住院證-醫(yī)囑單

1、住 院 證 住院號(hào)姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 籍貫：住址：入院診斷：一般情況：平診、急診、重診。 入院方式：抬、背、扶、抱、自行護(hù)送人簽名： 月 日 時(shí) 分，接診人簽字： 月 日 時(shí) 分預(yù)交款 科 醫(yī)師 年 月 日 出 院 證 住院號(hào)姓名： 性別： 年齡： 入院日期 出院日期 共 天出院診斷：治療經(jīng)過(guò)：建 議： 科 醫(yī)師 住院處蓋章長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單姓名 性別 年齡 病區(qū) 房床號(hào) 住院號(hào) 開(kāi) 始 停 止日期時(shí)間 醫(yī) 囑醫(yī)師簽字 護(hù) 士 醫(yī) 師 護(hù) 士 執(zhí)行 時(shí)間 簽 字 執(zhí)行 時(shí)間 簽 字 執(zhí)行 時(shí)間簽 字臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單姓名 性別 年齡 病區(qū) 房床號(hào) 住院號(hào) 日 期 時(shí) 間 標(biāo) 記 臨

2、 時(shí) 醫(yī) 囑 醫(yī) 師 簽 名 執(zhí) 行 護(hù) 士執(zhí)行時(shí)間 簽 執(zhí)目錄外費(fèi)用告知單患者姓名性別年齡醫(yī)療證號(hào)入院診斷您需用的部分藥品或者住院花費(fèi)的某項(xiàng)費(fèi)用新農(nóng)合可能不予報(bào)銷，特此通知，請(qǐng)您諒解。 患者（或家屬）簽字： 醫(yī)師：魯河鄉(xiāng)衛(wèi)生院出院回訪單患者姓名性別年齡醫(yī)療證號(hào) 您對(duì)我院的新農(nóng)合工作 ：1、滿意 2、基本滿意 3、不滿意 您對(duì)我院的其他工作： 1、滿意 2、基本滿意 3、不滿意醫(yī)患溝通記錄單姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào)1.初步診斷2.診斷依據(jù)3.病情狀況及病程階段4.初步治療方案（藥物治療、手術(shù)治療、放化療）5.進(jìn)一步治療及檢查方案6.擬行治療時(shí)間7.治療風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用8、需要患者及家屬配合的事宜9、患者需要了解的其它情況：新農(nóng)合病人不得頂替，借用，弄虛作假，兩天內(nèi)必須到合管辦辦理入院登記，住院鄰近的也必須在我院留宿這是對(duì)您的負(fù)責(zé)，我院不允許病人私自離開(kāi)住院部，凡是私自離開(kāi)發(fā)生意外我院概不負(fù)責(zé)，如經(jīng)發(fā)現(xiàn)上述情況，新農(nóng)合將不予報(bào)銷，望您諒解。今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑簠⒓訙贤ǖ尼t(yī)師簽字：年 月