內(nèi)科護理學(xué)復(fù)習(xí)重點

1、內(nèi)科護理學(xué)復(fù)習(xí)重點十六、腦血管疾?。ㄒ唬?、腦血管疾病的病因和危險因素1. 病因血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見血流動力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心 房纖顫等血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等）和凝血機制異常（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。 其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、 腫瘤）等2. 危險因素：可干預(yù)因素： 高血壓、其他、高同型半胱氨酸血癥、高血脂癥、 吸煙酗酒、TIA和腦卒中史、糖尿病、心臟病不可干預(yù)因素：（二八腦梗死與腦出血的區(qū)別1.腦梗死（1）病因最常見的是AS,其次為高血壓，

2、糖尿病和血脂異常等。較少見的病因有腦動脈炎等引起的感染性血管炎；還見于藥物濫用及偏頭痛、先天畸形等。在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管 痙攣等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的 完全閉塞。好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段（2）臨床表現(xiàn)1）一般特點： 以中老年多見（50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病 常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病 部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等 發(fā)病后13天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀 無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙，腦膜刺激征（一） 大部分病人意識清楚或僅有輕度意識障礙，但腦干梗塞和

3、大面積梗塞除外。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助 于區(qū)分頸動脈或椎一基底動脈系統(tǒng)的梗死。-常見的癥狀有失語、偏癱、感覺障礙等-如大腦中動脈閉塞引起三偏征-交叉（一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對側(cè)運動或感覺缺失 ）或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死 位于腦干。-特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中、構(gòu)音障礙伴手笨拙，提示小血 管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。3）臨床類型-據(jù)起病形式可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24小時，13周內(nèi)完 全恢復(fù)，不留后遺癥。完全型：因大動脈或廣泛梗塞所致，為完全性偏癱，病情嚴(yán)重，有意識障礙。進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。緩慢進(jìn)展型：發(fā)

4、病后神經(jīng)功能缺失癥狀在 2周后仍逐漸進(jìn)展（3）處理原則1）急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。 改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。2）恢復(fù)期：康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（4）主要護理問題、軀體移動障礙：與癱瘓或平衡障礙有關(guān)吞咽困難：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙：與意識障礙、語言中樞受損有關(guān)焦慮：與偏癱、失語或擔(dān)心醫(yī)療費用有關(guān) 有廢用性萎縮的危險：與意識障礙、偏癱、長期臥床有關(guān)（5）護理措施-防止腦部血流量減少急性期病人絕對臥床休息，取平臥位，避免搬動，以使有較多血液供給 腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少 監(jiān)測血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓

5、過低而導(dǎo)致腦灌注 量減少，使病情惡化。若血壓過高或過低應(yīng)及時通知醫(yī)師并配合處理-軀體移動障礙1）肢體功能鍛煉護理 按摩。 在床上活動癱肢。鼓勵患者鍛煉患肢，做各種活動。運動訓(xùn)練恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，運動訓(xùn)練由易到難。肩關(guān)節(jié)活動 臥位時上舉手臂，手臂向不同方向移動，如用手摸臉、前額、 枕頭等；坐位時直臂前舉、外展、后伸及上舉。肘關(guān)節(jié)活動 肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各個 方向活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動作訓(xùn)練用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動作；也可通過用匙、用筷、寫字、梳頭、系扣子等動作來訓(xùn)練手指。關(guān)節(jié)的運動

6、反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及活動足指關(guān)節(jié)，逐漸達(dá)到上抬癱瘓肢體。健肢的主動運動健肢的主動運動是提高神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍各系統(tǒng)器官的生理功能，預(yù)防并發(fā)癥，改善全身健康的一種方法。2）站、立、走的指導(dǎo)隨著肌力恢復(fù)，首先選取半坐臥位，以后逐步增加角度，適應(yīng)后協(xié)助患者 坐于床邊，床邊站立，當(dāng)患者能獨立站立和保持體位平衡后才開始逐步練習(xí)行 走。-用藥護理1）溶栓抗凝藥物：嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥嚴(yán)格掌握劑量監(jiān)測意識和血壓、監(jiān)測出凝血功能，防治出血傾向和顱內(nèi)出血防治栓子脫落2）擴血管藥物：副作用：頭面部脹痛、顏面發(fā)紅。血壓降低監(jiān)測血壓緩慢滴注囑病人或家屬勿自行調(diào)節(jié)滴速3）利尿脫水藥物：劑量不宜過大、時間不宜過長

7、、防脫水過度致血容量不足和電解質(zhì)紊亂。4）低分子右旋糖酐、尿激酶：過敏試驗-吞咽困難評估吞咽困難的程度飲食指導(dǎo)防止窒息鼻飼護理-偏癱1） 根據(jù)患者偏癱側(cè)肢體肌力的情況制定護理等級， 注意偏癱側(cè)肢體的正確體位， 保持大關(guān)節(jié)和手的功能位。2）肌力W級，可以在扶持下行走，扶持入廁，預(yù)防摔跤。3）肌力川級以下的臥床患者需放置床檔、定時協(xié)助翻身和進(jìn)行肢體被動運動。4）意識清楚，每日協(xié)助保持坐位數(shù)次，如右側(cè)肢體偏癱患者，應(yīng)訓(xùn)練左手使用 餐具或練習(xí)寫字。5）情緒低落的患者應(yīng)積極開展心理護理，鼓勵患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，并訓(xùn)練 生活自理的能力。-四肢癱1）保持正確的體位，平臥時在肩部和髖部放置枕頭或棉墊，側(cè)臥位

8、時使上肢呈 肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸直的姿勢，下肢稍屈髖、屈膝和踝關(guān)節(jié)背屈。2）定時翻身按摩按摩。3）尿潴留或失禁者留置尿管，4 h開放1次，每日沖洗膀胱12次。4）合并意識障礙者，頭偏向一側(cè)，定時扣背和吸痰。5）每日上、下午對患者的肢體進(jìn)行被動活動各 1次，每個關(guān)節(jié)活動35次， 每次活動時間1020分鐘。6）意識清楚的患者每日可進(jìn)行坐位訓(xùn)練數(shù)次，并根據(jù)患者的病情進(jìn)行四肢癱的 早期康復(fù)訓(xùn)練。-語言溝通障礙失語對患者生理和心理上造成的不良影響極大，有的甚至超過運動功能障礙，語言訓(xùn)練越早越好。首先幫助患者學(xué)習(xí)非語言溝通的技巧，取得患者及家屬的支持，通過語言與 邏輯性的結(jié)合，訓(xùn)練患者理解語言的能

9、力；其次借書寫方式表達(dá)，將日常用 語、短語寫在卡片上，由簡到繁、由易到難、由短到長教他朗讀，通過以上方式幫助患者樹立信心。-昏迷病人的護理昏迷病人注意保持呼吸道通暢，及時吸痰，翻身 拍背，活動肢體，預(yù)防肺炎和褥瘡發(fā)生。營養(yǎng)支持。安全護理。特殊呼喚式護理角膜護理2.腦出血 病 因?高血壓和動脈粥樣硬化：最常見?顱內(nèi)動脈瘤?腦動靜脈畸形?其他：腦動脈炎、血液病等臨床表現(xiàn)?高血壓病史?多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病，迅速進(jìn)展?有明顯的全腦癥狀，頭痛、嘔吐、意識障礙?血壓明顯增高?有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征?可有腦膜刺激征?殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對側(cè)

10、偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語?丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊-三偏癥狀向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā) 腦干功能衰竭而死亡。?腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓、凝視癱肢，大量出血常破入第四腦室，昏迷、死亡?小腦出血：枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。（3）處理原則1）急性期治療原則：防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，維持生命體征, 防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療。（4）主要護理問題1）疼痛：頭痛2）急性意識障礙3）軀體移動障礙2）恢復(fù)期治療：促進(jìn)神

11、經(jīng)機能恢復(fù)與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)與腦出血有關(guān)與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)gt - aC. Ut It4）潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血（4）護理措施1）避免顱內(nèi)壓升高 絕對臥床休息46周,避免搬動，保持環(huán)境安靜 避免各種刺激，并限制親友探視 患者取側(cè)臥位、頸部抬高15- 30°,以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢 頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝（對腦血栓是否適用？） 進(jìn)行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動作輕柔 避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便2）觀察病情：生命體征、意識和瞳孔的變化 T:發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱-體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗 氧量體溫逐漸升高并呈弛張熱-感染體溫下降或不升-病情危重 R :早期呼吸深而慢-如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸一呼吸中樞嚴(yán)重受損 呼吸停止一先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除 P和BP早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實如血壓、脈搏大幅度變化，或血壓急劇下降一延