工亡賠償協(xié)議書(通用)

1、工亡賠償協(xié)議書甲方（用人單位）：乙方（工亡職工近親屬)：配偶(姓名）,身份證號碼;父親(姓名），身份證號碼；母親(姓名），身份證號碼1；長子女（姓名），身份證號碼或出生日期；次子女（姓名），身份證號碼或出生日期；(姓名）,身份證號碼或出生日期；乙方系甲方工亡職工（姓名），年月日時分許,3（填寫工傷保險條例認定為工傷和視同工傷的具體情形），經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行:一、甲方賠償工亡職工（姓名）工亡待遇共計人民幣元（大寫），包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。二、乙方將依據(jù)工傷保險條例享有

2、的工亡待遇權(quán)利和甲方向保險公司為工亡職工（姓名)所投商業(yè)保險的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險待遇權(quán)利和商業(yè)保險的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件.若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇.三、甲方應(yīng)支付工亡職工(姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取,委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費用,同意由甲方在公證處辦理提存公證,將應(yīng)當支付的工亡職工（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用。若公證

3、處不辦理提存公證,甲方有權(quán)拒付.五、乙方對甲方支付工亡職工(姓名)的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進行分配,甲方無權(quán)也無義務(wù)予以干涉。六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔.七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領(lǐng)取完理賠款項后失效.共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同. 各方當事人簽字蓋章： 甲方（公