雙極電凝鑷簡介

1、雙極電凝鑷簡介一、歷史電凝用于外科止血起源很早，用于手術(shù)的電流為高頻電流(頻率每秒數(shù)千周到2兆周以上)。應(yīng)用高頻電流，即使電壓高達(dá)數(shù)千伏，亦可安全通過人體，不引起神經(jīng)或肌肉反應(yīng)。利用高頻電流的熱效應(yīng)，使血管壁脫水皺縮、血管內(nèi)血液凝固，并使血管與血凝塊互融為一體，而達(dá)到有效止血目的。1926年Cushing在Bovie協(xié)助下，創(chuàng)用高頻電流于腦外科，至今高頻電灼器或電刀已成為手術(shù)室常備器械之一。電凝器系采用振蕩管或火花間隙放電裝置來產(chǎn)生手術(shù)所需的高頻電流。最初應(yīng)用及至今仍被常用的電凝方法為“單極電凝”，即將一面積較大的金屬板與病人臀部接觸作為電極之一，稱為病人電極或無效電極；另一電極則與止血器械連

2、接起電凝作用，稱為手術(shù)電極或有效電極。使用單極電凝時(shí)電流通過病人身體，其熱效應(yīng)的大小取決于電極與身體組織接觸面的大小，即單位面積電流量(電流密度)的大小與接觸面積大小成反比。無效電極的金屬板與身體接觸面積甚大，單位面積的電流量甚小，故對組織無熱灼作用。有效電極用于止血或切割時(shí)與組織的接觸面甚小，電流密度甚大，則產(chǎn)生熱灼止血或切割作用。單極電凝還可與多種手術(shù)器械如止血鉗、鑷子、吸引器、手術(shù)刀或鋼絲圈套等接觸而起到止血或切割等多種用途；但其所需電量大，熱擴(kuò)散范圍大，對周圍組織損害較大，在距離電切1厘米處尚可見到組織改變，因而單極電凝在重要部位如皮層功能區(qū)、重要血管附近及腦干、脊髓、神經(jīng)根等處不宜應(yīng)

3、用。雙極電凝的問世早在1940年，它與單極電凝的區(qū)別在于取消了與病人臀部接觸的無效電極，而將兩個(gè)電極分別接在一把鑷子的兩葉片上，此鑷子的兩葉片之間是絕緣的。應(yīng)用時(shí)電流只經(jīng)過鑷子兩尖端之間的組織，故所需電量大為減少，一般只需單極電凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓內(nèi)止血時(shí)甚至可將電量減低到不及單極電凝的1/10，因而熱的擴(kuò)散和鄰近損害均相應(yīng)減少。此外，雙極電凝在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的情況下，能同樣地起電凝止血作用，這也是單極電凝所不及的。二、雙極電凝在神經(jīng)外科的應(yīng)用Greenwood總結(jié)了多年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，指出雙極電凝用于脊髓及后顱窩手術(shù)有很大優(yōu)點(diǎn)，由于電流和熱的播散局限，在對

4、脊髓表面或腦干表面進(jìn)行電凝止血，或脊髓切開作電凝止血時(shí)，無深部損害。雙極電凝的熱作用范圍?。▋H在鑷子的兩尖端之間），故在止血操作上要求精細(xì)準(zhǔn)確，否則不能有效制止出血，在雙極電凝的鑷子上附加一吸引裝置，可有利于隨時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，便于電凝。雙極電凝可同樣應(yīng)用于較大動脈如顳動脈或枕動脈的止血，亦可用于較大靜脈如頸外靜脈的止血。除用于一般的手術(shù)止血外，在下列情況時(shí)應(yīng)用雙極電凝有特殊價(jià)值:1、作皮質(zhì)切開前，對腦表面血管先作電凝止血，可獲得無出血的切開。2、脊髓或腦干表面血管的電凝止血(需調(diào)低輸出電量)。3、切除血循豐富的腫瘤時(shí)，可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個(gè)不同方向*并通過腫瘤(兩葉片相距約1/4寸)，以

5、獲得廣泛的電凝止血(須調(diào)高輸出電量)，然后即可象血循較少的腫瘤一樣完成切除。后來雙極電灼在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的應(yīng)用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出應(yīng)用雙極電灼可使動脈瘤皺縮變小，從而使手術(shù)簡化，用微小的電量，重復(fù)多次地電灼動脈瘤頸部，使之發(fā)白而充分皺縮為止，此時(shí)即可方便的使用較小的夾子夾閉動脈瘤頸部而完成手術(shù)。注意不可過度電凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可電凝動脈瘤的起源血管本身，經(jīng)驗(yàn)證明，許多初看起來不可能應(yīng)用夾子處理的動脈瘤，在經(jīng)上述雙極電凝方法處理后，動脈瘤體積縮小，有了一個(gè)適宜于上夾子的頸部，得以順利完成手術(shù)。隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)的興起和腦血管病手術(shù)（如顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形手術(shù)

6、以及顳淺動脈與大腦中動脈吻合術(shù)等）的開展，雙極電凝成為此類手術(shù)中精細(xì)止血不可缺少的基本器械。最好能配備不同大小和式樣的雙極電凝鑷子，以便按需要挑選使用，要留意接上電線后鑷子的重量和兩葉片是否均衡，并要注意使用時(shí)控制鑷子的兩個(gè)尖端保持一定距離，不可使兩尖端互相接觸而形成電流短路，失去電凝作用，具有合適的尖端又能*、分離和牽引組織的鑷子，是較為適用的，例如鑷尖寬度合適的膝狀鑷常被選作雙極電凝之用。應(yīng)用單極電凝的*慣，是在電凝時(shí)盡可能使受灼組織保持干燥；在使用雙極電凝時(shí)須改變此*慣，雙極電凝有時(shí)會有鑷子與被灼組織發(fā)生粘連的缺點(diǎn)。為避免粘連，在電凝進(jìn)行時(shí)須用生理鹽水沖洗以濕潤創(chuàng)面。有的在器械上作了改進(jìn)

7、，如在雙極電凝的鑷子上附加自動溫度控制裝置，鑷子的尖端與自動溫控制器相偶合，使電凝的溫度保持在40100之間，以避免過度電凝，用來防止電凝器械與組織的粘連。鑷子的尖端要隨時(shí)保持清潔，剔除粘連在其上的碳化組織或血塊，以消毒液體石臘或生理鹽水濕潤。在使用前，按手術(shù)的不同需要，調(diào)節(jié)電量輸出的大小，應(yīng)十分重視和熟悉。過量的電凝引起組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血；不足的電凝則僅使表淺的外殼凝固，不能使血管與其內(nèi)的血凝塊融為一體，達(dá)不到有效止血。在使用電凝時(shí)尚須注意，應(yīng)先使鑷子接觸組織，然后再踩腳踏開關(guān)接通電流，尤其是對薄壁血管更應(yīng)注意，以免發(fā)生火花引起出血。一般情況下，鑷子葉片本身無需加以絕緣處理，但用

8、于特殊情況如手術(shù)野狹小，鑷子葉片可能會碰到腦或腦牽開器，或用于顯微外科手術(shù)時(shí)，還是將鑷子葉片除了兩尖端處都加以絕緣處理為妥。最后尚應(yīng)提到的是在應(yīng)用可燃性的麻醉劑時(shí)，必須與麻醉師密切配合，以防止爆炸事故。三、操作規(guī)程1、對電凝鑷的規(guī)定:需選用高硬度的金屬材料制造，不變形，不被侵蝕；鑷尖的接觸面需達(dá)到高度光滑。  鑷尖寬度較常用為0.9和0.6mm兩種。鑷子的總長度較常用為16cm和19cm兩種，偶而深部需用22cm長的；均采用膝狀。鑷尖的形狀最常用的為直形；有時(shí)，需用直角向下彎曲形和直角向上彎曲形的鑷尖。除鑷尖外，其余部分經(jīng)絕緣處理。2、對電凝輸出的規(guī)定:一般止血用的電凝輸出為14(負(fù)

9、載100時(shí)，相當(dāng)于622瓦)，常用的電凝輸出為23，(相當(dāng)于12-17瓦)。3、電凝血管是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn)電凝完善:經(jīng)電凝后，血管顏色先從紫紅變白，然后變成褐黃色；管壁仍保持一定的柔韌性。血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；血管電凝的長度為其直徑的24倍。電凝完畢時(shí)，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連。一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。電凝過度:血管顏色由褐黃變?yōu)榻购?，管壁硬而脆。血管劇烈皺縮，直徑不及原來的1/3。鑷尖與管壁可能發(fā)生粘連。經(jīng)不起外力的輕微影響，易斷裂出血.電凝不足:血管顏色由紫紅僅變?yōu)榘咨?。血管皺縮很少，血管直徑未明顯變小或變小后旋即又?jǐn)U大；或

10、血管電凝的長度不夠。經(jīng)不起外力的輕微影響而再次出血。4、雙極電凝止血方法我們所采用的方法可歸納為六點(diǎn)要領(lǐng):選用較寬的鑷尖(最常用0.9mm) 和較低的電凝輸出(最常用2.5)，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。間斷電凝法: 不易發(fā)生電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。每次電凝約0.5秒，重復(fù)多次，直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)。移行遞增電凝法: 對較大的動脈，從血管近端向遠(yuǎn)端逐漸移行電凝，并逐漸增加間斷電凝的次數(shù)，直至遠(yuǎn)端血管電凝表面發(fā)黑為止，在發(fā)黑處剪斷血管。阻斷血流電凝法: 用于直徑>2mm的動脈，或血流異?？焖俚难?(如AVM)，先用血管夾暫時(shí)阻斷血流，再進(jìn)行電凝；可更安全，更易于達(dá)到完善電凝。血

11、管灼閉區(qū)的長度爭取達(dá)到其直徑的2-4倍，并盡量靠遠(yuǎn)側(cè)剪斷。電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。5、各種組織的電凝止血方法:頭皮:  頭皮的止血以用止血鉗鉗拉帽狀腱膜為主，皮瓣游離側(cè)則以使用頭皮夾為主；需用電凝止血時(shí)，一般用單極，如果用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2.5或3切口遇較大動脈時(shí)，可解剖一段后先電凝再切斷。如血管被切斷，則先用止血鉗*血管，在止血鉗的縫隙內(nèi)電凝血管斷端后，撤去止血鉗，再電凝被止血鉗夾過的那段血管。距頭皮表面已很近的皮內(nèi)小出血點(diǎn)不必電凝，以免造成頭皮壞死，影響愈合。肌肉:  一般用單極電凝止血，如用雙極，鑷尖寬度

12、為0.9mm，電凝輸出為2或2.5，常在肌纖維間白色的結(jié)締組織內(nèi)找到出血的血管。腫瘤組織:  腫瘤表面血管的電凝一般用0.9mm寬的鑷尖，電凝輸出12，若為毀損腫瘤組織(如扁平腦膜瘤等)，一般用單極電凝較方便，可選用圈狀、球狀等燒灼電極；若用雙極，為提高其毀損效率，則需用0.6或0.4mm寬的鑷尖和較大的電凝輸出(4-8)。電凝時(shí)鑷尖距離可較大(約2-3mm)以增大毀損范圍；時(shí)間可較長，以增加毀損深度，電凝時(shí)須不斷用生理鹽水沖洗，以避免鑷尖與組織粘連。硬膜:  鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出用2或2.5，切開硬膜前沿硬膜切口將所能見到的血管一一電凝，較大的動脈(如腦膜中動脈

13、或眶腦膜動脈等)不必將它從硬膜夾層中解剖出來，可隔著一層硬膜組織，兩鑷尖沿血管兩旁與血管平行移行電凝，直至夠長的一段血管顏色變白發(fā)黃為止，也可將兩鑷尖放在與血管垂直方向作移行電凝，兩鑷尖距離約0.51mm。切開硬膜后如有出血，先在腦表面覆蓋濕棉片，然后在硬膜夾層內(nèi)電凝血管斷端，止血后，再在硬膜表面將此血管電凝一段；硬膜上的電凝不宜過多，以免硬膜過度皺縮。神經(jīng)組織:  腦組織一般用鑷尖寬度為0.6mm的鑷子，電凝輸出用2，特殊部位如腦干、脊髓或神經(jīng)上的止血，電凝輸出應(yīng)用1。6、不同血管的電凝條件:動脈血管:  血管直徑為0.30.5mm時(shí)，適宜的鑷尖寬度為0.60.9mm,電

14、凝輸出為22.5；血管直徑大于0.5mm小于1.5mm時(shí)，適宜的鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2.53；血管直徑大于1.5mm時(shí)，電凝輸出為3-4，如采用阻斷血流電凝法，則電凝輸出可減為2。靜脈血管:  適宜的鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為1。7、電凝時(shí)血管表面的濕潤度:血管如浸泡在液體內(nèi)，電凝時(shí)由于熱能沿液體的散失，將會*降低電凝效力，故須在電凝的同時(shí)，用吸引器不斷地吸去過多的液體；如血管暴露過久，表面干燥，則用常規(guī)電凝條件電凝時(shí)，將會發(fā)生與組織粘連等電凝過度的情況，故手術(shù)助手須在電凝前隨時(shí)用生理鹽水濕潤暴露的手術(shù)野。8、電凝輸出大小是否合適的判定:按操作常規(guī)對直徑約0.5mm

15、的動脈進(jìn)行電凝時(shí)，若電凝血管達(dá)完善所需的間斷電凝累積時(shí)間為1.52.5秒，電凝輸出的大小為合適；如電凝累積時(shí)間超過3秒，尚未達(dá)到血管凝完善程度，可認(rèn)為電凝輸出過小，須調(diào)大一檔再試；如電凝累積時(shí)間不到1秒鐘，血管電凝已達(dá)到完善程度，應(yīng)該認(rèn)為電凝輸出可能過大，應(yīng)調(diào)小1檔再試。四、雙極電凝的器械與敷料配合吸引器:是電凝時(shí)的主要配合器械，它可為電凝止血創(chuàng)造種種有利條件，如吸去出血以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，吸去過多的液體以免降低電凝效力，吸去少量腦組織以暴露一段出血的血管，甚至用吸引管頭吸住已呈游離狀態(tài)的出血血管而便于電凝等。一般情況下是左手持吸引管，右手持電凝鑷，吸引管的負(fù)壓不宜過大，以免造成血管或腦組織損傷，我

16、們的經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過實(shí)驗(yàn)證明，100200mmHg是安全和有效的負(fù)壓，吸引管須有不同的粗細(xì)以便選用，我們所用外徑分別為1,2,3及4mm 4種，前兩種用于腦部操作，后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮下操作，選用柔軟具有韌性、在300mmHg負(fù)壓下不會癟陷的透明硅膠管作導(dǎo)管，接頭的口徑不應(yīng)小于膠管，常規(guī)地準(zhǔn)備兩套吸引裝置。濕紗布：主要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時(shí)，輕壓創(chuàng)面后，可獲得較大范圍的暫時(shí)清晰創(chuàng)面，便于發(fā)現(xiàn)主要出血點(diǎn)施以電凝，在用吸引器協(xié)助電凝一個(gè)出血點(diǎn)時(shí)，用濕紗布暫壓其他出血點(diǎn)，然后逐點(diǎn)止血，在尋找頭皮創(chuàng)緣的出血點(diǎn)時(shí)，用濕紗布比用吸引器更為方便迅速。濕棉片：在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時(shí)，用吸引器再加上濕棉片來

17、協(xié)助尋找出血點(diǎn)和電凝止血，往往可提高工作效率和減少對神經(jīng)組織的損傷。五、雙極電凝止血的人員配合手術(shù)開始前，巡回護(hù)士檢查電凝及其開關(guān)的功能是否正常，并將電凝輸出常規(guī)置于2.5。手術(shù)中，若須更改電凝輸出的大小，由手術(shù)者口授電凝輸出的數(shù)字，巡回護(hù)士調(diào)整后，報(bào)告調(diào)整完畢，手術(shù)者才能開始使用，由手術(shù)助手控制電凝器的腳踏開關(guān)(可有助于手術(shù)者的專心和保持顯微手術(shù)時(shí)所需的身體平衡)，通過手術(shù)攝像的電視屏幕或參觀鏡及手術(shù)者的口授，配合電凝進(jìn)行；此外，手術(shù)助手隨時(shí)替手術(shù)者調(diào)整手術(shù)顯微鏡的焦距和中心視野，可使手術(shù)免于停頓。器械師或助手在每次電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下，以保證鑷尖的光潔和濕潤，助手或器械師

18、隨時(shí)察看和灌洗吸引管及其管道，以保證通暢，遇有吸引管阻塞時(shí)，立即由器械師更換另一備用的同等口徑吸引管，并隨即將換下的吸引管疏通以備更換，如使用壁式中心吸引器，則由手術(shù)助手調(diào)整接管上的側(cè)孔開放數(shù)目來控制負(fù)壓大小。六、幾點(diǎn)體會1、止血是神經(jīng)外科手術(shù)中一種基本而又特殊的問題，自Greenwood設(shè)計(jì)應(yīng)用雙極電凝以來，神經(jīng)外科的止血問題有了劃時(shí)代的改觀，與銀夾止血相比，雙極電凝止血更為方便，在組織中不留異物，術(shù)后CT復(fù)查沒有偽影的干擾；與單極電凝止血相比，雙極電凝的止血更準(zhǔn)確，對周圍組織的損傷也較小，即使在腦干表面進(jìn)行電凝止血，也不影響呼吸和心臟的正常活動，基于雙極電凝的上述優(yōu)點(diǎn)，它已成為當(dāng)前顯微神經(jīng)

19、外科操作技術(shù)中一個(gè)重要的組成部分。2、實(shí)驗(yàn)研究表明，理想的血管閉合，在病理上應(yīng)表現(xiàn)為管壁內(nèi)層膠合緊密,結(jié)締組織凝固，但仍保留纖維結(jié)構(gòu)特征，過度或不足的電凝不能達(dá)到理想的血管閉合是止血失敗的主要原因，采用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并應(yīng)用間斷電凝法，易于獲得滿意的血管灼閉，而經(jīng)過大量實(shí)踐的考驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究所總結(jié)出的電凝是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn)則便于手術(shù)醫(yī)師在實(shí)際操作中掌握分寸。      3、動脈血管特別是較大的動脈(包括AVM)因管壁中層較厚，透熱率低，加之血流速度快，在用一般電凝條件下，不易達(dá)到滿意的灼閉，為此，我們采用阻斷血流和移行遞增

20、電凝法來解決這一問題，移行遞增電凝法有意造成血管電凝段的近端電凝不足，遠(yuǎn)端電凝過度，而中間必有一處可達(dá)到電凝的最佳境界；阻斷血流后電凝，因減少了血管內(nèi)血流對熱能的消耗，也就抵消了管徑粗、管壁厚和血流快對熱能需要的增加，即使采用低于一般的電凝輸出，也可獲得完善的血管灼閉。在操作常規(guī)中，我們要求血管電凝的長度達(dá)到其直徑的24倍，并盡量靠遠(yuǎn)側(cè)剪斷。經(jīng)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，這樣電凝的血管，血管抗張強(qiáng)度明顯增高，原因是血管灼閉區(qū)的增加等效于增加了血管壁的厚度。電凝前，電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不同而不同，血管直徑為0.30.5mm時(shí)可以血管直徑為兩鑷尖的間隔距離；若血管直徑為1mm左右，應(yīng)先用電凝鑷輕輕*血管，

21、使被夾的血管兩側(cè)管壁剛好靠攏時(shí)即開始電凝，此法適用于壓力較大的血管，但對初學(xué)者來說，可能在夾血管時(shí)，用力過大，這樣電凝時(shí)反易造成鑷尖與血管壁的粘連，故不妨以阻斷血流電凝法代替之。4、靜脈血管由于管壁薄，透熱好，在常規(guī)操作電凝下，易于達(dá)到滿意的灼閉，另一方面如電凝條件掌握不好則易發(fā)生血管管壁的擊穿、粘連撕破等情況，手術(shù)中須特別注意在電凝橋靜脈時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離靜脈竇，靠近腦表面處電凝，以防靜脈竇的破裂。5、電凝時(shí)發(fā)生鑷尖與血管粘連，是導(dǎo)致止血失敗的最常見原因，除因鑷尖粗糙、不潔、鑷尖和/或血管過于干燥等原因外，它的發(fā)生主要與鑷尖過細(xì)，電凝輸出過大以及連續(xù)電凝時(shí)間過長有關(guān)。其直接原因?yàn)檠苁軣徇^急或過多；

22、我們主張用較寬鑷尖(0.9或0.6mm)、較小電凝輸出(13)和間斷電凝法，它可避免血管受熱過急或過多，從而可有效地防止鑷尖與血管的粘連，前已述及，在對較大動脈電凝時(shí)采用阻斷血流和移行遞增電凝法，因?yàn)橐酝娔灰壮晒Φ脑蚴窃谟靡话愕碾娔敵鰰r(shí)，由于大部分熱能被血流帶走而致電凝不足，如果加大電凝輸出，又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)生粘連而撕破血管；阻斷血流后則可采用低于一般的電凝輸出，并緩慢重復(fù)加熱，從而避免了鑷尖與組織的粘連，并易于達(dá)到完善電凝的要求。6、 電凝時(shí)人員的配合默契，吸引器和腦棉片等輔助措施的配合，不僅可保持手術(shù)視野的清晰，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，而且可及時(shí)清除故障，保持鑷尖光潔，使手術(shù)

23、得以順利地進(jìn)行，如果沒有這些必要的輔助性措施，即使有適易的電凝條件和方法也難以獲得滿意的止血效果。止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展 止血成功與否是神經(jīng)外科手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，腦組織的結(jié)構(gòu)特性決定了顱腦手術(shù)中容易出血且止血較難。一旦術(shù)中失血過多，或止血不徹底造成術(shù)后再次出血形成顱內(nèi)血腫，可危及患者生命；另一方面大量出血可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦水腫等，給手術(shù)的成功實(shí)施帶來很大困難。    神經(jīng)外科手術(shù)傳統(tǒng)止血方法很多，如絲線結(jié)扎、縫扎、血管鉗夾、電灼、骨蠟涂抹、明膠海綿填充、硬膜外懸吊、紗布或肌肉填塞等，以上方法在手術(shù)中止血有其局限性?，F(xiàn)就國內(nèi)外止血器械在神經(jīng)外科

24、術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。    1  雙極電凝    雙極電凝由Malis于1950年設(shè)計(jì)，1965年首次應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，最早命名為Malis CMC- 系統(tǒng)，一直沿用至今。其工作原理是應(yīng)用完全與地隔離的高頻正弦波，使其在雙極電凝鑷的兩個(gè)尖部釋放，從而對電凝之間的人體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，以凝固血液中的蛋白質(zhì)，達(dá)到止血效果1。雙極電凝的優(yōu)點(diǎn)在于其安全性和確切性。由于其工作頻率和輸出功率按人類工程學(xué)的安全值設(shè)定，單極電凝所用電壓為2 500 V，而雙極系統(tǒng)僅140 V，相比較通常所用的單極電凝，功率大大減小。電凝時(shí)電流只通過

25、兩個(gè)鑷尖，故僅對鑷尖的組織起作用，周圍的組織不會灼傷和炭化。如果雙極鑷之間沒有組織通過的話并不會起作用，術(shù)者能很好地控制電凝組織的范圍和深度，作用精確可靠，有類似血管結(jié)扎的效果，并且在有生理鹽水和血液的術(shù)野中仍能發(fā)揮電凝作用，故日益廣泛應(yīng)用于顯微神經(jīng)外科、腦血管和腦重要功能區(qū)及脊髓的手術(shù)。    1.1  雙極電凝器的改進(jìn)    Lee等2發(fā)明了一個(gè)新的根據(jù)組織阻抗自動控制輸出的雙極電凝器（NS- 2000即時(shí)反應(yīng)技術(shù)），與高頻電凝器（Erbotom ICC 350）用大鼠的股動脈和神經(jīng)作實(shí)驗(yàn)比較，在恒定的3 s時(shí)間內(nèi)，予變

26、化的能量電凝后用蘇木素、范杰森色素等染色對組織進(jìn)行組化檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，在Erbotom ICC 350電凝下，無論選擇哪種能量都能導(dǎo)致電極上的組織粘連，而新的電凝器未見到電極有組織粘連，新系統(tǒng)在相對較低的功率下也取得了比較有效的凝血效果。新系統(tǒng)具有微機(jī)控制凝血、可以在預(yù)期的低輸出功率下工作以減少組織粘連和炭化的優(yōu)點(diǎn)。多年來，有更多的雙極電凝器及其改進(jìn)模式的發(fā)明，目標(biāo)都是防止組織粘連和炭化，如MalisCMC 3、Malis帶水通道協(xié)同系統(tǒng)同樣可以達(dá)到此目的。這些系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是在低平臺設(shè)置下提供更高（比NS- 2000高）的輸出功率。對于那些需要額外神經(jīng)切割者，推薦使用Malis CMC 3系統(tǒng)3

27、。還有一種新的自動控制雙極電凝，該系統(tǒng)能在組織已有足夠的血管閉塞時(shí)自動關(guān)閉，從而防止組織過熱、過度切割損傷和鑷尖粘連。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)低阻抗的原理是通過電凝器將傳送到微處理器自動關(guān)閉射頻。在試驗(yàn)中當(dāng)射頻加熱達(dá)到最低阻抗不久立即關(guān)閉，能獲得足夠的動脈能量，也避免了常規(guī)凝血方法的缺點(diǎn)。凝血過程既不需要降溫，也不需要清洗鑷尖。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：(1)凝血在組織被夾起時(shí)自動開始，完成后又自動停止；(2)能用腳踏控制能量變化和激活自動循環(huán)系統(tǒng)；(3)對術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備的干擾微乎其微4。最新的是一種三路的雙極電凝鉗，它整合了雙極鉗和電激發(fā)示波器，包括一個(gè)具有各種電氣特性及術(shù)中能進(jìn)行生研究的機(jī)械開關(guān)電路，能進(jìn)行功能定位、

28、測量運(yùn)動誘發(fā)電位（MEPs）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEPs）。在動物實(shí)驗(yàn)中可用雙極鉗刺激豬的皮層令肢體活動，對于膠質(zhì)瘤患者令其在覺醒狀態(tài)下開顱刺激皮層進(jìn)行功能定位，或在全麻下通過雙極鉗產(chǎn)生的特種高信噪比刺激感覺皮層。這一新型整合系統(tǒng)能監(jiān)測到采用常規(guī)方法難以獲得的功能性部位，可減少神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥5。    1.2  雙極電凝鑷的改進(jìn)    雙極電凝是神經(jīng)外科重要的技術(shù)之一，但仍有許多實(shí)際問題，尤其是在鑷尖上仍存在組織粘連，從鑷尖移除炭化塊比較困難，手術(shù)過程既不夠準(zhǔn)確又較費(fèi)時(shí)，甚至導(dǎo)致出血血管電凝不足或電凝過度。雙極電凝鑷在

29、燒灼血管組織時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)有兩方面的作用：一是鑷尖兩極接觸的血管兩點(diǎn)之間的熱效應(yīng)能使血管組織凝固從而達(dá)到止血目的；二是雙極鑷鑷尖與血管點(diǎn)之間的熱效應(yīng)能使鑷尖與血管組織之間產(chǎn)生粘連。鑷尖和血管之間的焦痂越多，電阻就會越大，粘連也會越多，同時(shí)止血作用減弱，這就是鑷尖上有較多焦痂形成后如不及時(shí)清除則電凝效果不佳的原因。為防止焦痂形成，近來已嘗試以下幾個(gè)方面的改進(jìn)：（1）制作電凝鑷的不同金屬材質(zhì)；（2）鑷尖表面涂覆特殊材料；（3）鑷尖部加用滴水裝置。    1.2.1  制作電凝鑷的金屬材質(zhì)的改進(jìn)  電凝鑷制作所用的材質(zhì)直接影響了器械的導(dǎo)電性能、防止粘

30、連等特性，起著關(guān)鍵作用。潘進(jìn)錢等6提出雙極電凝鑷金屬材質(zhì)與鑷尖粘連的關(guān)系最密切，金屬中電阻最小的是銀，依次是銅和金。潘進(jìn)錢等自行制作了富有彈性的磷銅做鑷柄、純銀做鑷尖的電凝鑷，與傳統(tǒng)的蛇牌不銹鋼鑷比較，在一般特性相同的情況下，磷銅純銀的電凝鑷粘連焦痂的重量及清除程度比蛇牌鑷明顯減少。而有的學(xué)者研究了以金、鈦、不銹鋼不同材料制作的電凝鑷，客觀測量組織在雙極鑷的粘連程度，比較粘連在電凝鑷上的血塊蛋白量，結(jié)果顯示鍍金鑷上血塊蛋白量明顯少于其它材料的雙極鑷，而且更易用超聲波清洗器清洗血凝塊；電鏡觀察表面的粗糙程度和濕性張力有顯著差異；組織學(xué)檢查顯示金鑷作用后的動脈壁各層結(jié)構(gòu)無破壞地完全保留，而使用其它

31、材料電凝鑷者動脈壁結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損。鑷尖的材料及其粗糙程度決定了粘連的狀況，金鑷表現(xiàn)最佳。然而這些重金屬材料與不銹鋼焊接有困難，所以到目前為止許多廠家還是采用鍍銀或在不銹鋼鑷尖的內(nèi)側(cè)面嵌入銀板等工藝來制作電凝鑷，臨床使用證明這種做法對減少粘連是有效的，但鍍上的銀或嵌入的銀板通常都不牢固，容易脫落。    1.2.2  鑷尖表面的新材料  在受制作工藝的影響及電凝鑷材料一定的情況下，有學(xué)者通過在鑷尖表面涂覆特殊的材料對電凝鑷進(jìn)行改進(jìn)。Remorgida等7制作了一個(gè)5 mm厚的雙極電凝鑷，在鑷夾尖部裝有一個(gè)熱絕緣的塑料，使鑷體深埋在里面，通過動物實(shí)驗(yàn)

32、與標(biāo)準(zhǔn)的雙極電凝鑷進(jìn)行比較，結(jié)果顯示與該電凝鑷表面接觸的組織損傷較小，熱穿透深度淺，兩個(gè)鑷尖之間的組織結(jié)構(gòu)破壞少，但是組織在鑷尖粘連程度未確定。新材料的應(yīng)用也促進(jìn)了電凝鑷的改進(jìn)，有在鑷尖表面涂有50 m的Teflon,并且在鑷尖有較多凹槽，可以增加與組織的接觸面，由于新材料有組織相容性，可減少粘連和焦痂的產(chǎn)生8。也有學(xué)者提出了關(guān)于蛋白質(zhì)排斥的新概念，主要是由金和聚四氟乙烯復(fù)合物制成薄膜覆蓋在鑷夾上，并和一般的金屬鉗就物理性質(zhì)和凝血功能進(jìn)行比較，記錄了關(guān)于濕性張力、表面粗糙程度、電荷抵抗、局部表面溫度變化、粘連在電極上血塊的蛋白數(shù)量及血凝塊被去除的簡易程度，這種特殊性質(zhì)的“金屬”，使血凝塊粘連更

33、少并且去除更容易9- 10。所以基于這一新概念進(jìn)行的腦外科手術(shù)器械的改進(jìn)，對進(jìn)行安全、準(zhǔn)確的顯微外科手術(shù)具有重要意義。    1.2.3  鑷尖部的滴水裝置  為降低鑷尖與血管壁之間的電阻，國內(nèi)外很多學(xué)者對電凝鑷進(jìn)行了一系列改進(jìn)，如周良輔11設(shè)計(jì)和制作了附有自動滴水裝置的雙極電凝鑷，以保持鑷尖和血管壁的濕潤，降低兩者之間的電阻進(jìn)而減少粘連。史志剛等12最新申請了新型雙極電凝鑷的專利，主要改進(jìn)在于在雙側(cè)鑷體表面涂有絕緣層，鑷體內(nèi)部設(shè)計(jì)有水通道，出水口位于鑷體端頭導(dǎo)電工作尖端處，其后端入水口從該瓣鑷體的壁上引出密封連接至輸水導(dǎo)管。輸水導(dǎo)管的出水口貼

34、近雙極電凝鑷的頭部，在外科手術(shù)進(jìn)行電凝止血時(shí)無菌生理鹽水會通過輸水導(dǎo)管緩緩地、源源不斷地流至鑷尖部，由此可防止產(chǎn)生焦痂。Ohta等13設(shè)計(jì)的雙極電凝又有了更多的改進(jìn)，增加了單極鑷尖出水裝置，可由腳踏開關(guān)控制出水，且腳踏的次數(shù)和力量控制出水的流速及水壓，在出水間歇期可觀察術(shù)野出血點(diǎn)，高流量出水時(shí)可沖洗鑷尖之間的組織碎片及血腫。這種自動變流功能也能防止對周圍組織的損傷。    使用沖洗液旨在減少電凝鑷尖與出血組織的粘連,降低局部溫度，保護(hù)正常腦組織。目前有降低電阻用的離子型沖洗液和燒灼時(shí)冷卻用的非離子型沖洗液兩種。生理鹽水為常用的沖洗液,由于有導(dǎo)電作用,仍可使鑷尖凝血

35、、結(jié)痂、粘連14。而等滲甘露醇為非離子沖洗液,不導(dǎo)電，電凝時(shí)僅在鑷尖間的組織有電流通過。實(shí)驗(yàn)證明,使用等滲甘露醇沖洗液時(shí),不論電凝輸出功率、通電時(shí)間如何變化，鑷尖滴水溫度均不升高。鑷尖與血塊、燒焦組織黏附不明顯,止血效果好,為深部顯微手術(shù)提供了必要的條件15。也有學(xué)者提出如果手術(shù)時(shí)雙極電凝鑷不在使用，可將其浸泡在甘露醇鹽水溶液中，這樣能進(jìn)一步減少焦痂粘連到鑷尖上，并且粘上的焦痂也較容易擦掉，臨床上使用確實(shí)有效。    2  噴水刀    噴水刀(waterjet scalpel)是一種讓水在高壓下做切割工作的電凝設(shè)備，長期主

36、要用于材料切割，1982年首次用于醫(yī)學(xué)中，它由帶高壓泵的基座、高壓導(dǎo)管和水刀頭組成，由高壓泵將無菌生理鹽水泵出，經(jīng)過軟性導(dǎo)管，在刀頭形成高壓螺旋水束，達(dá)到切割效果。由于高壓水流動作用，組織間隙膨脹，軟的實(shí)質(zhì)性組織在較低壓力下被切割，而血管、分泌管、淋巴管及神經(jīng)等韌性強(qiáng)的組織可完整地保留下來。利用兩者之間對壓力耐受的差異，通過調(diào)節(jié)水流壓力，可將不同韌性和彈性的組織結(jié)構(gòu)選擇性解剖分離，它具有選擇性高、損傷小、無熱效應(yīng)、切割精確、出血少的特點(diǎn)。    Piek等16作了噴水刀與超聲吸引器切割兔腦雙側(cè)額葉皮質(zhì)的比較實(shí)驗(yàn)，顯示噴水刀有保護(hù)血管作用，術(shù)中出血、術(shù)后小膠質(zhì)細(xì)胞反

37、應(yīng)明顯減少，但是術(shù)后腦水腫及星形細(xì)胞反應(yīng)無明顯差別。Oertel等17對30例顳葉癲癇患者進(jìn)行顳葉切除，術(shù)中、術(shù)后觀察并隨訪3個(gè)月，結(jié)果同樣顯示噴水刀使腦實(shí)質(zhì)的小血管得到保存，但是必要性輸血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和患者預(yù)后沒有觀察到明顯差異，其臨床相關(guān)性仍待進(jìn)一步研究。在腦腫瘤中，有人認(rèn)為噴水刀在低于20 bar（1 bar=0.1 MPa）壓力下對腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及血管母細(xì)胞瘤等各種腫瘤有有效切割而保護(hù)血管和減少并發(fā)癥的作用18。    3  超聲刀    超聲刀又稱超聲外科吸引器(cut-ultrasound asp

38、iration,CUSA)，利用探頭產(chǎn)生的超聲震蕩將組織粉碎，再用沖洗液乳化，并經(jīng)負(fù)壓吸除達(dá)到切除目的。探頭震動幅度小，僅0.10.3 mm，對周圍組織影響小，在粉碎吸出腫瘤的同時(shí)可保留直徑大于1 mm 的血管和有韌性的神經(jīng)組織。郭振寧等19在39例蝶骨嵴腦膜瘤患者手術(shù)中顯微鏡下采用超聲刀和雙極電凝配合切除腫瘤，由于位置較深，腫瘤常包繞頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及視神經(jīng)等，切除難度大，應(yīng)用超聲刀能明顯降低死亡率、致殘率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸血。在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，面神經(jīng)常常與腫瘤表面粘連，尤其是超過20 mm的向后顱窩延伸的腫瘤病例，清除腫瘤的同時(shí)面神經(jīng)功能很難保存，因此，為保存面神

39、經(jīng)功能，有時(shí)要切除腫瘤但要留下黏附到面神經(jīng)的部分，稱為“近全切除”，留下的腫瘤部分要盡可能小，超聲刀能很好地保存面神經(jīng)功能20。    4  氬氣刀    氬氣刀又稱氬等離子體凝固（argonplasmacoagulation，APC），其原理是熱凝所需的高頻電流通過電離的導(dǎo)電氬氣束作用于目標(biāo)組織，氬氣在電極和組織之間的高頻電場中被電離。氬氣是一種惰性氣體，不易和別的元素和物質(zhì)形成化合物，對組織是中性無毒的。其有一個(gè)主要的特點(diǎn)是凝血深度能自動地被表面組織層脫水而形成的薄電絕緣層所限制，在離子流和凝血區(qū)接觸的位置，組織阻抗會增大，從而引起傳導(dǎo)高頻電流的等離子流轉(zhuǎn)移到組織表面阻抗較低的其它點(diǎn)，產(chǎn)生相當(dāng)穩(wěn)定的凝血深度。這一過程自動重復(fù)直到被作用的組織脫水，阻抗增大以至于阻礙電流流過，隨著凝血區(qū)和干燥區(qū)的擴(kuò)展，其凝血深度也會自動受到限制。這一特性在Riegel等21的研究中也得到證實(shí)。12只大鼠隨機(jī)分成兩個(gè)組，兩組分別APC電凝2、12 d后進(jìn)行組織病評估，并通過對3個(gè)腫瘤病人的前瞻性研究，評價(jià)電離穿透深度及組織改變。其結(jié)果顯示：在動物實(shí)驗(yàn)中，APC電凝后組織損傷范圍