病歷書寫基本規(guī)范(1)

1、2010 年病歷書寫基本規(guī)范2010年3月1日將施行的病歷書寫基本規(guī)范，對務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進行詳細(xì) 規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)想雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié), 提出了明確要求。2010年最新病歷書寫基本規(guī)范全文如下第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料 的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活 動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨

2、水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水 的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名 稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡淸晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點 正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄淸楚、可辨，并 注明修改時間，修改人簽需。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù) 人員有審査修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期 醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本

3、醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽劃。進修醫(yī)務(wù)人 員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；?者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由英法左代理人簽字：患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法左代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療 機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患 者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽

4、署同意書的, 由患者的法泄代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢査資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封而內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、 年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng) 當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié) 果，診斷及治療意見和醫(yī)

5、師簽爼等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、 病史、必要的體格檢査和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫 就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病 情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意 書、輸血治療知情同意書、特殊

6、檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助 檢査報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、査體、輔助檢查獲得有關(guān)資料, 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院 死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、 記錄時間、病

7、史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方而的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序 書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及 結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持 續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄

8、患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢査與治療的 詳細(xì)經(jīng)過及效果。對想者提供的藥名、診斷和手術(shù)需稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等 情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的英他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以 記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳 染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五） 個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、灑、藥物等嗜好，職業(yè)與工 作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有

9、無冶游史。2.婚冇史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄 初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等 情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢査應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情 況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）,腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢査指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢査及英結(jié)果。應(yīng)分

10、類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢査，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)劣稱及檢査號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷 為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待査病例應(yīng)列岀可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽需。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書 寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持 續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次 入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓 名、

11、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出 院情況、岀院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽爼等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 （搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診 意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向想者及英近親屬 告知的重要事項等。病程記錄的

12、要求及內(nèi)容：（一） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄， 應(yīng)當(dāng) 在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別 診斷） 、診療計劃等。1病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)：對診 斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析：并對下一步診治措施進行分析。3.診療訃劃：提出具體的檢查及治療描施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、 連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師

13、書 寫， 也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記 錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫 病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程 記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師査房記錄是指上級醫(yī)師查房時對想者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措 施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次査房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時 內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診 斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時

14、間視病情和診療情況確左，內(nèi)容包括 査房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師査房的記錄，內(nèi)容包括査房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病 情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 主持、 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、 主 持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病 情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫

15、完成：接班記錄 應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診 斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時， 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后， 由轉(zhuǎn) 出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī) 師在想者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，想者姓需、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療

16、經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽劣等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長， 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 階段 小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽爼等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替 階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及 時書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)朿后6小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。 內(nèi)容包括 病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓劃及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時 間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

17、（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、 治療性操作 （如胸 腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作拿稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否 向想者說明，操作醫(yī)師簽爼。第二十七條病危（重）通知書（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁 書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療 情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師

18、在 會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)岀后10分鐘內(nèi)到場， 并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者 醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽輕等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí) 行情況。（十一） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前， 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容包括簡要 病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)冬稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù) 者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大， 手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)

19、容包括術(shù)前準(zhǔn)備情 況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能岀現(xiàn)的總外及防范措施、參加討論者的姓爼及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三） 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前， 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估 的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓劃、性別、年齡、科別、 病案號，想者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢査結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉 方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 麻醉記 錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般

20、情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診 斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽需等。（十五） 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、 手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情 況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽 劃。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓軻、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)斜稱、手術(shù)者及助手姓爼、 麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中岀現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核

21、查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護七三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù) 使用物品淸點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù) 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)淸點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng) 當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)淸點記錄應(yīng)當(dāng)列頁書寫，內(nèi)容包括患者姓爼、住院病歷號（或 病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的淸點核對、巡回護士和手 術(shù)器械護士簽名等。（十八） 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病

22、程記錄。 內(nèi)容包 括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特 別注意觀察的事項等。（十九） 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后， 由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪 視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科 別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、淸醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等， 如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十） 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)， 應(yīng)當(dāng)在患者岀院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出 院診斷、岀院情況、出

23、院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一） 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄， 應(yīng)當(dāng)在患 者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重 點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二） 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)， 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、 主持人及參加人員姓拿、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護

24、理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容 包括患者姓需、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、 體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽劃等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者 簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能岀現(xiàn)的 并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、想者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由 患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名

25、、性別、年齡、病案號、科別、 術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況, 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并 簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況， 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓劍、性別、年 齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢査結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能 產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽冬、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢査、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特姝治療前，經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知特殊檢査、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能岀現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方 簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓劃、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方 簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨 時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別