藥歷教學(xué)-非ST

1、教學(xué)藥歷格式建立人： 王政姓名侯際才性別男出生日期1953年 月 日住院號747630住院時間2016年11月12日出院時間2016年11月19日籍貫北星民族回工作單位家庭電話 手機號聯(lián)系地址郵編身高（cm）162體重（kg）80體重指數(shù)30.48血型血壓mmHg左 124/75右 124/76體表面積不良嗜好（煙、酒、 藥物依賴）吸煙42余年，平均20支/天，未戒煙，否認(rèn)長期大量飲酒史。主訴和現(xiàn)病史：主訴：間斷胸悶7年，胸痛15天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者 7年前上樓過程中出現(xiàn)胸悶，伴喘憋、心悸，無大汗，無頭暈、頭痛，無黑朦、暈厥，無惡心、嘔吐等不適，上述癥狀于上五層樓時出現(xiàn)，休息5分鐘左右可

2、緩解，上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)向前，未特殊診治。15天前患者于平地行走過程中出現(xiàn)胸痛，胸痛為悶痛，伴心前區(qū)緊縮感，伴心悸，無大汗，無頭暈、頭痛，無黑朦、暈厥，無惡心、嘔吐等不適，夜間可平臥入睡，休息5分鐘左右可緩解，上述癥狀仍間斷發(fā)作，性質(zhì)向前，未診治。1天前患者于休息過程中再發(fā)胸痛，胸痛持續(xù)約 3小時緩解，余性質(zhì)向前，今晨因再發(fā)胸痛，就診于宣武中醫(yī)院，具體診斷不詳，予患者硝酸甘油1片舌下含服后癥狀無明顯緩解，進(jìn)一步就診于我院門診，完善心電圖檢查，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜形壓低 0.05-0.1mV，心肌損傷標(biāo)記物升 高，考慮“急性冠脈綜合征”，予患

3、者硝酸異山梨酯（愛倍）擴冠等治療后癥狀緩解，現(xiàn)為進(jìn)一步診 治由急診收入CCUT36.4 C, R16次/分，P70次/分，BP左上肢124/75mmHg右上肢124/76mmHg心前區(qū)無異常 隆起及凹陷，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，心界不大，心相對濁 音界如表，心率70次/分，律齊，S1無增強及減弱，A2>P2,各瓣膜未聞及病理性雜音。心電圖（2016-11-12 ,我院急診）：竇性心律，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2-V6 導(dǎo)聯(lián)ST段上斜形壓低0.05-0.1mV。P2+P3 （2016-11-12 ,我院急診）:肌酎 109umol/L

4、 ,尿素氮 5.99mmol/L ,鉀 3.72mmol/L ,肌酸 激酶158U/L, CK同工酶（質(zhì)量）3.80ng/ml ，心肌肌鈣蛋白I0.705ng/ml 。心肌肌鈣蛋白 T （2016-11-12 ,我院急診）：0.10ng/ml 。DIC初篩（2016-11-12 ,我院急診）：纖維蛋白原 4.41g/L , D二聚體1.60mg/l ,余大致正常。既往病史：既往史：慢性鼻竇炎病史 43年，未規(guī)律服藥。高血壓 10余年，血壓最高160/100mmHg目前口服氨氯地平（施慧達(dá)）降壓治療，血壓控制在120/80mmHg血脂代謝異常病史 5年，未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血脂控制情況。近期偶有反

5、酸、燒心。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)青光眼、哮喘、慢性肝病病史。否認(rèn)腦血管病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史。44年前因扁桃體肥大行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。既往用藥史：未規(guī)律服藥，服用氨氯地平（施慧達(dá)）降壓治療。家族史:父親已故，75歲時死于“急性心梗”。母親已故，70歲時死于胃癌，否認(rèn)高血壓、心臟病病史。1弟弟體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：2016-11-18 （入院第 7 天）生化提示肝功能異常，考慮藥物因素可能，亦不除外感染所致。改用口服莫西沙星，加用復(fù)方甘草酸甘片保肝、擇期復(fù)查過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史：2016-11-18 （入院第 7 天）患者復(fù)查生

6、化，肝功輕度異常，可能是莫西沙星引起，也不能排除是感染所致，將莫西沙星注射液 改為口服制劑，加用復(fù)方甘草酸甘片保肝治療。入院診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能I級（Killip 分級）高血壓2級（極高危組）血脂代謝異常反流性食管炎慢性鼻竇炎扁桃體術(shù)后 出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高性心肌梗死三支血管病變（累及 LAD RCA LCX）LAD-PCI 術(shù)心功能I級（Killip 分級）高血壓2級（極高危組）血脂代謝異常反流性食管炎肺部感染 慢性鼻竇炎 扁桃體術(shù)后 便秘肝功能異常 初始治療方案分析：治療要點：1、一般防治：臥床休息，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

7、。2、恢復(fù)冠狀動脈血流：選用肝素，氯口比格雷等溶栓治療，ACEI改善心肌重構(gòu)。選用 3受體阻滯劑降低心肌耗氧。3、選用3受體阻滯劑控制心率衰竭。4、針對患者的反流性食管炎，慢性鼻竇炎進(jìn)行對癥治療。治療藥物：阿司匹林腸溶片 100mg*30片/盒100 mg po qd硫酸氫氯口比格雷片75MG*7片75 mg po qd瑞舒伐他汀鈣片10mg*7片/盒10 mg po qn酒石酸美托洛爾片 25MG*20片6.25 mg po bid福辛普利鈉片 10MG*14片10 mg po qd注射用泮托拉門坐 40mg/支4 40 mg iv.gtt bid依諾肝素鈉注射液 60MG0.6ML 60

8、mg ih Q12h鹽酸氨澳索注射液 15MG2ML 30 mg iv bid氯化鈉注射液 （百特）0.9%100ML 100 ml iv.gtt bid硝酸異山梨酯注射液10mg10ml 3ml/h 50 mg 靜脈泵入葡萄糖注射液 （百特）5%500ML 500 ml iv.gtt優(yōu)泌林 R注射液 400IU10ML6 IU iv.gtt氯化鉀注射液 15%10ML 10 ml iv.gtt藥物分析：老年男性，慢性病程，間斷發(fā)作，近期加重，有年齡、性別、吸煙、高血壓、血脂代謝異常等 冠心病危險因素。臨床表現(xiàn)為活動時胸悶，休息后可緩解，近期加重，應(yīng)用硝酸酯類藥物可緩解， 心電圖有ST段壓低，

9、心肌損傷標(biāo)記物升高，根據(jù)患者癥狀、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物升高，目前冠 狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷明確，考慮為急性非ST段抬高性心肌梗死。根據(jù) killip分級，患者雙肺未聞及濕羅音，心功能I級（Killip 分級）。該患者的治療目標(biāo)是減少心肌細(xì)胞壞死的范圍，緩解癥狀和防止死亡。 這些目標(biāo)的獲得都基于恢復(fù)冠狀動脈血流和降低心肌耗氧。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會 臨床診療指南心血管分冊 ，非ST段抬高性心肌梗死的治療原則主要包括以下幾方面：1、一般治療：臥床休息 1-3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。2、抗缺血治療：硝酸酯類藥物：能夠降低心肌需氧，同時增加心肌供氧，對緩解心肌缺血有 幫助，故選用硝酸異山梨酯注射液。3受

10、體阻滯劑：通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧和增加冠狀動脈灌注時間。故選用酒石酸美托洛爾片血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制齊IJ：根據(jù)試驗證明，ACEI類藥物可明顯降低充血性心力衰竭和復(fù)發(fā)心肌缺血的發(fā)生率，改善心肌重構(gòu)，故選用福辛普利鈉片。 為進(jìn)一步保護(hù)缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導(dǎo)，防止心律失常，對該患者加用了極化液 （葡萄糖注射液+優(yōu)泌林R注射液+ 氯化鉀注射液）治療3、抗血小板與抗凝治療：阿司匹林、肝素以及氯口比格雷的早期應(yīng)用，可以降低患者急性心肌梗 死和心肌缺血的發(fā)生率， 故選用了阿司匹林腸溶片， 依諾肝素鈉注射液和硫酸氫氯口比格雷片。4、他汀類藥物：急性冠狀動脈綜合征患者應(yīng)在24小時內(nèi)

11、檢查血脂，早期給予他汀類藥物，故選用瑞舒伐他汀鈣片。5、行PCI治療：防止反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展心肌梗死或猝死。對于患者的其他疾病，予以對癥治療，該患者的高血壓以及高脂血癥，已經(jīng)應(yīng)用了福辛普利以及瑞舒伐他汀治療。另外給予注射用泮托拉陛抑酸治療反流性食管炎，鹽酸氨澳索祛痰改善呼吸。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計劃：藥物有效性監(jiān)測：1、心梗治療：監(jiān)測患者心電圖是否異常，以及監(jiān)測心肌損傷標(biāo)記物（cTnT, cTnl, CK-MB判斷患者心肌細(xì)胞壞死程度。2、抗凝效果：INR以及APTT可作為心?；颊呖鼓委煹谋O(jiān)護(hù)項目。3、降脂治療：監(jiān)測患者的甘油三酯，LDL, VLDL以及HDL目標(biāo)是將患者的LDL降至

12、小于100mg/dl。4、血壓監(jiān)測：將患者血壓控制在130/80mmHg或理想血壓 120/80mmHg給藥時注意事項：1、硝酸異山梨酯在給藥期間應(yīng)保持患者臥位，站起時應(yīng)緩慢，以防突發(fā)直立性低血壓。若發(fā)生低血壓時應(yīng)抬高雙腿，以利靜脈回流。如仍不能糾正，加用a -腎上腺素受體激動藥，如去氧腎上腺素或甲氧明（不用腎上腺素）。2、阿司匹林腸溶片應(yīng)飯前用適量水送服。12小時內(nèi)漏服，患者應(yīng)立即補服一次標(biāo)準(zhǔn)劑量，12小時后漏服，患者應(yīng)在下次常規(guī)服藥時間3、硫酸氫氯口比格雷片（波立維）在常規(guī)服藥時間的 并按照常規(guī)服藥時間服用下一次劑量。超常規(guī)服藥時間 服用標(biāo)準(zhǔn)計量，無需劑量加倍。不良反應(yīng)監(jiān)測：1、和其他硝酸

13、鹽類藥物一樣，在使用過程中特別是在給藥初期可能會因血管擴張，出現(xiàn)頭痛惡心等 癥狀。2、阿司匹林和氯口比格雷應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測凝血指標(biāo)，關(guān)注阿司匹林和氯口比格雷帶來的胃腸道不良反應(yīng)， 合用會增加消化道出血的風(fēng)險。3、3受體阻滯劑與 ACEI合用治療心絞痛，高血壓效果好，但可能引起嚴(yán)重的低血壓和心力儲備降 低，應(yīng)密切監(jiān)測心功能。4、瑞舒伐他汀可發(fā)生橫紋肌溶解，肌肉痛，關(guān)節(jié)痛，以及影響肝功。故應(yīng)監(jiān)測腎功能（血清肌酎） 血清電解質(zhì)，肌酸磷酸激酶（ CPK。5、肝腎功能監(jiān)測：患者合并用藥眾多，大多經(jīng)肝臟代謝經(jīng)腎臟排泄，應(yīng)給予監(jiān)測。主要治療藥物：藥品11-1211-1311-1411-1511-1611-171

14、1-1811-19阿司匹林腸100mg溶片po100mgqd硫酸氫氯叱75mg格雷片po75mgqd瑞舒伐他汀 鈣片 10mg10mg po qn福辛普利10mg鈉片po-10mgqd1氯化鈉注100ml射液iv.gttS0.9%100MLbid注射用泮40mg托拉嚏iv.gttS40mg/支bid依諾肝素60mg鈉注射液ih-S60MG0.6MLq12h鹽酸氨澳30mg索注射液ivS15MG2MLbid氯化鉀溶10ml液（塑）po-10%100mltid酒后酸美6.25mg12.5 mg托洛爾片popo-25mgbidbid鹽酸莫西沙星400mg氯化鈉注射液iv.gtt-S400mg250m

15、lqd乳果糖口15ml服溶液po-15MLbid泮托拉口坐40mg鈉腸溶膠po-囊 40mgqd1鹽酸氨澳30mg索片po-30mgtid鹽酸莫西400mg沙星片po400mgqd復(fù)方甘草25mg酸昔片po25mgtid藥物治療日志2016-11-12 （入院第 1 天）入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能I級（Killip 分級）高血壓2級（極高危組）血脂代謝異常反流性食管炎慢性鼻竇炎扁桃體術(shù)后查體：T36.4C, R16次/分，P68次/分，BP 124/76mmHg神清，精神可，雙側(cè)頸動脈未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音，心率68次/分，律齊

16、，S1無增強及減弱，A2>P2,各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可，雙側(cè)對稱。eGFR 54.67ml/min , CRUSADE 3紛,TIMI 5 分。化驗及檢查結(jié)果回報：血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比稍高，余大致正常。P2+P3:肌酸激酶231U/L, CK同工酶（質(zhì)量）6.60ng/ml ，心肌肌鈣蛋白I2.878ng/ml 。心肌肌鈣蛋白 T0.21ng/ml 。床旁復(fù)查心電圖：竇性心律，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，ST段較前稍才B高（< 0.05mV）, V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV , V7-V9導(dǎo)聯(lián)呈qR型。1

17、小時后再次復(fù)查心電圖，竇性心 律，III、aVF導(dǎo)聯(lián)較前無動態(tài)變化，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2-V3導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV , V7-V9 導(dǎo)聯(lián)呈 qR型。治療藥物：阿司匹林腸溶片100mg*30片/盒100 mg po qd硫酸氫氯口比格雷片75MG*7片75 mg po qd瑞舒伐他汀鈣片10mg*7片/盒10 mg po qn酒石酸美托洛爾片 25MG*20片6.25 mg po bid福辛普利鈉片 10MG*14片10 mg po qd注射用泮托拉口坐 40mg/支4 40 mg iv.gtt bid依諾肝素鈉注射液 60MG0.6ML 60 mg ih

18、 Q12h鹽酸氨澳索注射液15MG2ML 30 mg iv bid氯化鈉注射液 （百特）0.9%100ML 100 ml iv.gtt bid硝酸異山梨酯注射液10mg10ml 3ml/h 50 mg靜脈泵入葡萄糖注射液 （百特）5%500ML 500 ml iv.gtt優(yōu)泌林 R注射液 400IU10ML6 IU iv.gtt氯化鉀注射液 15%10ML 10 ml iv.gtt用藥分析：1、非ST段抬高性心肌梗死抗缺血治療：硝酸酯類藥物：能夠降低心肌需氧，同時增加心肌供氧，對緩解心肌缺血 有幫助，患者入院時情況嚴(yán)重，給予硝酸異山梨酯注射液3ml/h 50 mg 靜脈泵入。3受體阻滯劑：通過

19、負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧和增加冠狀動脈灌注時間。故選用 酒石酸美托洛爾片 6.25mg 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)試驗證明，ACEI類藥物可明 顯降低充血性心力衰竭和復(fù)發(fā)心肌缺血的發(fā)生率，改善心肌重構(gòu)，故選用福辛普利鈉片。 為進(jìn)一步保護(hù)缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導(dǎo)，防止心律失常，對該患者加用了極化 液（葡萄糖注射液+優(yōu)泌林R注射液+氯化鉀注射液）治療抗血小板與抗凝治療：阿司匹林、肝素以及氯口比格雷的早期應(yīng)用，可以降低患者急性心肌梗死和心肌缺血的發(fā)生率，故選用了阿司匹林腸溶片，依諾肝素鈉注射液和硫酸氫氯口比 格雷片。他汀類藥物：急性冠狀動脈綜合征患者應(yīng)在24小時內(nèi)檢查血脂，早

20、期給予他汀類藥物，故選用瑞舒伐他汀鈣片。2、抑酸治療：針對患者的反流性食管炎，選用泮托拉陛鈉，第三代質(zhì)子泵抑制劑，可選擇性作用于胃粘膜壁細(xì)胞，抑制壁細(xì)胞中H+, K+-ATP酶的活性，使壁細(xì)胞內(nèi)的不能轉(zhuǎn)運到胃中，從而抑制胃酸的分泌。3、改善呼吸：選用鹽酸氨澳索對癥治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：1、和其他硝酸鹽類藥物一樣，在使用過程中特別是在給藥初期可能會因血管擴張，出現(xiàn)頭痛惡 心等癥狀。2、阿司匹林和氯口比格雷應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測凝血指標(biāo)，關(guān)注阿司匹林和氯口比格雷帶來的胃腸道不良反 應(yīng)，合用會增加消化道出血的風(fēng)險。3、3受體阻滯劑與 ACEI合用治療心絞痛，高血壓效果好，但可能引起嚴(yán)重的低血壓和心力儲 備降低，應(yīng)

21、密切監(jiān)測心功能。4、瑞舒伐他汀可發(fā)生橫紋肌溶解，肌肉痛，關(guān)節(jié)痛，以及影響肝功。故應(yīng)監(jiān)測腎功能（血清肌酎），血清電解質(zhì)，肌酸磷酸激酶（CPK。2016-11-13 （入院第 2 天）基本情況及查體：患者訴胸痛明顯緩解。T38.1 C, P86次/分，BP 110/70mmHg神清，精神可，雙側(cè)頸動脈未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音，心率86次/分，律齊，S1無增強及減弱，A2>P2,各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可，雙側(cè)對稱?；颊甙l(fā)熱，囑多飲水，繼續(xù)冠心病二級預(yù)防治療，觀察血常規(guī)變化，必要時給予抗生素治療?；颊呓袢招袚衿诠诿}造影檢查，過程順利，安返病房

22、，術(shù)后未訴不適。右側(cè)模動脈穿刺處壓力止血器加壓固定，局部未見紅腫、滲出。今日已完善冠脈造影檢查，術(shù)后繼續(xù)予患者冠心病二級預(yù)防治療，注意患者心電圖動態(tài)變化。注意監(jiān)測患者血壓、心率情況。治療藥物：其他藥物繼續(xù)治療，加用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400mg250ml 400mg iv.gtt qd患者今晨發(fā)熱，根據(jù)昨日血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比稍高，雙肺呼吸音粗，考慮患者肺部感染，由于未做菌群培養(yǎng)，給予廣譜強效的四代唯諾酮類抗生素莫西沙星治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記出入量，監(jiān)測血壓。2、完善血、尿、便常規(guī)、肝腎功能以了解患者一般狀況3、動態(tài)監(jiān)測心電圖、血壓、心肌酶、TNT變化4、囑患

23、者多飲水，加速造影劑從體內(nèi)排泄2016-11-14 （入院第 3 天）基本情況及查體：患者未訴不適。撤除壓力止血器后右側(cè)撓動脈穿刺點無出血。T36.7C, P67次/分，BP 107/56mmH&神清，精神可，雙側(cè)頸動脈未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯 干濕羅音，心率 67次/分，律齊，S1無增強及減弱，A2>P2,各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無水 腫，雙足背動脈搏動可，雙側(cè)對稱?；颊咭归g發(fā)熱，給予物理降溫，囑患者多飲水，利于造影劑排出，繼續(xù)冠心病二級預(yù)防治療及 抗生素抗炎治療。注意體溫、心率、心肌酶學(xué)變化。及時對癥處理。治療藥物：其他藥物繼續(xù)治療，酒石酸美托洛爾片每次

24、劑量由6.25mg調(diào)至12.5mg。加用乳果糖口服溶液，15ml po bid該治療劑量下的酒石酸美托洛爾片主要是針又t思者的心力衰竭，該患者心功能I級（Killip 分級），根據(jù)慢性心力衰竭診斷治療指南，心衰患者應(yīng)在使用洋地黃和（或）利尿劑等抗心力衰竭的治療基礎(chǔ)上使用本藥。起初一次6.25mgi 一日23次以后視臨床情況每數(shù)日至一周一次增加6.2512.5mgt 一日23次1最大劑量可用至一次 50100mg 一日2次便秘可誘發(fā) AMI患者心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭甚至發(fā)生猝死，故緩瀉藥的應(yīng) 用尤為重要，乳果糖作為一種滲透性輕瀉劑，經(jīng)試驗證明對急性心肌梗死患者的便秘有較好的預(yù)防

25、作用，且使用方便，不良反應(yīng)少，患者和家屬容易接受。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：在原有監(jiān)護(hù)點的基礎(chǔ)上，加強對心功能的監(jiān)測，以及注意患者的排便情況。2016-11-15 （入院第 4 天）基本情況及查體：患者未訴不適。T36.5C, BP 102/63mmHg神清，精神可，雙側(cè)頸動脈未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心率71次/分，律齊，S1無增強及減弱，A2>P2,各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可，雙側(cè)對稱?；颊呓袢諒腃CU專入普通病房，情況良好。目前診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高性心肌梗死三支血管病變（累及 LAD RCA LCX）LAD肌橋LAD-

26、PCI 術(shù)后心功能I級（Killip 分級）高血壓2級（極高危組）血脂代謝異常反流性食管炎慢性鼻竇炎扁桃體術(shù)后治療要點：1、一般防治：臥床休息，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。2、恢復(fù)冠狀動脈血流：選用肝素，氯口比格雷等溶栓治療，ACEI改善心肌重構(gòu)。選用3受體阻滯劑降低心肌耗氧。2、選用3受體阻滯劑控制心力衰竭。4、針對患者的反流性食管炎，慢性鼻竇炎進(jìn)行對癥治療。治療藥物：阿司匹林腸溶片 100mg*30片/盒100 mg po qd硫酸氫氯口比格雷片75MG*7片75 mg po qd瑞舒伐他汀鈣片10mg*7片/盒10 mg po qn酒石酸美托洛爾片 25MG*20片12.5 mg po bid福

27、辛普利鈉片 10MG*14片10 mg po qd鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400mg250ml/瓶400 mg iv.gtt qd泮托拉口坐鈉腸溶膠囊 40mg*7粒/盒40 mg po qd依諾肝素鈉注射液 60MG0.6ML 60 mg ih Q12h鹽酸氨澳索片 30MG*20片30 mg po tid乳果糖口服溶液 15ML*6袋/盒15 ml po bid用藥分析：該患者入院后給予予拜阿司匹林、波立維抗血小板，低分子肝素抗凝，可定降脂、穩(wěn)定斑塊， 福辛普利降壓、改善心室重構(gòu)，倍他樂克降低心率、心肌耗氧治療等冠心病二級預(yù)防藥物治療。完 善相關(guān)化驗檢查，未見明顯手術(shù)禁忌。 于2016-1

28、1-13行冠脈造影，結(jié)果示：三支血管病變（累及LAD RCA LCX）、LAD肌橋，于LAD置入支架1枚。術(shù)后繼續(xù)予血小板聚集，抗凝，降脂、穩(wěn)定斑塊，改 善心室重構(gòu)，降低心率、心肌耗氧等治療患者住院期間發(fā)熱、血象高，胸片示雙下肺炎癥可能。現(xiàn) 患者一般情況良好。治療的主要方面有以下幾點：1、抗血小板與抗凝治療：阿司匹林、肝素以及氯口比格雷的早期應(yīng)用，可以降低患者急性心肌梗 死和心肌缺血的發(fā)生率， 故選用了阿司匹林腸溶片， 依諾肝素鈉注射液和硫酸氫氯口比格雷片。2、降脂治療：為穩(wěn)定斑塊，調(diào)整患者血脂水平，選用瑞舒伐他汀鈣片3、心臟方面：一、3受體阻滯劑：通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧和增

29、加冠狀動 脈灌注時間。故選用酒石酸美托洛爾片，也是針對患者的心功能I級（Killip 分級）進(jìn)行的心力衰竭控制。二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)試驗證明，ACEI類藥物可明顯降低充血性心力衰竭和復(fù)發(fā)心肌缺血的發(fā)生率，改善心肌重構(gòu)，故選用福辛普利鈉片。4、呼吸方面：一、肺部感染：患者入院后因血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比稍高，雙肺 呼吸音粗，考慮患者肺部感染，由于未做菌群培養(yǎng)，給予廣譜強效的四代唯諾酮類抗生素莫 西沙星治療。二、氣道通暢：患者仍存在咳嗽、咳痰，痰色黃、質(zhì)較粘，選用鹽酸氨澳索祛痰治療，因為患者情況較CCU子轉(zhuǎn)，將注射液改為口服片劑。5、消化道方面：針對患者的反流性食管炎，選用泮

30、托拉陛鈉，第三代質(zhì)子泵抑制劑，可選擇性 作用于胃粘膜壁細(xì)胞， 抑制壁細(xì)胞中H+, K+-ATP酶的活性，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)運到胃中， 從而抑制胃酸的分泌。因為患者情況較CCU子轉(zhuǎn)，將注射液改為口服膠囊。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：1、阿司匹林和氯口比格雷應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測凝血指標(biāo)，關(guān)注阿司匹林和氯口比格雷帶來的胃腸道不良反應(yīng)， 合用會增加消化道出血的風(fēng)險。2、3受體阻滯劑與 ACEI合用治療心絞痛，高血壓效果好，但可能引起嚴(yán)重的低血壓和心力儲備降 低，應(yīng)密切監(jiān)測心功能。3、瑞舒伐他汀可發(fā)生橫紋肌溶解，肌肉痛，關(guān)節(jié)痛，以及影響肝功。故應(yīng)監(jiān)測腎功能（血清肌酎），血清電解質(zhì)，肌酸磷酸激酶（ CPK。4、肝腎功能監(jiān)測：

31、患者合并用藥眾多，大多經(jīng)肝臟代謝經(jīng)腎臟排泄，應(yīng)給予監(jiān)測。2016-11-18 （入院第 7 天）基本情況及查體：患者無明顯不適主訴。血壓 100/70mmHg神清，精神可，雙側(cè)頸動脈未聞及 雜音。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心率 62次/分，律齊，心音可。雙下肢無水腫， 雙足背動脈搏動可，雙側(cè)對稱。復(fù)查血常規(guī)大致正常。復(fù)查生化提示肝功能異常，考慮藥物因素可 能，亦不除外感染所致。治療藥物：改用口服莫西沙星，加用復(fù)方甘草酸甘片保肝、擇期復(fù)查，繼續(xù)目前其它藥物治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：由于出現(xiàn)了肝功異常，在原有基礎(chǔ)上，應(yīng)加強監(jiān)測以及注意如莫西沙星等對肝功 能有損傷的藥物的使用劑量。2016-11

32、-19 （入院第 8 天）基本情況及查體：患者無明顯胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰等不適。 P61次/分，BP 110/70mmHg）神 清，精神可，雙側(cè)頸動脈未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音，心率61次/分，律齊。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可，雙側(cè)對稱。今日出院 出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高性心肌梗死三支血管病變（累及 LAD RCA LCX）LAD-PCI 術(shù)心功能I級（Killip 分級）高血壓2級（極高危組）血脂代謝異常反流性食管炎肺部感染慢性鼻竇炎扁桃體術(shù)后便秘肝功能異常出院帶藥：阿司匹林腸溶片 100 mg qd硫酸氫氯口比格雷片 75 mg qd福

33、辛普利鈉片10 mg qd12.5 mg bid瑞舒伐他汀鈣片10 mg qn泮托拉口坐鈉腸溶膠囊 40 mg qd鹽酸氨澳索片30 mg tid鹽酸莫西沙星片 400 mg qd乳果糖口服溶液15 ml bid復(fù)方甘草酸甘片25 mg tid硝酸甘油片0.5 mg prn藥物分析：患者主因“間斷胸悶 7年，胸痛15天，加重1天?！笔杖隒CU經(jīng)過給予拜阿司匹林、波立維抗 血小板，低分子肝素抗凝，可定降脂、穩(wěn)定斑塊，福辛普利降壓、改善心室重構(gòu)，倍他樂克降低心 率、心肌耗氧治療等冠心病二級預(yù)防藥物治療，于2016-11-13行冠脈造影，結(jié)果示：三支血管病變（累及LAD RCA LCK，于LAD置入

34、支架1枚。后轉(zhuǎn)出CCU持續(xù)治療，一般情況良好。根據(jù)患者 目前的出院診斷，院外治療只要包括以下幾個方面：1、抗血小板與抗凝治療：阿司匹林、肝素以及氯口比格雷的早期應(yīng)用，可以降低患者急性心肌梗 死和心肌缺血的發(fā)生率， 故選用了阿司匹林腸溶片， 依諾肝素鈉注射液和硫酸氫氯口比格雷片。2、降脂治療：為穩(wěn)定斑塊，調(diào)整患者血脂水平，選用瑞舒伐他汀鈣片3、心臟方面：一、3受體阻滯劑：通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧和增加冠狀動 脈灌注時間。故選用酒石酸美托洛爾片，也是針對患者的心功能I級（Killip 分級）進(jìn)行的心力衰竭控制。二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)試驗證明，ACEI類藥物可明顯降低充血性

35、心力衰竭和復(fù)發(fā)心肌缺血的發(fā)生率，改善心肌重構(gòu)，故選用福辛普利鈉片。4、呼吸方面：一、肺部感染：患者入院后因血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比稍高，雙肺 呼吸音粗，考慮患者肺部感染，由于未做菌群培養(yǎng)，給予廣譜強效的四代唯諾酮類抗生素莫 西沙星治療。二、氣道通暢：患者仍存在咳嗽、咳痰，痰色黃、質(zhì)較粘，選用鹽酸氨澳索祛痰治療，因為患者情況較CCU子轉(zhuǎn)，將注射液改為口服片劑。5、消化道方面：針對患者的反流性食管炎，選用泮托拉陛鈉，第三代質(zhì)子泵抑制劑，可選擇性 作用于胃粘膜壁細(xì)胞， 抑制壁細(xì)胞中H+, K+-ATP酶的活性，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)運到胃中， 從而抑制胃酸的分泌。因為患者情況較CCU子轉(zhuǎn)，將注射液改為口服膠囊。出院教育：1、注意休息，合理膳食，適量活動，避免誘發(fā)因素，保持心情舒暢。2、出院2周內(nèi)門診復(fù)查，監(jiān)測血壓、血糖，定期復(fù)查血脂、電解質(zhì)、肝腎功能等，不適隨診。藥物治療總結(jié)患者主因“間斷胸悶 7年，胸痛15天，加重1天?！笔杖隒CU經(jīng)過給予拜阿司匹林、波立維抗 血小板，低分子肝素抗凝，可定降脂、穩(wěn)定斑塊