急診科常見疾病護(hù)理常規(guī)

1、急診科危重病人護(hù)理常規(guī)危重患者一般護(hù)理常規(guī)1. 急診患者根據(jù)病情分別送至搶救室、監(jiān)護(hù)室或觀察室，并立即通知 醫(yī)生。2對(duì)意識(shí)清醒的患者，首先要進(jìn)行精神安慰，解除患者的恐懼不安、 焦慮等不良情緒， 使之積極配合搶救。 向患者及家屬介紹急診室有關(guān) 制度及環(huán)境。3. 保持室內(nèi)環(huán)境安靜、空氣流通。并根據(jù)病例性質(zhì)，調(diào)節(jié)溫濕度。每 日定時(shí)空氣消毒。4. 建立急診病歷、測(cè)體溫、脈搏、呼吸，每日 2次，連續(xù) 3 次，體溫 在37.5C以上者，每天測(cè)3次，體溫正常后改為每日1次。5. 密切觀察神志、 瞳孔、面色、脈象、 舌象、皮膚、汗出、 四肢活動(dòng)、 二便、治療效果、副反應(yīng)等情況，做好記錄，發(fā)現(xiàn)病情突變時(shí)，立即

2、給予應(yīng)急對(duì)癥處理，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救的準(zhǔn)備工作。6. 建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。7. 在配合搶救過(guò)程中，必須嚴(yán)肅，認(rèn)真、迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確，各項(xiàng) 操作按正規(guī)要求執(zhí)行，做好記錄，注明執(zhí)行時(shí)間。8. 隨時(shí)檢查各種導(dǎo)管是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，并注意觀察 引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。9. 根據(jù)病情，給予正確的臥位。對(duì)煩躁不安者宜加床欄或用約束帶 妥善固定，防止發(fā)生意外。10 對(duì)疑似服毒、 診斷不明的患者， 按病情及時(shí)收集各類相應(yīng)標(biāo)本 （嘔 吐物、尿液等）送檢。11. 對(duì)診斷不明的服痛患者禁用止痛劑。12. 發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)做好隔離消毒和傳染病報(bào)告。13. 凡

3、涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部 門報(bào)告。14. 手術(shù)患者做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過(guò)敏試驗(yàn)，做好記錄，通知手 術(shù)室。15. 凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊邞?yīng)做好護(hù)送及交班工作。16. 做好晨晚間護(hù)理，保持床單整潔、舒適。做好口腔、皮膚護(hù)理， 預(yù)防并發(fā)癥。17. 出院患者應(yīng)予以出院指導(dǎo)，床單做好終末處理。高熱因外感六淫、疫癘之毒及飲食不潔等所致。以體溫升高在39 C以上為主要臨床表現(xiàn)，病位在表或在里。一、護(hù)理評(píng)估1、生命體征，伴隨癥狀及生活自理能力。2、心理社會(huì)狀況。3、辯證：表熱證、半表半里證、里熱證。二、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理（1）按危重患者一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）高熱期間應(yīng)臥床休

4、息。（3）煩躁不安者，應(yīng)實(shí)施保護(hù)性措施。（ 4）對(duì)于時(shí)行疫癘引發(fā)的高熱，按呼吸道傳染病隔離。（5）持續(xù)高熱不退或汗出較多者應(yīng)避風(fēng)，及時(shí)更換衣被，用溫 水擦身，定時(shí)變換體位。2、病情觀察，做好護(hù)理記錄。（1）體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等 情況。（2）神昏譫語(yǔ)、肢體抽搐等情況。（ 3）吐血、咯血、衄血、便血、溺血等情況。（ 4）高熱不退、大吐、大瀉等情況。（ 5）高熱、喘促、不能平臥、汗出等情況。3、給藥護(hù)理湯劑一般溫服， 高熱有汗煩渴者可涼服。服解表藥后，宜少量飲 溫?zé)衢_水或熱粥，以助汗出。4、飲食護(hù)理（1）飲食宜清淡、細(xì)軟、易消化，宜食高熱量、高蛋白、高維 生素食物。多吃

5、蔬菜，水果，忌食油炸、油膩食品。（ 2）外感高熱，宜進(jìn)熱湯，多飲溫開水以助汗出。（ 3）鼓勵(lì)患者多飲水及果汁飲料，亦可選用蘆根湯、淡鹽水等 以養(yǎng)陰增液。5、情志護(hù)理 內(nèi)傷發(fā)熱多病程長(zhǎng)，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者 樹立信心，提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。6、臨證（癥）施護(hù)（1）發(fā)熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無(wú)汗者，遵醫(yī)囑給予背部 刮痧，以助退熱。（2）壯熱者，遵醫(yī)囑用物理降溫、藥物降溫或針刺降溫。三、健康指導(dǎo)（ 1）保持心情通暢，怡養(yǎng)情操，利于康復(fù)。（ 2）注意病愈初期的休養(yǎng)，避免過(guò)勞，適當(dāng)活動(dòng)。注意保暖， 慎風(fēng)寒，以免復(fù)感外邪。（ 3）飲食宜清淡、少油膩、易消化。多食蔬菜、水果

6、，忌食辛 辣、油膩之品，忌煙酒。（ 4）根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉， 以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力（ 5）積極治療原發(fā)病。（6）堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥、治療，定期到門診復(fù)查。神昏因多種病證引起心腦受邪，竅落不通，神明被蒙所致。以神識(shí)不 清、不省人事為主要臨床表現(xiàn)。神昏不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是多種急 慢性疾病危重階段常見的癥狀之一。一、護(hù)理評(píng)估1、生命體征、神志、瞳孔等變化。2、既往史、現(xiàn)病史和服藥史。3、生活方式、排泄?fàn)顩r，心理社會(huì)狀況。4、辯證：閉癥（陰閉、陽(yáng)閉） 、脫證。二、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理（1）按危重患者一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）保持呼吸道通暢，患者取仰臥位，去枕，舉頜仰額位。有 嘔吐者頭偏向一側(cè)，以

7、防窒息。隨時(shí)吸出咽喉部分泌物及痰涎。（3）中暑神昏患者，應(yīng)將其放置在陰涼通風(fēng)的病室；煩躁不安 者，加床檔或用約束帶妥善約束，防止發(fā)生意外；有義齒者應(yīng)取下； 抽搐者用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。（4）四肢厥冷者，注意肢體的保暖，嚴(yán)防凍傷、燙傷。伴有肢 癱者，保持肢體功能位，定時(shí)翻身。（5）遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，記錄 24 小時(shí)出入量。（6）加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚護(hù)理?？捎名}水或中藥口腔護(hù)理； 不能閉目者，覆蓋生理鹽水濕紗布； 保持皮膚清潔， 定時(shí)翻身、拍背， 預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2、病情觀察，好護(hù)理記錄。（1）遵醫(yī)囑設(shè)專人護(hù)理，做好危重患者護(hù)理記錄。（ 2）密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血

8、壓、神志、瞳孔、面色、 肢溫、汗出、二便等情況，出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。（ 3）出現(xiàn)昏迷程度加深、高熱、抽搐、嘔吐、出血、黃疸等， 立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。3、給藥護(hù)理。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。4、飲食護(hù)理（1）遵醫(yī)囑鼻飼，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。（2）保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予通便藥或按摩腹部。5、情志護(hù)理 患者若清醒之時(shí)，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生等心理變化，應(yīng)為患 者創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適的治療與康復(fù)氛圍，避免不良的精神刺激。6、臨證（癥）施護(hù)（1）氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應(yīng)遵醫(yī)囑吸氧，隨時(shí) 吸出氣道的分泌物。（2）神昏高熱者，遵醫(yī)囑給予針刺治療。（3）脫證亡陽(yáng)者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖

9、。（4）突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針 刺人中等穴。（5）譫語(yǔ)狂躁、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時(shí)灌 腸。（6）尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。三、健康指導(dǎo)（1）保持情緒穩(wěn)定樂(lè)觀，避免各種誘發(fā)因素。（2）平素起居有常，作息定時(shí)，避免過(guò)勞。（ 3）注意飲食調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，進(jìn)食清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富、易 消化之食物，忌食肥甘、油膩、生冷、煙酒之品。保持大便通暢。（ 4）積極防治有關(guān)的感染性疾病；加強(qiáng)原發(fā)病如高血壓、動(dòng)脈 粥樣硬化癥、糖尿病等的治療；避免藥物中毒，預(yù)防中暑、燙傷等意 外。（5）根據(jù)自身的具體情況，采取適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。中暑因長(zhǎng)夏之季，感受暑熱之邪所致，以出

10、汗、頭暈、頭痛、神疲、 胸悶、心慌、泛惡、少汗，甚至汗閉、高熱，嚴(yán)重者以神昏、抽搐、 肢厥等為特征。病位表里兼有，多在脾、心。一、護(hù)理評(píng)估1、中暑的經(jīng)過(guò)和伴隨癥狀。2、周圍的環(huán)境、工作種類、生活方式，心理社會(huì)狀況。3、辯證：暑熱侵襲證、熱盛動(dòng)風(fēng)證、氣陰兩傷證。二、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理（1）按危重患者一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）輕癥中暑者，應(yīng)迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)送至陰涼、通風(fēng)處?；?者取平臥位，松解衣扣，給予清涼飲料。（3）重癥中暑者，立即送至搶救室，不宜搬動(dòng)，迅速建立靜脈 通道，吸氧，遵醫(yī)囑輸液治療。（4）監(jiān)測(cè)生命體征至意識(shí)清醒。2、病情觀察，做好護(hù)理記錄。（ 1）觀察生命體征、體溫、神志、瞳孔、二便

11、、汗出、舌脈變（ 2）患者出現(xiàn)神昏、驚厥、四肢抽搐、息短氣粗， 、四肢厥冷、 冷汗不止、瞳孔散大時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。3、給藥護(hù)理 （1）按醫(yī)囑用藥，觀察藥物不良反應(yīng)。（2）服藥期間，禁食辛辣、生冷、油膩食物。（3）應(yīng)用冬眠藥物期間，要密切注意體溫、血壓、心率的變化。4、飲食護(hù)理 飲食宜清淡、高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，多食清暑水果、 蔬菜和綠豆湯等，忌食油膩食物及煙酒。5、情志護(hù)理（ 1）中暑起病急，病情變化快，醫(yī)護(hù)人員須儀態(tài)穩(wěn)重，工作有 條不紊，以減少其緊張情緒。（2）對(duì)煩躁、焦慮不安者進(jìn)行安慰，穩(wěn)定情緒，使患者積極配 合治療和護(hù)理。6、臨證（癥）施護(hù) （1）口唇紫紺缺氧時(shí)遵醫(yī)囑及

12、時(shí)吸氧。（2）出現(xiàn)四肢厥逆、面色蒼白、冷汗不止時(shí)，遵醫(yī)囑艾灸。（ 3）抽搐痙攣者，注意安全，防止墜床。（4）大汗者遵醫(yī)囑用中藥煎水代茶飲，頻頻冷服。（5）出現(xiàn)身熱汗少、口渴不欲飲、吐瀉等癥者，遵醫(yī)囑給予藿 香正氣水口服及針刺。（ 6）神昏熱厥者，遵醫(yī)囑鼻飼灌注醒腦急救中藥或針刺治療。三、健康指導(dǎo)（ 1）保持情志舒暢，心情愉悅，使之氣血通暢。（ 2）注意水分的攝入，保持環(huán)境的通風(fēng)，避免長(zhǎng)時(shí)間在高溫下 工作。（3）注意個(gè)人防護(hù)及個(gè)人衛(wèi)生，在烈日下工作注意防曬；在濕 熱環(huán)境中宜穿寬松、透氣及淺色衣服等。（4）出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶不適等中暑先兆，應(yīng)迅速離開高溫 環(huán)境，在陰涼通風(fēng)處安靜休息，并服用清涼飲

13、料及解暑藥物。（5）飲食宜清淡、易消化。夏季汗出較多者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水 分。忌食油膩、辛辣、煙酒之品。脫證因邪毒侵?jǐn)_，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽(yáng)互不維系所致。以突然 汗出、目合口開、二便自遺、脈微欲絕為主要臨床表現(xiàn)。病位在心、 腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。一、護(hù)理評(píng)估1、生命體征的變化，飲食習(xí)慣，排泄?fàn)顩r。2、生活自理能力和心理社會(huì)狀況。3、辯證：氣脫、陰脫、陽(yáng)脫。二、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理（1）按危重患者一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）將患者安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室。（ 3）注意保暖。（4）患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。（5）尿失禁者，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管并定時(shí)沖洗膀胱，保持外陰 清潔。大便失禁者，保持肛周皮膚清

14、潔、干燥。（6）準(zhǔn)確記錄出入量，患者 6 小時(shí)無(wú)尿，注意檢查是否尿潴留， 尿閉者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2、病情觀察，做好護(hù)理記錄。（1）密切觀察生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合處理。（ 2）正確記錄出入量，患者每 24小時(shí)尿量少于 500ml 時(shí)，報(bào)告 醫(yī)師，配合處理（3）四肢厥冷，大汗淋漓，立刻報(bào)告醫(yī)師，配合處理。3、給藥護(hù)理（1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。（2）中藥湯劑宜溫服。4、飲食護(hù)理（1）飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。（ 2）病情好轉(zhuǎn)后，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的流食或半流食。5、情志護(hù)理（1）患者元?dú)庖讶?，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。（2）做好患者家屬的勸慰工作，關(guān)心患者。6、臨證（癥）施

15、護(hù) （1）四肢不溫，汗出者，可四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑如 給予參附湯或艾灸。（ 2）高熱，遵醫(yī)囑給予十宣放血或針刺退熱。（3）喉中痰鳴、喘促痰厥者，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。三、健康指導(dǎo)1、注意保持心情舒暢，避免情志過(guò)激。2、根據(jù)自身情況適當(dāng)參加體育鍛煉。3、久病初愈，應(yīng)注意生活起居有常，避免過(guò)勞。隨氣候變化增 減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證。4、養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，忌食生冷、油膩刺激之品，飲食 有節(jié)，忌暴飲暴食。5、積極治療原發(fā)病，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。中藥中毒因藥物使用不當(dāng)而產(chǎn)生毒性作用， 造成毒攻臟腑， 亡陰亡陽(yáng)均屬 中毒。病因在經(jīng)絡(luò)、氣血及相關(guān)臟腑。一、護(hù)理評(píng)估1、服藥

16、的種類、時(shí)間、量及服藥后的反應(yīng)。2、病情緩急、患者的神志、瞳孔、脈搏、呼吸等情況。3、有無(wú)嘔吐、腹痛、腹瀉等情況。4、生活自理能力和心理社會(huì)狀況。二、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理。（1）按危重患者一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）按藥物中毒的程度和臨床表現(xiàn)分別安置搶救室、監(jiān)護(hù)室或 觀察室。（3）對(duì)馬錢子類中毒引起的昏厥者，室內(nèi)光線宜暗，避免光線、 聲音等刺激。（4）未明確何種藥物中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)收集嘔吐物、分泌物、大小 便等送檢。2、病情觀察，做好護(hù)理記錄。 （1）觀察患者的生命體征及神志、瞳孔的變化，以及嘔吐物、 分泌物、大小便的量、色、性質(zhì)、氣味等。（2）如出現(xiàn)抽搐、昏迷、喘促、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師， 做好搶救準(zhǔn)備。3、給藥護(hù)理。中藥湯劑宜溫服，昏迷者遵醫(yī)囑鼻飼給藥。4、飲食護(hù)理（ 1）飲食宜清淡，中、輕度中毒者，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食， 重度中毒者初期以靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，后期給流質(zhì)，昏迷者鼻飼飲食。（2）中毒癥狀消失后，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，宜少食多餐，忌辛辣、 油炸、粗糙食物。5、情志護(hù)理 （1）意識(shí)清醒者，安定患者情緒，避免不良刺激。 （2）有輕生意念者，專人守護(hù)，防止意外。6、臨證（癥）施護(hù)（1）口服有毒藥物中毒者，可用溫淡鹽水口服后，再用壓舌板 或手指刺激咽后壁，引起反射性嘔吐，反復(fù)數(shù)次排毒。（2）遵醫(yī)囑洗胃，依據(jù)中毒種類選用生理鹽水、溫開水等，每次