、合，就可維持支撐牽引的復(fù)位。彈簧管位于支撐桿下端，能形成彈性牽引，可降低牽引過程中發(fā)生神經(jīng)損傷，還可以粗測牽引力的大小。肩部連接板2塊：連接板長20 cm，寬4 cm，由1 mm厚的不銹鋼片制成，有一排縱向孔，有利于與石膏背心連接。中間有一螺紋孔，可與支撐桿下端連接。1.2使用方法先行頭環(huán)固定：頭環(huán)大小的選擇以環(huán)的四周距頭有一指間距為宜，從眉弓中外1/3交界處上方1 cm及耳翼上后方1 cm處，局麻后不切開皮膚，直接旋入四枚頭環(huán)釘至顱骨外板固定頭環(huán)。旋緊的力量約為3 kg左右。應(yīng)切記在兩天后再旋緊一次，以防脫釘。然后，將支撐桿與頭環(huán)和肩部連接板連接。再行石膏背心固定，應(yīng)注意肩部放好襯墊，肩托的

9、弧度應(yīng)與肩部石膏背心的形狀相一致。將肩托固定在石膏背內(nèi)。待石膏干后再行支撐牽引，可利用支撐桿近端一側(cè)孔四周的齒狀結(jié)構(gòu)，通過鎖死螺釘?shù)恼{(diào)整，根據(jù)臨床上的需要，可行屈曲、伸展、側(cè)屈以及中立位牽引。一般行中立位牽引，斜頸畸形矯正后，可經(jīng)鎖死螺母，使齒狀關(guān)節(jié)相互咬合，維持牽引固定，擇期手術(shù)治療。牽引應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，以防止發(fā)生神經(jīng)癥狀。每天牽引約0.3 cm，分34次進(jìn)行，一般牽引1418 d后即可達(dá)滿意矯正效果。牽引期間鼓勵病人帶架下床活動。2臨床資料本組8例，均為男性，年齡614歲，平均9歲。均為寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定性半脫位，右側(cè)6例，左側(cè)2例。其中2例有神經(jīng)損傷癥狀，1例表現(xiàn)為右上肢麻木，三角肌肌力

10、級，另1例上肢尺側(cè)感覺減退，雙手握力差。4例有明顯外傷史，2例患上呼吸道感染后逐漸發(fā)現(xiàn)有斜頸，另2例無任何誘因。延誤診斷時間：2周4年，平均5個月。6例誤診為肌性斜頸，曾行局部熱敷、按摩和手法復(fù)位等保守治療，未能湊效。另2例未行任何治療。檢查：所有病人均有斜頸，頭輕度屈曲，患側(cè)胸鎖乳突肌無僵硬，無明顯肌緊張。頭部屈曲和旋轉(zhuǎn)均受限。3例面部明顯不對稱，健側(cè)顏面飽滿，而患側(cè)窄而平。X線片顯示寰樞椎半脫位，按Fielding分類2。型：5例，型：3例，型：1例。均行頭環(huán)石膏支撐牽引，在牽引過程中，神經(jīng)損傷沒有加重，原有的神經(jīng)癥狀逐漸消失。畸形糾正后，在牽引輔助下行寰樞椎融合術(shù)。術(shù)后繼續(xù)維持支撐牽引1

11、012周，至植骨愈合。術(shù)前牽引時間：928 d，平均16 d。本組并發(fā)癥較低，發(fā)生頭環(huán)釘松動2例，及時擰緊，沒有造成頭環(huán)脫落。無釘孔感染或牽引失敗的病例。術(shù)后平均隨訪5年，畸形矯正滿意，頸部旋轉(zhuǎn)活動輕度受限，無明顯功能障礙。植骨愈合滿意，未見脫位復(fù)發(fā)，顏面部不對稱消失。3典型病例患兒，男，9歲。4年前因輕度外傷出現(xiàn)頭頸傾斜，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為肌性斜頸，行局部按摩和手法復(fù)位等保守治療無明顯效果，后放棄了治療，隨生長發(fā)育，斜頸逐漸加重，且出現(xiàn)顏面不對稱。查體：營養(yǎng)及發(fā)育中等，頭頸部向右側(cè)傾斜，并伴有明顯屈曲畸形，下頜角抵至對側(cè)鎖骨下，頸部活動功能喪失，呈嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)固定畸形狀（1）。面部不對稱，右側(cè)顏

12、面變小，左側(cè)胸鎖乳突肌張力及彈性正常，右側(cè)肌力稍高，但無僵硬或條索感。伴有上肢尺側(cè)感覺減退，雙手握力差。X線片顯示寰樞椎半脫位，屬Fielding型，按上述方法治療后，神經(jīng)癥狀完全消失，畸形矯正（2，3）。術(shù)后隨訪6年，隨訪中頭環(huán)牽引釘部位瘢痕不明顯，畸形矯正滿意，頸部旋轉(zhuǎn)活動輕度受限，無明顯功能障礙。植骨愈合滿意，未見脫位復(fù)位，顏面部不對稱消失。1術(shù)前，嚴(yán)重屈頸、旋轉(zhuǎn)固定畸形'2術(shù)后4周外形3術(shù)后12周拆除固定外形4討論寰樞椎半脫位一般容易復(fù)位，且預(yù)后較好。而以持續(xù)斜頸和難以復(fù)位的寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定為特征的寰樞椎半脫位，較為少見。Wortzmant和Dewar于1968年最先報道3，稱之

13、寰樞椎旋轉(zhuǎn)性固定，F(xiàn)ielding(1977)2進(jìn)一步闡述了該病，并將其分為四型，以指導(dǎo)治療與預(yù)后。型由于橫韌帶完整，預(yù)后較好，型該韌帶松弛，具有一定的危險性，、型相對少見，但發(fā)生神經(jīng)損傷的可能性較大，有一定的死亡率，在其報告的17例中，1例在牽引復(fù)位時損傷脊髓導(dǎo)致死亡。在治療之前，及時識別、型很重要，以得到初期適當(dāng)?shù)刂委?。因而，?dāng)脫位用一般手法不能使其復(fù)位時，就應(yīng)考慮寰樞椎旋轉(zhuǎn)性固定的可能2，3。在確定手術(shù)治療時，因為它不同于一般的寰樞椎半脫位，牽引治療是重要的環(huán)節(jié)，如有不慎，會導(dǎo)致神經(jīng)損傷甚至死亡的可能性2，4。我們采用自行研制的新型頭環(huán)石膏固定器，進(jìn)行支撐牽引固定，其獨到之處在于：操作簡

14、單，成本較低，組裝和拆卸都較為方便，牽引力可以隨意控制。減少了神經(jīng)損傷的可能性。牽引是在病人清醒狀態(tài)下逐漸進(jìn)行，一旦出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，醫(yī)生、護(hù)士和患者均能自行調(diào)節(jié)，可及時消除神經(jīng)癥狀。因而，本組沒有發(fā)生神經(jīng)損傷，且原有的神經(jīng)損傷逐漸恢復(fù)。可利用夾片一側(cè)孔四周的齒狀結(jié)構(gòu)，通過鎖死螺釘?shù)恼{(diào)整，根據(jù)臨床上的需要，可行撐開、屈曲、伸展、中立位、旋轉(zhuǎn)以及側(cè)向牽引，且固定牢固，其方向易于調(diào)整。帶固定器不影響手術(shù)操作。利用夾片一側(cè)孔四周的齒狀結(jié)構(gòu)，可行側(cè)向牽引，側(cè)向支撐牽引很有利于斜頸的矯正，使頭頸部向健側(cè)傾斜，特別是術(shù)后可繼續(xù)維持支撐牽引，有效的防止了由于術(shù)后瘢痕牽拉等因素所致的畸形復(fù)發(fā)。但頭環(huán)需用4枚螺釘固

15、定以及用支撐桿連接，雖比傳統(tǒng)的石膏固定輕便，但也對病人休息和活動帶來一些不便，是其不足之處。頭環(huán)背心固定架使用注意事項：石膏背心固定時，應(yīng)注意肩部襯墊稍厚一些，石膏厚度打一半時，再放肩托。將肩部石膏用烤燈烤干后再行支撐牽引和整復(fù)或調(diào)整。可在石膏背心固定架輔助下行手術(shù)治療，拆線后病人帶牽引架出院。3個月后去除牽引架。如術(shù)中固定牢固，術(shù)畢就可拆除固定架，改用圍領(lǐng)固定。應(yīng)切記在兩天后再旋緊頭環(huán)釘一次57，以后每周應(yīng)檢查一次。病人出院后，每周用拇、食指直接擰頭環(huán)釘一次，使其抵緊顱骨外板有一定阻力，保持不松動即可，就可防止脫釘。張功林（解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科蘭州市730050）葛寶豐（解放軍蘭州軍

16、區(qū)總醫(yī)院脊柱外科蘭州市730050）張軍華（解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科蘭州市730050）王清（解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科蘭州市730050）曾述強(qiáng)（解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科蘭州市730050）參考文獻(xiàn)1，Perry J,Nickek VL.Total cervical-spine fusion for neck paralysis. J Bone Joint Surg(Am),1959,41:37602，F(xiàn)ielding JW,Hawkins RJ.Atlanto-axial rotatory fixation(fixed rotatory subluxation of the at

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