醫(yī)院規(guī)章制度匯編

1、本文格式為word版，下載可任意編輯醫(yī)院規(guī)章制度匯編 * 人民醫(yī)院 規(guī)章制度匯編 (醫(yī)務、護理、院感、醫(yī)技分冊) *人民醫(yī)院 2021 年 12 月 目 錄 第一章:醫(yī)務管理工作制度 . 17 一、醫(yī)療核心制度 . 17 1、首診負責制度 . 17 2、三級醫(yī)師查房制度 . 17 3、分級護理制度 . 18 4、術前爭論制度 . 19 5、疑難危重病例爭論制度 . 20 6、死亡病例爭論制度 . 20 7、危重病人搶救制度 . 20 8、醫(yī)療查對制度 . 20 9、病歷書寫制度 . 22 10、值班、交接班制度 . 24 11、臨床用血管理制度 . 24 12、會診制度 . 26 13、醫(yī)療技

2、術準入制度 . 27 14、醫(yī)患溝通制度(試行) . 28 二、醫(yī)療質量管理制度 . 31 1、*人民醫(yī)院質量管理及持續(xù)改進方案 . 31 2、全程醫(yī)療質量掌握實施方案 . 37 3、醫(yī)療質量平安大事(隱患)報告制度 . 41 附件一:醫(yī)療質量平安大事得定義、分類、常見得醫(yī)療質量平安大事 . 45 附件二:醫(yī)療質量平安大事(隱患)登記表 . 46 附件三:醫(yī)療質量平安大事(隱患)報告表 . 47 4、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求 . 49 三、手術質量管理制度 . 51 1、*人民醫(yī)院手術分級管理工作制度(試行) . 51 附件一 :*人民醫(yī)院手術醫(yī)師分級表(2021 年度) . 54 附件

3、二:*人民醫(yī)院臨床科室手術分級(試行) . 55 3、術前病例爭論制度 . 58 4、醫(yī)師手術資格準入與授權管理制度 . 59 附件:手術醫(yī)生資格準入申請表 . 62 5、圍手術期管理制度 . 62 6、手術風險評估制度 . 63 附件二:手術風險評估流程 . 64 附件三:*人民醫(yī)院手術風險評估表 . 65 7、非方案再次手術監(jiān)控管理制度 . 65 附件一:非方案再次手術管理流程 . 68 附件二:非方案再次手術上報表 . 69 此表一式兩份,一份科室保留,一份交醫(yī)務部。 . 69 8、術后患者管理制度與處理工作流程 . 69 9、手術平安核查管理制度 . 70 附件:手術平安核查得內容及流

4、程 . 70 10、重大手術上報審批制度 . 71 11、手術中輸血制度 . 72 四、醫(yī)療平安與患者權益 . 72 1、醫(yī)院依法維護病人權利得制度 . 72 2、手術部位識別標示制度與工作流程 . 73 3、手術部位識別、標識工作流程圖 . 73 4、緊急狀況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 . 73 5、試驗性臨床醫(yī)療管理制度 . 74 6、急診預檢分診制度 . 75 7、衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度 . 75 8、醫(yī)院外來短期工作人員得技術資質管理得規(guī)定與程序 . 76 9、醫(yī)療技術臨床應用管理制度 . 77 10、醫(yī)療技術分級管理制度 . 78 11、醫(yī)療風險防范管理方法 . 7

5、9 12、醫(yī)療平安管理制度 . 82 13、醫(yī)療質量管理制度 . 82 14、關于會診管理得有關規(guī)定 . 82 15、人員緊急替代制度與程序 . 84 16、住院時間超過 30 天患者得管理與評價制度 . 85 附表:住院時間超過 30 天得患者專項登記表 . 85 附表:住院時間超過 30 天得患者檢查監(jiān)督評價表 . 87 17、醫(yī)療告知制度 . 88 18、住院病人出院指導與隨訪工作管理制度 . 88 19、患者病情評估管理制度 . 90 20、醫(yī)療雙向轉診制度 . 91 21、 *人民醫(yī)院檢驗危險值報告制度 . 93 界首市醫(yī)院危險值報告制度補充規(guī)定 . 94 22、約束器具使用制度 .

6、 96 23、醫(yī)院高風險診療技術操作授權及審批管理制度 . 97 附件:*人民醫(yī)院高風險診療技術資質申請表 . 97 24、病案室工作制度 . 98 25、病歷管理制度 . 98 26、病案服務管理制度 . 99 27、臨床路徑管理工作制度 . 100 第一章 制度總則 . 100 其次章 臨床路徑得組織管理制度 . 100 第三章 臨床路徑得開發(fā)與制定得管理制度 . 100 第四章 臨床路徑實施應用管理制度 . 101 第五章 臨床路徑評價與改進制度 . 102 28、臨床路徑知情同意告知管理制度 . 102 附件:臨床路徑病種管理知情同意書 . 103 29、血液凈化中心工作制度 . 10

7、3 30、血液透析患者接診、登記制度 . 103 31、透析液與透析用水質量檢測制度 . 104 32、患者入院、出院、轉科、轉院管理制度 . 104 33、重癥醫(yī)學科工作制度 . 104 34、重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度 . 106 35、危重病人進行高風險診療操作得資格許可授權制度 . 107 36、醫(yī)療登記統(tǒng)計工作制度 . 107 37、非懲處性醫(yī)療平安(不良)大事報告制度 . 108 五、麻醉科相關工作制度 . 108 1、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度 . 108 2、麻醉恢復室得管理制度 . 111 3、麻醉恢復室護理工作制度 . 112 4、麻醉恢復室護士長職責 . 112

8、 5、恢復室護士職責 . 112 6、病人交接制度(與手術室、與病房) . 113 7、毒、麻限制藥品管理制度 . 113 8、醫(yī)療器械使用、消毒與保養(yǎng)制度 . 113 9、外來人員參觀制度 . 113 10、麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 . 113 11、麻醉前病情評估與爭論制度 . 114 12、麻醉科術后訪視制度 . 114 13、麻醉前知情同意制度 . 115 14、麻醉不良大事無責上報制度 . 115 15、康復治療效果滿足度調查評價制度 . 116 六、急診科管理制度 . 116 1、急診科建設與管理指南 . 116 第一章 總則 . 116 2、首 診 負 責 制 . 119

9、3、急診病人接診及護送入院制度 . 119 4、急診病人須知 . 119 5、急診程序 . 119 6、急診觀看室工作制度 . 120 7、急診留觀病歷書寫制度 . 120 8、急診就診制度 . 121 9、急診科查房制度 . 121 10、急診科工作制度 . 121 11、急診科規(guī)范 . 122 12、急診科設施配置及管理 . 122 13、急診搶救室工作制度 . 123 14、急診搶救室規(guī)章制度 . 123 15、急診搶救制度 . 123 16、急診清創(chuàng)手術室規(guī)章制度 . 124 17、急診收住制度 . 124 18、急診死亡病例爭論制度 . 124 19、急診診區(qū)規(guī)章制度 . 124 2

10、0、急診轉科轉院制度 . 125 21、緊急外派搶救制度 . 125 22、培訓與訓練制度 . 125 23、突發(fā)公共衛(wèi)生大事與傳染病報告制度 . 125 24、院內急救接診,診療管理制度 . 126 25、院前急救管理制度 . 127 26、災難事故急救管理制度 . 128 27、急危重癥優(yōu)先處置制度 . 129 28、急診手術管理制度 . 130 七 、中醫(yī)工作相關制度 . 130 1、中醫(yī)科工作制度 . 130 2、中醫(yī)病歷管理制度 . 130 3、中醫(yī)特色分級查房制度 . 131 4、中醫(yī)醫(yī)療質量與平安掌握考核制度 . 132 5、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會診、轉診制度 . 133 其次章:科教工作制度 . 134 *人民醫(yī)院圖書室管理工作制度 . 134 醫(yī)學圖書管理制度 . 135 聲像電教工作制度 . 135 進修醫(yī)師管理制度 . 135 新職工上崗前培訓制度 . 136 連續(xù)醫(yī)學訓練管理制度 . 136 臨床科研項目使用醫(yī)療技術管理制度 . 137 急診醫(yī)務人員職能評價與再培訓制度 . 138 醫(yī)院職工培訓制度 . 139 醫(yī)院圖書館信息服務制度 . 140 衛(wèi)生技術人員轉崗前培訓制度(試行) . 140 醫(yī)院職工培訓制