產(chǎn)后出血患者血液管理專(zhuān)家共識(shí)

學(xué)習(xí)產(chǎn)后出血患者血液管理專(zhuān)家共識(shí)(2022年版)產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage，PPH)指胎兒娩出

24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml?；颊哐汗芾?patient

bloodmanagement，PBM)是利用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科手段，通過(guò)減少失血、優(yōu)化凝血、促進(jìn)造血、減少不必要的輸血、最大限度地降低輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等方法，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。定義：

PPHPBM的基礎(chǔ)、順序及推薦類(lèi)別1.PPHPBM的基礎(chǔ)

本共識(shí)強(qiáng)調(diào)PPHPBM是基于PPH基本防治的基礎(chǔ)上，PPH的防治可參照世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)推薦的防治方案。2.PPHPBM的順序

本共識(shí)強(qiáng)調(diào)PPHPBM應(yīng)把糾正止血異常和凝血功能障礙放在優(yōu)先的地位。在PPHPBM的紅細(xì)胞(redbloodcell，RBC)、PLT及凝血因子的管理鏈條中，PLT及凝血因子的管理處于鏈條的上游，應(yīng)適當(dāng)優(yōu)先處理。因?yàn)橹寡惓?、凝血功能障礙意味著更多的出血。3.PPHPBM的推薦類(lèi)別Ⅰ類(lèi)推薦:依據(jù)WHO、美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(American

AssociationofBloodBanks，

AABB)各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果，或者有兩個(gè)或以上協(xié)會(huì)、組織的一致

推薦，所作的推薦是得到公認(rèn)的。Ⅱ類(lèi)推薦:依據(jù)其他輸血協(xié)會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果，所作的推薦有

重要的參考價(jià)值。Ⅲ類(lèi)推薦:沒(méi)有相關(guān)協(xié)會(huì)的推薦建議，依據(jù)《科學(xué)引文索引》(ScienceCitation

Index，SCI)文獻(xiàn)上的的研究結(jié)果進(jìn)行推薦，所作的推薦僅供參考。123PPH的貧血及RBC管理PPH的凝血功能障礙與凝血因子管理PPH的止血異常與PLT管理目錄CONTENTSPPH

的貧血及RBC管理

PPH

的貧血主要與產(chǎn)前貧血和分娩時(shí)的失血有關(guān)，減少PPH的失血是PPH的RBC管理的基礎(chǔ)。1.PPH貧血的病因1.1產(chǎn)前存在貧血

妊娠期貧血指產(chǎn)婦血紅蛋白(hemoglobin，Hb)低于110g/L。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，42%的孕婦及30%的育齡期婦女存在貧血，50%～75%為缺鐵性貧血，其余為營(yíng)養(yǎng)性貧血和慢性病貧血等。1.2分娩時(shí)失血

分娩失血是PPH貧血的主要原因，PPH產(chǎn)婦分娩24h內(nèi)失血均在500ml以上，這種短時(shí)間內(nèi)的失血直接導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性貧血。引起PPH的高危因素主要包括宮縮乏力及前置胎盤(pán)等。正確處理這些PPH的高危因素是減少PPH失血的基礎(chǔ)。PPH

的貧血及RBC管理

PPH的RBC管理:根據(jù)PPH貧血的病因，制訂PPH相應(yīng)的RBC管理方案。PPH時(shí)RBC的輸注指征除數(shù)據(jù)指征外，如果產(chǎn)婦具備下列條件之一即失血量達(dá)2500ml的PPH、24h內(nèi)輸入RBC≥10U、休克指數(shù)(shockindex，SI)＞1.5分、產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)評(píng)分≥8分應(yīng)啟動(dòng)大量輸血程序(massivetransfusionprotocol，MTP)，按MTP確定輸入血液成分種類(lèi)及數(shù)量。其中，SI=心率/收縮壓(分)，產(chǎn)科DIC評(píng)分按日本文獻(xiàn)執(zhí)行。PPH

的貧血及RBC管理

PPH的RBC管理的其他相關(guān)問(wèn)題:MTP的流程問(wèn)題各單位MTP并不統(tǒng)一，但其要點(diǎn)是盡快輸入血液成分并提高新鮮冰凍血漿(freshfrozenplasma，F(xiàn)FP)、PLT輸入的比例。借鑒日本MTP的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我們的實(shí)際，推薦的MTP如圖2。其目的是通過(guò)適當(dāng)延緩第一袋RBC的發(fā)出時(shí)間，以避免輸入異型的血液成分，減少血液成分的浪費(fèi)。另一個(gè)目的是適當(dāng)增加PLT和血漿的輸入，使輸入RBC:FFP＞2:1。應(yīng)該注意的是，如果情況緊急，應(yīng)選擇“O”型懸浮紅細(xì)胞、“AB”型血漿在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)出，在情況許可后再遵循同型輸注的原則使用血液成分。在實(shí)施MTP程序過(guò)程中，任何時(shí)候有不宜輸血的依據(jù)均應(yīng)充分考慮停止輸血。

輸注RBC的劑量問(wèn)題:RBC輸注劑量的計(jì)算方法參見(jiàn)文獻(xiàn):需要輸入的RBC量(U)=體重(kg)×單位體重血容量(L/kg)×［期望的Hb(g/L)－輸血前Hb(g/L)］/每單位RBC含Hb量(g)。單位體重血容量:

正常成人單位體重血容量為0.07～0.08L/kg。妊娠期后期產(chǎn)婦的單位體重血容量可參照下列改變估算:血容量增加40%～50%(約為1000ml)，體重增加約10%。每單位RBC含Hb量:

每單位濃縮RBC及懸浮RBC含Hb均≥20g;每單位洗滌RBC含Hb≥18g;每單位冰凍解凍去甘油RBC含Hb≥16g。PPH

的貧血及RBC管理PPH的凝血功能障礙與凝血因子管理PPH凝血功能障礙的病因:1.PPH時(shí)的稀釋性凝血病

PPH失血后的液體復(fù)蘇使凝血因子的水平下降導(dǎo)致凝血功能障礙即稀釋性凝血病。2.PPH時(shí)的消耗性凝血病

PPH時(shí)發(fā)生的凝血，消耗凝血因子使凝血因子水平下降導(dǎo)致凝血功能障礙即消耗性凝血病。PPH合并DIC時(shí)使凝血因子的消耗更加明顯。3.PPH時(shí)的凝血因子破壞

PPH時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)性纖溶可以出現(xiàn)纖維蛋白原降低，纖維蛋白原的這種降低與纖溶酶對(duì)纖維蛋白破壞有關(guān)。4.PPH時(shí)影響凝血因子功能的因素

PPH時(shí)出現(xiàn)的低體溫、酸中毒及低血鈣可以降低凝血因子的活性，導(dǎo)致凝血功能障礙PPH的凝血功能障礙與凝血因子管理PPH的凝血因子管理：根據(jù)PPH凝血功能障礙的病因，制訂了PPH相應(yīng)的凝血因子管理。失血量＞1000ml并持續(xù)出血時(shí)應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)指導(dǎo)FFP等的輸注。值得注意的是，纖維蛋白原降低是PPH的早期事件，及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原可以降低PPH的血液成分需要量，減少PPH向重型PPH轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。如果按以上原則補(bǔ)足了PLT、FFP而產(chǎn)婦仍然異常出血，輸注重組活化因子Ⅶ(recombinantactivatedfactorⅦ，rFⅦa)，可取得良好的止血效果。PPH的凝血功能障礙與凝血因子管理PPH時(shí)凝血因子管理的其他相關(guān)問(wèn)題:1.凝血因子替代治療時(shí)血液成分或制劑的選擇問(wèn)題

PPH凝血因子替代治療時(shí)應(yīng)根據(jù)需要替代的凝血因子選擇相應(yīng)的血液成分或制劑，F(xiàn)FP含有血中全部的凝血因子，冷沉淀含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，普通血漿和凝血酶原復(fù)合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。如果產(chǎn)婦在補(bǔ)足了凝血因子、PLT后仍然異常出血或滲血，可使用rFⅦa。2.凝血因子替代治療的劑量問(wèn)題

對(duì)具備表中指征①、②的產(chǎn)婦可輸入FFP15～20ml/kg，必要時(shí)12h后重復(fù)輸入。對(duì)具備表中指征③的產(chǎn)婦可按FFP∶RBC至少在1:2以上確定FFP的輸入量。對(duì)于具備表中指征⑤的產(chǎn)婦，可輸注2～4g或以上纖維蛋白原。對(duì)具備表中指征⑥的產(chǎn)婦，可靜脈推注rFⅦa50～70μg/kg，必要時(shí)3h后重用一次。PPH的止血異常與PLT管理PPH的止血異常與PLT數(shù)量的減少、功能的異常有關(guān)，PPHPBM的PLT管理應(yīng)在基于正確處理這些病因的基礎(chǔ)上。PPH時(shí)PLT減少的病因1.產(chǎn)前疾病引起的PLT減少

產(chǎn)前PLT減少有多種原因，常見(jiàn)的從多到少依次是妊娠期血小板減少癥(gestationalthrombocytopenia，GT)，占妊娠期PLT減少患者的70%～85%。子癇前期與溶血、肝酶升高、低血小板綜合征(hemolysis、elevatedliverenzymes

andlowplateletssyndrome，HELLP)，兩者共占妊娠期PLT減少患者的21%。特發(fā)性血小板減少性紫癜(idi_x0002_opathicthrombocytopenicpurpura，ITP)占妊娠期PLT

減少患者的1%～4%。其他如繼發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物相關(guān)性PLT減少、病毒感染、血栓性血小板減少性紫癜等占妊娠期PLT減少患者的比例均不到1%

。2.PPH時(shí)PLT的丟失

PLT作為血液的有形成分也因PPH的失血造成數(shù)量的減少，這種情況在大出血時(shí)尤其明顯。PLT丟失是PPH時(shí)PLT減少的主要原因。3.PPH時(shí)PLT的消耗

大多數(shù)PPH起初的出血都是由血管損傷引起的，隨后的止血會(huì)消耗大量的PLT導(dǎo)致PLT減少。PPH并發(fā)DIC時(shí)會(huì)加重PLT的消耗。4.PPH時(shí)可能影響PLT功能的因素

PPH時(shí)出現(xiàn)的低體溫、酸中毒可影響PLT的功能，進(jìn)一步加劇止血異常。PPH的止血異常與PLT管理PPH的PLT管理根據(jù)PPH止血異常的病因，制訂PPH相應(yīng)的PLT管理。見(jiàn)表4。失血量＞1000ml并仍然持續(xù)出血時(shí)應(yīng)根據(jù)TEG指導(dǎo)PLT輸注。見(jiàn)圖3。根據(jù)WHO出血等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，“出血輕”指只有散在出血點(diǎn)或雖有口鼻出血但出血時(shí)間持續(xù)≤30min，比“出血輕”重的出血?jiǎng)t為“出血重”P(pán)PH的止血異常與PLT管理PPH時(shí)PLT管理的其他相關(guān)問(wèn)題

：1.輸注PLT時(shí)選擇血型的原則

輸注PLT的血型應(yīng)優(yōu)先選擇ABO同型的PLT，如果出血危及生命又無(wú)同型PLT時(shí)，可考慮輸注次側(cè)相容性PLT。見(jiàn)表52.輸注PLT后PLT提升值的計(jì)算

正常情況下，輸完P(guān)LT1h時(shí)，PLT提升的值可按如下公式計(jì)算:輸入PLT后1h提升的PLT=