香坊區(qū)醫(yī)院臨床路徑試點方案

1、香坊區(qū)醫(yī)院臨床路徑試點方案為規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，根據(jù)省、市文件要求，結(jié)合我區(qū)實際，制定我區(qū)臨床路徑試點方案。    一、指導(dǎo)思想以黨的十七屆三中全會精神為指導(dǎo)，貫徹落實科學發(fā)展觀，通過臨床路徑的實施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，實現(xiàn)單病種醫(yī)療服務(wù)的標準化，縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量；加強醫(yī)院各部門、各科室專業(yè)人員的溝通、合作，減少各種資源的浪費；通過患者參與診療行為，促進醫(yī)患溝通、理解，增進患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系；通過監(jiān)測、評價

2、和總結(jié)不同患者的診療差異，及時發(fā)現(xiàn)診療活動和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，維護群眾利益，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題。二、試點范圍駐區(qū)6家二級醫(yī)院的相關(guān)專業(yè)，開展至少20個病種的臨床路徑試點工作。三、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）為加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立區(qū)衛(wèi)生局臨床路徑試點工作小組。組長由區(qū)衛(wèi)生局局長王振同志擔任；副組長由副局長王麗梅同志擔任。小組成員由區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政管理科及信息統(tǒng)計工作同志擔任，小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在局醫(yī)政管理科，辦公室主任由王麗梅同志擔任。（二）各試點醫(yī)院成立本單位臨床路徑工作小組。負責組織臨床路徑的管理與督促檢查工作。具體職責包括：1、建立臨床路徑管理模式，制定臨床路徑有關(guān)制度、規(guī)定；指導(dǎo)臨床路

3、徑診療方案的確定和專業(yè)、病種的選擇，檢查并批準臨床路徑的實施；2、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)相關(guān)部門和人員，提供推行與實施臨床路徑所需要的幫助； 3、定期召開會議，研究、解決實施過程中遇到的困難； 4、組織管理和業(yè)務(wù)人員培訓教育； 5、負責對臨床路徑執(zhí)行情況的考核，并提出進一步整改、完善意見。（三）各試點醫(yī)院臨床科室成立臨床路徑實施小組，實施小組組長由科主任擔任，副組長由副主任、護士長擔任，成員包括臨床醫(yī)生、護士，主要職責為：1、負責實施、完善本科臨床路徑；2、宣傳醫(yī)院實施臨床路徑的意義；3、本科工作人員臨床路徑相關(guān)知識培訓；4、落實醫(yī)院臨床路徑的實施管理辦法；5、進行本科臨床路徑質(zhì)量及實施結(jié)果的考核。四、重

4、點工作（一）制定標準的路徑圖表。在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設(shè)計內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。目前，省衛(wèi)生廳制定了24個專業(yè)，100個病種的臨床路徑圖表，各單位可按有關(guān)要求組織實施。（二）制定標準化醫(yī)囑。標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。標準化醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。  （三）對各部門進行培訓宣傳。臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實施之前應(yīng)舉辦培

5、訓會，對各專業(yè)人員進行培訓，使醫(yī)、護和其他各科室人員明確各自的角色和職責。此外，還要向社會、病人和家屬宣傳所開展的服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。在院內(nèi)顯著位置的電子顯示屏、公示欄等進行公示。（四）試行臨床路徑。通過試行可對臨床路徑進行檢驗，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。     （五）嚴格遵守路徑標準。臨床路徑確定后，在實施過程中，不得隨意改變路徑，如因病情變化確需改變路徑的，必須在病歷中詳細記錄改變路徑的理由，各科室對實施臨床路徑的病例要詳細登記、備案并定期組織討論在實踐中不斷

6、完善和改進。（六）實施結(jié)果的評估與評價。臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費以及提高服務(wù)品質(zhì)，是病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此對臨床路徑進行結(jié)果評估和評價時，應(yīng)包括以下項目：1.住院天數(shù)；2.醫(yī)療費用：病人的平均住院費用；3.照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；4.病人/家屬的滿意度；5. 工作人員的滿意度；6.資質(zhì)的使用：平均住院日；7.病人的并發(fā)癥發(fā)生率；8.病人再住院率。 （七）修正與改良。臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的診療，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應(yīng)根據(jù)對其評價的結(jié)果，及時加以修改和補充。   （八）追蹤與評價。除了臨床路徑

7、的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測和評價外，臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學與社會的發(fā)展不斷發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷地追蹤與評價。（九）實施臨床路徑的配套規(guī)定。1、規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、圍手術(shù)期抗菌藥物用藥方案執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。2、控制院內(nèi)感染。認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，嚴格控制院內(nèi)感染。3、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理，實行危重病人日報制、大手術(shù)審批制。4、使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平。5、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。五、試行步驟（一）動員部署階段（2009年7月）。完成臨床路徑試點工作的準備、動員和組織發(fā)

8、動工作，主要開展以下工作：1、區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)試點方案，對全區(qū)臨床路徑試點工作進行部署。2、各試點醫(yī)療機構(gòu)制定本單位試點實施方案，明確工作重點、組織分工、細化職責，落實各項試點準備工作。（二）組織實施階段（2009年8月12月）。1、貫徹落實。各試點單位要按照區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，結(jié)合自身實際，采取有效措施，全面開展臨床路徑試點工作。2、檢查指導(dǎo)。區(qū)衛(wèi)生局組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑試點工作情況進行指導(dǎo)、檢查，及時總結(jié)和推廣好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。（三）總結(jié)推廣階段（2010年1月-3月）。區(qū)衛(wèi)生局對各試點單位臨床路徑工作開展情況進行總結(jié)。組織召開臨床路徑試點工作經(jīng)驗交流會，宣

9、傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。同時，研究部署下步臨床路徑試點工作，進一步建立健全醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑試點工作的長效機制。六、工作要求（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。各單位要充分認識實施臨床路徑是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，是規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率、控制醫(yī)療成本，切實減輕病人就醫(yī)負擔，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的必由之路。要切實加強此項工作的領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造必要的條件，給予人力、物力、財力上的支持，積極推進試點工作。（二）積極穩(wěn)妥，務(wù)求實效。各單位要因地制宜，結(jié)合本單位實際，認真進行調(diào)查研究，選擇有代表性的科室和病種，制定詳細的試點方案，務(wù)求實效。試點過程中，要不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步完善試點

10、方案，并將有關(guān)情況及時與區(qū)衛(wèi)生局進行溝通，共同探索先進的、科學的醫(yī)療服務(wù)管理模式。同時，要將試點工作與“醫(yī)院管理年”活動相結(jié)合，堅持人性化服務(wù)，圍繞著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改進和完善服務(wù)流程，構(gòu)建適應(yīng)市場經(jīng)濟形勢和醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。（三）強化管理，持續(xù)改進。單病種臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。工作小組每季度將組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種的費用變動情況，定期考核相關(guān)工作指標，進行單病種路徑管理效果評價。定期對藥品進行重新篩選，擠壓藥品費用水份。單病種臨床路徑管理效果實行定期行政例會通報制度。（四）加強監(jiān)督，公開透明。試點醫(yī)院內(nèi)要公布試點科室、試點病種和流

11、程，設(shè)舉報投訴電話，定期聽取意見和建議。要對患者進行通俗、細致地講解，做好宣傳解釋，征得患者及家屬的同意，尊重患者的選擇。條件成熟的可以制定病人版的臨床路徑說明或表格，引入患者的監(jiān)督評價機制。要建立并落實出院病人回訪制度，收集患者的反饋信息并在全院及時通報。（五）變異管理，改進完善。變異是指標準臨床路徑與實際過程出現(xiàn)了偏離，有可能改變病人的住院天數(shù)、醫(yī)療費用和預(yù)期結(jié)果。變異分析過程是為標準臨床路徑提供信息反饋的過程。在臨床一旦發(fā)現(xiàn)變異應(yīng)詳細記錄在變異記錄單和交班報告本上。變異記錄在臨床路徑中是一個很重要的部分，它有助于研究并改善對病人的服務(wù)質(zhì)量。分析變異必須認真，有客觀依據(jù)。當增加或刪除臨床路

12、徑內(nèi)的標準服務(wù)項目時，必須有統(tǒng)計分析結(jié)果的依據(jù)。（六）嚴格考核，確保質(zhì)量。保障患者安全是順利實施臨床路徑工作的前提，區(qū)衛(wèi)生局將采取有效措施并組織相關(guān)人員對臨床路徑的治療效果動態(tài)監(jiān)測，對開展臨床路徑進行評價，對不按要求開展臨床路徑試點工作的，實行相關(guān)人員責任追究制。內(nèi)科病種路徑呼吸內(nèi)科5個 肺炎、支氣管哮喘、COPD、氣胸、膿胸心內(nèi)科6個 高血壓病、緩慢性心律失常、急性冠脈綜合征（心絞痛、心梗<非ST段抬高>）、慢性充血性心力衰竭、心房纖顫、陣發(fā)性室上性心動過速消化內(nèi)科（市四院）5個 急性胃腸炎、急性胰腺炎、肝硬化消化道出血、消化道潰瘍所致上消化道出血、肝癌血液科4個 慢性粒細胞白血

13、?。云冢⒀“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、缺鐵性貧血腎內(nèi)科4個 慢性腎功能不全、泌尿系感染、腎病綜合征、急性腎功能不全內(nèi)分泌科4個 糖尿病腎病、腎功能不全，低血糖癥，糖尿病足，糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、糖尿病乳酸酸中毒）神經(jīng)內(nèi)科（市二院）6個 癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦出血、腦梗塞、椎基底動脈供血不全、血管神經(jīng)性頭痛、重癥及進展性腦梗塞合計34個黑龍江省三級醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑（共24個專業(yè)，100個病種路徑）黑龍江省三級醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑（共24個專業(yè)，100個病種路徑）外科病種路徑心胸外科6個 肺癌、先心病（房室隔缺損）、食道癌、縱隔腫瘤、冠心病冠脈旁路移植術(shù)、胸外傷泌尿外科4

14、個 前列腺增生、左側(cè)精索靜脈曲張、鞘膜積液、隱睪癥神經(jīng)外科4個 腦膜瘤、急性硬膜外血腫、腦膠質(zhì)瘤、鎖骨下動脈狹窄普外科6個 大隱靜脈曲張、單純性甲狀腺腺瘤、腹股溝斜疝、腹腔鏡膽囊切除、單純性闌尾炎、胃癌骨科（市五院）5個 頸椎間盤突出癥、全髖關(guān)節(jié)置換、股骨干開放骨折、腰間盤突出癥、髕骨骨折燒傷整形科（市五院）4個 輕度淺二度燒傷、狹窄性腱鞘炎、先天性肌性斜頸、中度燒傷肛腸科（市中醫(yī)院）5個 肛裂、肛瘺、肛周膿腫、混合痔、肛乳頭瘤介入科2個 腰間盤突出介入治療（PLD）、食道支架成型術(shù)介入治療合計36個其它病種路徑婦科（市紅十字中心醫(yī)院）3個 卵巢腫瘤、盆腔炎、子宮肌瘤產(chǎn)科（市紅十字中心醫(yī)院）3個 剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、中期引產(chǎn)眼科（二四二醫(yī)院）3個 老年