腦血管病分級診療方案

1、腦血管病分級診療服務(wù)技術(shù)方案腦血管病是一組因腦血管病變引發(fā)的疾病，具有高發(fā)病 率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，目前已成為我國居民第一 位死亡原因和成人致殘?jiān)?，給社會、患者及其家庭帶來沉 重負(fù)擔(dān)。腦血管病是可以預(yù)防和控制的疾病。對腦血管病采 取預(yù)防為主、早期診斷、早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防再 發(fā)和危險(xiǎn)因素綜合管理，可明顯降低腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，改善患 者的生存質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)。本方案所稱腦血管病包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā) 作、自發(fā)性腦內(nèi)出血、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)靜脈 系統(tǒng)血栓形成。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的腦 血管病患者。一、我國腦血管病的現(xiàn)狀（一）患病率?，F(xiàn)有流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，

2、 20122012 年我國居民腦 血管病患病率約為 1010 萬人，據(jù)此推算我國現(xiàn)有腦血管病患 者約 11251125 萬。（二）發(fā)病率。不完全統(tǒng)計(jì)，我國腦血管病發(fā)病率約為202/10202/10 萬人，每年新發(fā)腦血管病患者約 270270 萬人。（三）死亡率。不完全統(tǒng)計(jì)， 20102010 年我國腦血管病死亡 率約為萬人，致殘率約為傷殘調(diào)整壽命年 /10/10 萬人（傷殘調(diào) 整壽命年，Disability-AdjustedDisability-Adjusted LifeLife Years,Years, DALYsDALYs ）。二、腦血管病分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。充

3、分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理 就醫(yī)和規(guī)范診療， 加強(qiáng)院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、 早期診斷、 早期治療、 早期康復(fù)、早期預(yù)防再發(fā)和危險(xiǎn)因素綜合管理的分級診療， 發(fā)揮中醫(yī)藥在腦血管病防治及康復(fù)方面的作用，降低腦血管 病復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率。（二）分級診療服務(wù)流程（如下圖）。（三）分級診療服務(wù)模式。1.1. 城市三級醫(yī)院。主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的 診療服務(wù)。收治腦血管疾病急性期患者，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診 患者，為患者提供相應(yīng)診療服務(wù)，開展疾病早期康復(fù)，制定 腦血管病二級預(yù)防方案。2.2. 城市二級醫(yī)院。主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的腦血管病恢 復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。提供規(guī)范 的二級預(yù)防

4、， 早期檢查診斷， 實(shí)施一般性診斷和治療性干預(yù)， 維持患者生命體征和基本監(jiān)護(hù)，早期和持續(xù)康復(fù)治療等。對 超出自身診療服務(wù)能力的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.3. 慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)自身的功能定位和能力水平， 主要為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者 提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展公眾教 育，普及腦血管病癥狀識別、正確呼救急救系統(tǒng)、知曉腦血 管病危險(xiǎn)因素等知識；開展腦血管病患者篩查和管理，高危 人群管理；開展腦血管病二級預(yù)防，包括血壓、血糖、血脂 等監(jiān)測，藥物依從性、治療效果和不良反應(yīng)的監(jiān)測?？祻?fù)醫(yī) 院主要開展腦血管疾病患者康復(fù)治療。 護(hù)理院為腦血管病患 者提供護(hù)理服

5、務(wù)。（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.1. 上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（ 1 1）社區(qū)初診或在社區(qū)管理的腦血管病患者，突發(fā)以 下疑似腦血管病急性癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診：1一側(cè)肢體無力或麻木，可伴有或不伴有面部麻木；2一側(cè)面部麻木或口角歪斜；3說話不清或理解語言困難；4雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力模糊或喪失；5眩暈伴嘔吐；6既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；7意識障礙或抽搐；8全面認(rèn)知障礙，比如記憶力下降或喪失 ；9其他突然加重的情況。（2 2）社區(qū)管理的腦血管病患者，出現(xiàn)以下情況之一， 應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療：1出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；2患者服用相關(guān)二級預(yù)防藥物后仍出現(xiàn)血壓、血糖、血脂等危

6、險(xiǎn)因素且難以控制，臨床處理有困難；3患者服用相關(guān)二級預(yù)防藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以 處理的不良反應(yīng)。（3 3）腦血管病患者如有以下情況之一，可以轉(zhuǎn)診：1患者有中醫(yī)藥治療需求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供 者；2經(jīng)中醫(yī)藥治療 2424 小時(shí)后癥狀、體征未改善或癥狀加 重者。2.2. 下轉(zhuǎn)至慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。（ 1 1）下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；颊咴\斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定，不伴有需要繼續(xù)治療的并發(fā)癥或合并 癥，需要進(jìn)行長期二級預(yù)防管理。日常生活基本自理，存在 輕度功能障礙，無需住院康復(fù)治療，可行社區(qū)或居家持續(xù)康（ 2 2）下轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院。病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患 存在較嚴(yán)重的功能障礙，需要

7、持續(xù)住院康復(fù)、護(hù)理的患（ 3 3）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療 方案或中成藥治療方案者。三、腦血管病患者的篩查、診斷和評估（一）腦血管病篩查。1.1. 定期篩查：建議成人定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素。有心腦血管疾病和糖尿病家族史、體重指復(fù)。者，者。數(shù)為超重、高血壓前期、糖耐量異常患者，可適當(dāng)增加定期篩查的次數(shù)。完善卒中風(fēng)險(xiǎn)評估，對高于平均風(fēng)險(xiǎn)的人群， 可適當(dāng)增加定期篩查的次數(shù)?？茖W(xué)做好卒中一級預(yù)防。2.2. 機(jī)會性篩查：在日常診療過程中或健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室發(fā)現(xiàn)腦血管病危險(xiǎn)人群。特別是因高血壓、糖尿病、心 血管病和周圍血管病等其他血管疾病就診的患者，應(yīng)進(jìn)行機(jī) 會性篩

8、查，以發(fā)現(xiàn)腦血管病的早期病變。3.3. 重點(diǎn)人群篩查。（ 1 1）一般重點(diǎn)人群：包括無癥狀性腦動脈狹窄篩查、腦小血管病和血管性輕度認(rèn)知障礙的篩查。推薦對5555 歲且合并心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥和心血管?。┑幕颊咧羞M(jìn)行頸動脈狹窄相關(guān)篩查，但不推薦對一般人群行無癥狀性頸動脈狹窄篩查。推薦對老年、高血壓 病、認(rèn)知功能減低和步態(tài)異常等高危人群進(jìn)行腦小血管病相 關(guān)篩查。（2 2）特殊重點(diǎn)人群：非致殘性高危缺血性腦血管事件 （包括短暫性腦缺血發(fā)作、輕型卒中和迅速緩解卒中）的篩 查。非致殘性高危缺血性腦血管事件屬于急癥，需立即轉(zhuǎn)診 至有條件的二級及以上醫(yī)院，及時(shí)完成病情評估，給予積極

9、 治療。4.4. 急性腦血管病初篩：急性腦血管病診療應(yīng)在具備相應(yīng) 救治能力的二級及以上醫(yī)院進(jìn)行，疑似急性腦血管病初篩流程圖如下。5.5. 對于腦血管病高危人群進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識和初步辨 證。（二）腦血管病急性期評估。1.1. 病史采集。（ 1 1）病史：重點(diǎn)詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，若患者于睡眠 中起病，應(yīng)以患者表現(xiàn)正常的最后時(shí)間作為起病時(shí)間。同時(shí) 詢問神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征。（ 2 2）既往史：了解有無高血壓、糖尿病、血脂異常、 心房顫動、腦血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡 眠呼吸暫停征等病史。（ 3 3）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等），女性妊 娠史，體力活動，用藥史，身高和體重。（ 4

10、 4 ）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中 及其發(fā)病年齡等家族史。（ 5 5）社會心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文 化程度等社會心理因素。2.2. 體格檢查。評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行 一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用量表有： （1 1） 中國 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表。 (2)(2) 美國國立 衛(wèi) 生 研 究院 卒 中 量 表 (the(the NationalNational InstitutesInstitutes ofof HealthHealth StrokeStrokeScaleScale ， NIHSS),NIHS

11、S), 是目前國際上最常用 量表。 (3)(3) 評價(jià)腦血管病患者意識程度的格拉斯哥昏迷評分 量表 (Glasgow(Glasgow comacoma scale,scale,GCS)GCS) 。3.3. 實(shí)驗(yàn)室檢查。( 1 1)常規(guī)檢查項(xiàng)目：快速血糖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、 心肌缺血標(biāo)志物、 血脂、 糖化血紅蛋白、 餐后血糖、血同型半胱氨酸，氧飽和度等。(2)必要時(shí)檢查：毒理學(xué)篩查、血液酒精水平、妊娠試驗(yàn)、動脈血?dú)?、腰? (懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CTCT 未顯示或 懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病) )、D D 二聚體、腫瘤標(biāo)志物、免疫 學(xué)檢查、易栓癥等。4.4.靶器官功能損害評估。

12、根據(jù)患者病情選擇以下檢查項(xiàng) 目。( 1 1)腦病變與血管病變評估。1腦 病 變 檢 查 ： 平 掃 CTCT、 多模 式 CTCT、 標(biāo) 準(zhǔn) MRIMRI(T1WI,T2WI,FLAIR,DWIT1WI,T2WI,FLAIR,DWI )、多模式 MRI(MRI(灌注加權(quán)成像(PWPW)、 水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWISWI)。2血管病變檢查：包括頸動脈血管超聲、經(jīng)顱多普勒(TCDTCD、磁共振腦血管造影 (MRAMRAMRV、CTCT 血管造影(CTACTACTVCTV)和數(shù)字減影血管造影(DSADSA 等。3側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估。（2 2）心臟功能評估。心臟節(jié)律： 1

13、212 導(dǎo)聯(lián)心電圖、 2424 小時(shí)動態(tài)心電圖監(jiān)測 （HOLTEHOLTER R或更長時(shí)相心電監(jiān)測。2心臟結(jié)構(gòu)： 經(jīng)胸超聲心動圖、 經(jīng)食道超聲心動圖、 TCDTCD 發(fā)泡試驗(yàn)。3血壓監(jiān)測：常規(guī)血壓監(jiān)測和 2424 小時(shí)血壓動態(tài)監(jiān)測。（ 3 3）外周血管評估。1腎臟血管：腎動脈超聲或造影。2下肢血管：下肢血管超聲。（4 4）其他。胸片或胸 CTCT 腦電圖（懷疑癇性發(fā)作時(shí)）。5.5. 發(fā)揮中醫(yī)證候辨識作用。遵循“四診合參”的原則， 重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。（三）腦血管病診斷。1.1. 急性缺血性卒中 （ 急性腦梗死 ） 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 1）急性起病；（ 2 2）局灶神經(jīng)

14、功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木， 語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（ 3 3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（影像學(xué)顯示有責(zé)任缺 血性病灶時(shí)），或持續(xù) 2424 小時(shí)以上（缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶 時(shí)）；4 4）排除非血管性病因；（ 5 5）腦 CTCT MRIMRI 排除腦出血。2.2. 短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 1）傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：由血管原因所致腦、脊髓或視網(wǎng) 膜缺血引起的短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀持續(xù) 時(shí)間不超過 2424 小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能障礙。（ 2 2）最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：由血管原因所致腦、脊髓或視網(wǎng) 膜缺血引起的短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗 死。3.3. 自發(fā)

15、性腦內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 1）急性起病；（ 2 2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺 損，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；（3 3）頭顱 CTCT 或 MRIMRI 顯示出血灶；（ 4 4）排除非血管性腦部病因。4.4. 蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 1 ）突然出現(xiàn)，迅速達(dá)到最劇烈程度的持續(xù)性、電擊 樣頭痛；（ 2 2）可伴有下列一個(gè)或多個(gè)癥狀、體征：惡心、嘔吐、 頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙 括腦神經(jīng)麻痹）；（ 3 3） CTCT 可見沿著腦溝、裂、池分布的出血征象，腦脊 液檢查呈均一血性。5.5. 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成：（ 1 1 ）臨床表

16、現(xiàn)：臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要取決于血栓 的性質(zhì)、大小及部位等。可出現(xiàn)急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛、視 物模糊、視盤水腫、眼球突出和活動受限、一側(cè)肢體的無力 和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內(nèi)壓增高綜 合征，或不同程度的意識障礙或精神障礙，可伴或不伴發(fā)熱。（2 2）檢查檢驗(yàn)：D-D-二聚體可升高，腦脊液可存在異常， 易栓癥篩查可異常；（ 3 3）影像學(xué)檢查：1CTCT 檢查：平掃時(shí)可看到的束帶征、高密度三角征； 增強(qiáng)掃描可見到空三角征（ DeltaDelta 征）。間接征象包括腦室 變小、腦白質(zhì)低密度、靜脈性腦梗死（包括出血性梗死和非 出血性梗死）、條索狀高密度影等。2MFMF 平掃時(shí)可直接顯示

17、顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實(shí)質(zhì)損害。3CTVCTV MRVMRV DSADSA 直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范 圍和程度。（四）腦血管病的中醫(yī)診斷。根據(jù)意識障礙的有無進(jìn)行 “中經(jīng)絡(luò)”、 “中臟腑”的病類診斷。根據(jù)病程分為急性期、 恢復(fù)期及后遺癥期。依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的 中風(fēng)病（腦梗死）急性期診療方案、 中風(fēng)病（腦梗死） 恢復(fù)期診療方案 ，出血性中風(fēng)（腦出血） 中醫(yī)診療方案 辨析腦血管病基本病機(jī)、證候要素等，進(jìn)行中醫(yī)辨證、病證 結(jié)合診斷。四、腦血管病急性期患者的治療 腦血管病急性期患者可直接至二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（一）急性缺血性卒中。1.1. 一般治療。（1

18、 1）盡早、盡可能收入卒中單元進(jìn)行治療。（ 2 2）密切監(jiān)測患者生命體征，如氣道和呼吸；心臟監(jiān) 測和心臟病變處理；血壓、血糖和體溫調(diào)控；營養(yǎng)支持。2.2. 特異性治療。（1 1）再灌注治療。1靜脈溶栓治療：根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證要求，患者發(fā)病 小時(shí)內(nèi)，可給予重組組織型纖溶酶原激活劑 （rtPArtPA） 治療；發(fā) 病 6 6 小時(shí)內(nèi)，可給予尿激酶靜脈溶栓治療。2血管內(nèi)介入治療：發(fā)病 6 6 小時(shí)內(nèi)，急性前循環(huán)大血管 閉塞性卒中患者，有取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施。發(fā)病小時(shí)內(nèi)可 在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施。（ 2 2）抗血小板藥物治療。無禁忌證的患者，應(yīng)在發(fā)病 后盡早給予抗血小板藥物治療。 急性非心源性小卒中

19、 （ NIHSSNIHSS 60 歲1血壓（B）收縮壓 140 或 舒張壓90mmHg1臨床癥狀（C）單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1癥狀持續(xù)時(shí)間（D）60 分鐘210-59 分鐘1糖尿?。―）有1對新發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作須按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作 7272 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一者，建議二級或三級醫(yī) 院診治： （1 1）ABCDABCD 滸分4 4 分；（2 2） ABCD2ABCD2 評分 0-30-3 分， 但不能保證 2 2 天內(nèi)能在門診完成系統(tǒng)檢查的患者；（ 3 3） ABCD2ABCD2評分 0-30-3 分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。2.2. 急性期治療。（ 1 1

20、）藥物治療。1抗血小板治療：對于非心源性短暫性腦缺血發(fā)作患 者，首選抗血小板藥物治療。發(fā)病 2424 小時(shí)內(nèi)，具有高卒中 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2ABCD2 評分4 4 分）的急性非心源性短暫性腦缺 血發(fā)作患者， 需給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療， 2121 天后改 為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、 耐受性、治療費(fèi)用等制訂個(gè)體化抗血小板藥物治療方案。2抗凝治療：心源性短暫性腦缺血發(fā)作患者，應(yīng)首選抗 凝治療，包括口服華法林和新型口服抗凝劑。根據(jù)患者個(gè)體 化因素確定藥物治療方案。3中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法：參照國家中醫(yī)藥管理 局醫(yī)政司發(fā)布的中風(fēng)病（腦梗死）急性期診療方案合理 處方用

21、藥，并根據(jù)病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非 藥物療法，適當(dāng)配合物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，確定個(gè)體化的 綜合治療方案。4二級預(yù)防：參照腦血管病二級預(yù)防(三) 自發(fā)性腦內(nèi)出血。1.1. 內(nèi)科治療。( 1 1 )一般治療。發(fā)病后最初數(shù)天，患者病情往往不穩(wěn) 定，應(yīng)常規(guī)給予持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心 肺監(jiān)護(hù) (包括袖帶血壓監(jiān)測、 心電圖監(jiān)測、 氧飽和度監(jiān)測) 。(2 2)控制血壓。降壓目標(biāo)值通常為160160/ 9090 mmHgmmHg 急性腦出血患者，收縮壓 220220 mmHgmmHg 時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓 藥物降低血壓；收縮壓 180180 mmHgmmHg 時(shí)，可使用靜脈降壓藥

22、物 控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度。( 3 3)控制血糖。監(jiān)測血糖，將血糖控制在正常水平。( 4 4)藥物治療。由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚 不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用。( 5 5)針對病因治療。( 6 6)并發(fā)癥治療。主要包括顱內(nèi)壓增高的管理、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成(DVTDVT 和肺栓塞的防治。2.2. 外科治療。( 1 1)腦實(shí)質(zhì)出血。對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外 科治療的有效性尚不能充分確定，應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化選 擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療，不推薦無選擇地使用外科或微 創(chuàng)手術(shù)。( 2 2)腦室出血。目前缺乏手術(shù)治療腦室內(nèi)出血的循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)。3 3

23、）腦積水。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流術(shù)，以緩解顱內(nèi)壓增高。3.3. 中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法。參照國家中醫(yī)藥管理 局醫(yī)政司發(fā)布的出血性中風(fēng)（出血）中醫(yī)診療方案合理 處方用藥，并根據(jù)病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非 藥物療法，適當(dāng)配合物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，確定個(gè)體化的 綜合治療方案。（四）蛛網(wǎng)膜下腔出血。1.1. 一般治療。（ 1 1）推薦將患者收入重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測生命體征 和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢。避免患者用力及情 緒波動，保持大便通暢。（ 2 2）降低顱內(nèi)壓：主要使用脫水劑如甘露醇、甘油果 糖等。（ 3 3）對癥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，給予富含蔬 菜的飲食

24、，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎。2.2. 防治并發(fā)癥。（ 1 1）預(yù)防再出血：絕對臥床休息，控制血壓，處理動 脈瘤。（ 2 2）防治血管痙攣：所有患者均應(yīng)口服尼莫地平；保 持等容和正常循環(huán)血容量；在血管造影尚未出現(xiàn)血管痙攣之 前，不預(yù)防性使用高血容量或球囊血管成形術(shù)。（ 3 3 ）腦積水的處理：癥狀性腦積水急性期應(yīng)采用腦脊 液分流的處理方式；慢性癥狀性腦積水應(yīng)采用永久性腦脊液 分流治療。（4 4）癲癇的防治：腦出血后，可立即預(yù)防性使用抗癲 癇藥物，不推薦常規(guī)、長期使用抗癲癇藥物。若患者曾有癲 癇發(fā)作、腦內(nèi)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈瘤 等，可長期使用抗癲癇藥物。（ 5 5）低鈉

25、血癥和低血容量的處理：部分患者需監(jiān)測中 心靜脈壓、肺動脈楔壓和液體平衡狀況，評估血容量情況。 避免使用大量低滲液體和血容量降低。3.3. 中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法。參照國家中醫(yī)藥管理 局醫(yī)政司發(fā)布的出血性中風(fēng)（出血）中醫(yī)診療方案合理 處方用藥，并根據(jù)病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非 藥物療法，適當(dāng)配合物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，確定個(gè)體化的 綜合治療方案。（五）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成。1.1. 一般治療。（ 1 1）推薦將患者收入卒中單元或重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān) 測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢。避免患 者用力及情緒波動，保持大便通暢。（ 2 2）降低顱內(nèi)壓：主要使用脫水劑如甘露醇、甘油

26、果 糖等。（ 3 3）保護(hù)視神經(jīng)：伴有進(jìn)展性視力降低的嚴(yán)重顱內(nèi)高 壓患者應(yīng)緊急處理，必要時(shí)手術(shù)治療。（ 4 4）抗癲癇治療：首次癲癇發(fā)作伴有腦實(shí)質(zhì)損害時(shí)， 應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作，不建議常規(guī)預(yù)防性使 用抗癲癇藥物。（ 5 5）對癥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，給予富含蔬 菜的飲食，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎。2.2. 病因治療。積極治療病因，感染性血栓應(yīng)及時(shí)足量足 療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時(shí)可行 外科治療，徹底清除感染源。3.3. 抗凝和溶栓治療。（1 1）對于無抗凝禁忌的 CVSTCVST 患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗凝治療。 并發(fā)少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高的 CVS

27、TCVST 患者，并不是抗凝 治療的絕對禁忌證。（2 2） 急性期后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，控制INRINR 值 2 23 3 之間，根據(jù)患者血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)確定療程。（3 3） 經(jīng)足量抗凝治療無效，且無顱內(nèi)出血的重癥患者，在有相應(yīng)治療能力的醫(yī)院，可在監(jiān)護(hù)條件下慎重實(shí)施局部溶 栓治療。（六）腦血管病的中醫(yī)藥治療。在急性期盡早進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù) , , 在圍手術(shù)期聯(lián)合中醫(yī)藥治療，或在患者不能耐受西藥副作用時(shí)，或手術(shù)及介入治療 出現(xiàn)合并癥/ / 并發(fā)癥時(shí)，或規(guī)范化西醫(yī)治療后肢體癱瘓、麻 木、言語障礙、吞咽障礙、認(rèn)知功能等改善不明顯者，聯(lián)合 中醫(yī)藥治療，參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的中風(fēng)病 （腦梗死

28、）急性期診療方案、中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期 診療方案，出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)診療方案，合 理處方（中藥、中成藥、中藥注射劑等），并根據(jù)病情需要 有針對性地選擇針灸、推拿等非藥物療法，適當(dāng)配合物理治 療、康復(fù)訓(xùn)練等，確定個(gè)體化的綜合治療方案。五、腦血管病二級預(yù)防 腦血管病患者常伴發(fā)多種危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早啟動二級預(yù) 防。由患者就診的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定二級預(yù)防方案。二 級預(yù)防措施包括：（一）抗血小板治療。發(fā)病 2424 小時(shí)內(nèi)，腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2ABCD2 評分4 4 分）的急性非心源性短暫性腦缺血發(fā) 作或輕型缺血性腦卒中（NIHSSNIHSS 評分W3 3 分）患者，應(yīng)盡早 抗血小板治療

29、。使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 2121 天，并 嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。 2121 天后，單用阿司匹林或氯吡格雷，作 為缺血性腦卒中二級預(yù)防一線用藥。（二）給予他汀類藥物治療。（三）積極控制可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，降低腦血管病發(fā)生 率或復(fù)發(fā)機(jī)率。四）健康生活方式，戒煙限酒（五）控制合并癥。合并高血壓進(jìn)行降壓治療；合并糖 尿病進(jìn)行降血糖治療；合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合 并房顫患者進(jìn)行抗凝治療。（六）根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識、證候分型及合并癥等，合理 選擇中藥及針灸、推拿等非藥物療法進(jìn)行一、二級預(yù)防。六、腦血管病康復(fù)（一）康復(fù)治療原則。條件允許時(shí)，應(yīng)盡早開展適宜、 安全的康復(fù)治療，實(shí)施適度的強(qiáng)化康復(fù)治療措施，逐步、合 理的增加幅度。建議為腦血管病患者提供多學(xué)科綜合康復(fù)治 療，實(shí)施醫(yī)院、社區(qū)及家庭三級康復(fù)治療措施并做好銜接， 使患者獲得接續(xù)性診療服務(wù)。發(fā)揮中醫(yī)藥在康復(fù)治療中的重 要作用。（二）康復(fù)治療。分為三級康復(fù)。早期康復(fù)包括一級康 復(fù)，長期康復(fù)包括二級和三級康復(fù)。1.1. 一級康復(fù)。盡早啟動“一級康復(fù)”，即患者在醫(yī)院急 診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療。腦血管病急性 期后，在病情穩(wěn)定的情況下，患