胃食管反流病與反流性食管炎精

1、胃食管反流病與反流性食管炎甄承恩胃食管反流病 (Gastro-Esophageal Reflux Disease GERD), 是由于胃或十 二指腸內(nèi)容物反流至食管 , 引起燒心、反酸、反食、胸骨后疼痛或咽下困難等癥 狀, 可出現(xiàn)食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變。酸( 堿) 反流導(dǎo)致的食管粘膜破損稱為反流性食管炎(Reflux Esophagitis RE) 。GER廣義地包括食 管粘膜破損或無破損。消化內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)食管粘膜的病損情況 , 因此內(nèi)鏡檢查是 RE的主要診斷方法，有食管粘膜破損者為RE據(jù)此GERD可分為內(nèi)鏡陽性的 GERDP內(nèi)鏡陰性的GERD近年研究又發(fā)現(xiàn)堿反流(pH>

2、;7)和以膽汁(主要為結(jié)合 膽鹽)為主要致病因子的十二指腸胃食管反流 (Duodenogastroesophageal Reflux.DGER)。1 發(fā)病率有關(guān)本病患病率的報道多建立在癥狀調(diào)查的基礎(chǔ)上。美國一項對醫(yī)院工作 人員的調(diào)查表明 ,7%的人每日有燒心 ,14%每周有,15%每月有。日本學(xué)者對 1700 例成人進行的調(diào)查結(jié)果,有燒心或反酸擬診為GERD占10.3%。近年我國對北 京、上海兩市城鄉(xiāng)5 000例問卷調(diào)查結(jié)果，有GERDS狀者，北京為10.19%,上海 7.76%。每日、每周、每月有燒心者 ,分別為 2.5%、 3.1%、 7.0%,總計 12.6%。屬 消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病

3、。2 病因和發(fā)病機制2.1 生理性反流 (Physiological Gastroesohageal Reflux.PGER) 24小時食 管pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，正常人群均有GER現(xiàn)象,但無任何癥狀，故稱之為PGER其特點 是常發(fā)生在白天 , 而夜間罕見 , 餐時或餐后反流較多 , 反流總時間 <1 小時 /24 小 時。在下列情況下PGEF可以轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇訥ER甚至發(fā)展為RE2.2 食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障的破壞 胃食管連接處抗反流屏障中最重要的結(jié)構(gòu)是食管下括約肌(Lower Esophageal Sphincter.LES) 。 LES是在 胃食管交界處之上35cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)，

4、該區(qū)靜息壓約為24kPa(15 30mmHg)構(gòu)成一個壓力障礙,起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。LES的抗反流功能受神經(jīng)體液控制 , 也受消化道及其他激素的影響。胃泌素、胃動素、P物質(zhì)和蛙皮素等可使LES收縮,而縮膽囊素、胰高糖素、VIP、前列腺素E1等 則可使之松弛。當(dāng)LES壓力(LESP)在0.8kPa(6mmHg時即可發(fā)生反流，約17% 39%勺RE的反流與此相關(guān)，臨床資料表明,GER者的LESP降低,而增加LESP的藥 物則可使反流癥狀改善。除LES外,His角、膈食管膜、膈食管裂孔和腹內(nèi)食管段等解剖因素，也被認(rèn)為具有抗反流作用。2.3 食管酸廓清功能障礙 正常食管酸廓清功能包括

5、食管排空和唾液中和兩部 分。當(dāng)酸性內(nèi)容物反流時 ,只需1 2次食管繼發(fā)性蠕動 (約1015秒)即可排空 幾乎所有的反流物。正常人每小時約有 1 0001 500ml唾液流經(jīng)食管入胃，唾 液pH為68,殘留于食管粘膜陷窩內(nèi)的少量酸液即被中和，減少食管粘膜浸泡 于胃酸中的時限，有防止RE發(fā)生的作用。夜間睡眠時唾液分泌幾乎停止，食管繼 發(fā)性蠕動也極少出現(xiàn)，夜間的食管酸廓清明顯延遲，所以夜間GER勺危害更為嚴(yán) 重。2.4 食管粘膜抗反流屏障功能的損害 食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素 組成：上皮前因素：包括粘液層、粘膜表面的HCO-3濃度;上皮因素：包括上 皮細(xì)胞膜和上皮細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞代

6、謝等 ; 上皮后因素 : 系指組織 的基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況。當(dāng)上述防御屏障受損傷時 , 即使在生理反流情況下 , 也可致食管炎。食管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)能力的削弱是 RE發(fā)生的重要原因之一。2.5 胃十二指腸功能失常2.5.1 胃排空延遲在RE患者中胃排空延遲的發(fā)生率40%胃排空延遲導(dǎo)致 RE的機制可能是：胃排空延遲使胃長時間保持充盈，因而容易發(fā)生餐后反流；使胃內(nèi)壓超過LESP排空延遲導(dǎo)致胃擴張，使LES段縮短而易于反流。2.5.2 十二指腸胃食管反流 （DGER） 近年研究發(fā)現(xiàn) ,部分患者即使用高效抑酸藥治療GERD/R效果也欠佳,而且胃切除術(shù)后或其他胃酸缺乏患者也可發(fā)生RE,提示除了胃酸還有

7、其他反流物可能參與 GERD/RE勺發(fā)病,DGEF就是其中最重要 的一個方面。當(dāng)幽門括約肌張力和 LESP同時低下時，胃液中的鹽酸和胃蛋白 酶、十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血卵磷脂等 , 均可同時反流入食管 , 侵蝕食 管上皮細(xì)胞的角化層，并使之變薄或脫落。反流物中的 H+及胃蛋白酶，則可透過 新生的鱗狀上皮細(xì)胞層而深入食管組織 , 引起食管炎。2.6 RE通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結(jié)果,而在膽汁引起食 管損傷前,必先存在幽門和LES功能失調(diào);RE者多伴有胃炎。滑動型食管裂孔疝 因常致LES和幽門功能失調(diào)而易并發(fā)本??；十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易 致胃竇痙攣與幽門功能障礙

8、,故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、 胃內(nèi)壓增高等因素均可誘發(fā)本病。3 病理學(xué)3.1 RE的基本病理改變食管鱗狀上皮增生，包括基底細(xì)胞增生超過3層和上皮延伸; 粘膜固有層乳頭向表面延伸 ,達上皮層厚度的 2/3, 淺層毛細(xì)血管擴 張、充血或（及）出血;上皮層內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤；粘膜糜爛或潰 瘍形成,炎細(xì)胞浸潤,肉芽組織形成和（或）纖維化；齒狀線上3cm出現(xiàn)Barrett 食管改變。RE可有鱗狀上皮細(xì)胞假上皮瘤性增生，纖維母細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞 增生,伴一定程度的細(xì)胞異型性，應(yīng)防止誤診為癌或肉瘤。RE的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)， 應(yīng)力求簡明 , 易于掌握。國外的標(biāo)準(zhǔn)以其基底細(xì)胞增生達上皮全層

9、的15%,粘膜固有層乳頭上延達上皮全層的 65%為準(zhǔn),過于精確,實際上不易做到。我國標(biāo)準(zhǔn) 分別改為超過 3 層和達上皮層厚度的 2/3, 簡易實用。3.2 RE的病理分級見表1。RE的病理改變是非特異性的，其他病因也可引起類似的改變。所以內(nèi)鏡醫(yī) 生送食管活檢病理檢查時 , 一定要提供必要的臨床資料?；顧z取材部位很重要 , 應(yīng)該強調(diào)以距門齒的距離標(biāo)示部位不科學(xué) , 因為各人的身高不同 , 食管的長度也 不相同 , 以距齒狀線的距離 （即齒狀線上距離 ）標(biāo)明部位是正確的。表 1 反流性食管炎病理分級 病 變 分級 輕度 中度 重度 鱗狀上皮增生 + + + 粘膜固有層乳頭延伸 + + + 上皮細(xì)胞

10、層內(nèi)炎細(xì)胞浸潤 + + + 粘膜糜爛 - + - 潰瘍形成 - - +Barrett 食管改變 - - -/+注:1999 年 8月 25日（煙臺）, 全國反流性食管病 / 炎研討會制定 4 臨床表現(xiàn)4.1 胸骨后燒灼感或疼痛 為本病主要癥狀 , 多在食后 1 小時左右發(fā)生 , 半臥 位、軀體前傾或劇烈運動可誘發(fā) , 服制酸劑后多可消失。燒灼感的嚴(yán)重程度不一 定與病變的輕重一致。4.2 胃食管反流 餐后、軀體前傾或夜間臥床睡覺時 , 有酸性液體或食物從 胃、食管反流至咽部或口腔 , 此癥狀多在胸骨后燒灼感前出現(xiàn)。4.3 咽下困難 初期常可因食管炎引起繼發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困 難。后期則

11、可由于食管瘢痕形成狹窄 , 燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下 困難所代替。5 并發(fā)癥本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外 , 反流的胃液尚可侵蝕咽部、 聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎。胃液反流和吸入呼吸道尚 可致吸入性肺炎。近年來的研究表明 GEF與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間 呼吸暫停、心絞痛樣胸痛等病癥有關(guān)。6 實驗室檢查6.1 食管滴酸試驗簡單、方便，目前仍在臨床工作中應(yīng)用，診斷RE的敏感性 和特異性約為 80%。6.2 食管腔內(nèi)24小時pH監(jiān)測 用pH銻度電極經(jīng)鼻插入食管,以pH梯度法或 透視法放置在LES以上5cm處,連接攜帶式pH記錄儀進行24小時pH連續(xù)測

12、定, 將記錄資料輸入裝有pH分析程序的微型計算機分析及統(tǒng)計學(xué)處理。檢測中受試者忌煙酒和刺激性食物，適當(dāng)控制飲食。食管pH的觀察指標(biāo)，即食管酸暴露的表 達,包括三項基本內(nèi)容：總酸暴露的時間:24小時總的、立位和臥位的pH<4的 總時間百分率。酸暴露的頻率:pH<4的次數(shù)。連續(xù)酸暴露的持續(xù)時間：反流 持續(xù)時間5分鐘的次數(shù)和最長反流持續(xù)時間。測量反流期間的長度是 pH<4的 時間到pH恢復(fù)到4的時間。有異常GER勺患者在24小時pH監(jiān)測中,上述6項 觀察指標(biāo)不一定全部異常 , 為綜合判定食管酸暴露的正常與否 , 產(chǎn)生了用數(shù)量表 示的綜合計分系統(tǒng)。上海許國銘等對50名健康成人進行24

13、小時pH監(jiān)測,結(jié)果顯示：平均98.6% 的時間食管pH>4,故以pH 4作為酸反流的閾值。觀察6項食管酸暴露的指標(biāo)， 得出95%勺正常值范圍:pH<4的總時間百分率為3.4%;pH<4的立位總時間百分率 為4.3%;pH<4的臥位總時間百分率為4.3%;反流持續(xù)5分鐘的次數(shù)W2次;最 長反流持續(xù)時間16分鐘;pH<4的反流次數(shù)為60次;總計分12.7分。6.2.1 全國反流性食管病/炎研討會制定的GER動力診斷依據(jù)：食管24小時 pH監(jiān)測的有關(guān)參數(shù)測算酸反流計分,大于15分為陽性;1550分輕度GERD;5什100分為中度GERD大于 100分為重度GERD對堿性

14、反流可用24小 時膽汁監(jiān)測儀(BILITEC-2000)。GEF動力學(xué)檢測的適應(yīng)證為：有典型GEF癥 狀,但內(nèi)鏡檢查陰性；癥狀不典型，但懷疑與GER密切相關(guān);難治性 GERD/RE需要進行抗反流手術(shù)者。6.2.2 DGER勺診斷利用一種以分光光度計探頭檢測 DGER勺光纖儀器(Bilitec 2000),可以不依賴pH值而定量測得DGER和24小時pH監(jiān)測一樣,此儀器可隨身長時間連續(xù)動態(tài)檢測，在生理狀態(tài)下研究，并可同步監(jiān)測pHo以分 光光度測定法檢測食管或胃內(nèi)的膽紅素含量并將結(jié)果輸入光電系統(tǒng)。膽紅素為 膽汁中含量最多的色素 ,膽汁是十二指腸內(nèi)容物的主要成分 ,膽紅素含量可以代 表食管暴露于十二

15、指腸內(nèi)容物的時間及量。其正常值為 0.14。食管24小時pH監(jiān)測是較敏感的方法，并且能了解反流發(fā)生的時間，區(qū)分餐 后型、臥位型和混合型反流 , 但目前不宜把此方法稱作金標(biāo)準(zhǔn) , 因為迄今尚無 GER動力學(xué)檢測的真正金標(biāo)準(zhǔn)。食管24小時pH監(jiān)測儀器昂貴,檢查價格也高, 一般醫(yī)療單位可用酸灌注試驗協(xié)助診斷。6.3 食管腔內(nèi)壓力測定食管測壓不能反映GER但如LES靜息壓<6mmHg頻繁 的一過性LES松弛及其后的蠕動收縮波缺乏或低下,食管蠕動收縮波幅<30mmHg, 上食管括約肌功能異常,則為產(chǎn)生GER勺重要病理生理基礎(chǔ)。6.4 胃-食管閃爍顯像 此法可估計胃-食管的反流量 ,敏感性與特

16、異性約90%。6.5 食管吞鋇X線檢查 較不敏感,假陰性較多。患者在頭低位時顯示鋇劑反 流、賁門增寬及食管裂孔疝 , 需要檢查者有一定的經(jīng)驗和技術(shù)水平。6.6 內(nèi)鏡檢查 通過內(nèi)鏡及活組織病理檢查 , 可以確定是否有反流性食管炎的 病理改變 , 以及有無膽汁反流存在 , 對診斷本病和估計病變的嚴(yán)重程度有重要價值。我國最近制定的RE診斷標(biāo)準(zhǔn),參照Savary-Miller 分類和1994年洛杉磯會 議的分類提出能反映RE的破損特征、程度，有良好的重復(fù)性，便于觀察藥物療 效,又可與國際接軌的內(nèi)鏡分級初步標(biāo)準(zhǔn)(見表2)。RE內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管粘膜發(fā) 紅、水腫等微小改變 , 易受檢查醫(yī)生的主觀影響 , 不

17、宜列入。只以粘膜破損的程 度、大小來表示為宜。病損要注明部位 , 病損范圍要包括縱橫方向。對于并發(fā) 癥,如潰瘍、狹窄,都要有客觀指標(biāo)。發(fā)現(xiàn) Barrett 食管時,要注意齒狀線上移和 (或)齒狀線以上25cm以內(nèi)的粘膜改變必須有病理檢查依據(jù)。RE的內(nèi)鏡診斷及分級 , 見表 2。表2 RE的內(nèi)鏡診斷分級分級 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 積分0 正常(可有組織學(xué)改變 ) 01 點狀或條狀發(fā)紅 ,糜爛, 無融合現(xiàn)象 12 有條狀發(fā)紅 , 糜爛, 并有融合 , 但非全周性 23 病變廣泛,發(fā)紅,糜爛,融合呈全周性,或潰瘍 3必須注明各病變的部位 (食管上、中、下段 ) 和長度; 狹窄的部位、直徑和長 度;Barett

18、食管改變的部位,有無食管裂孔疝(全國反流性食管病/炎研討會制 定,1999 年 8月 25日煙臺) 。7 診斷和鑒別診斷7.1有胸骨后燒灼感或燒灼痛者，可通過食管腔內(nèi)pH測定,食管X線檢查，胃- 食管閃爍顯像等以確定有無GER應(yīng)用食管滴酸試驗則可確定癥狀是否由 GER所 致。必要時可作內(nèi)鏡及病理檢查以明確診斷。7.2 質(zhì)子泵抑制劑 (PPI) 試驗 在臨床工作中面對大量有燒 心、反酸癥狀的患者 , 不可能都去作各種有創(chuàng)或昂貴的檢查 ,PPI 有強烈的抑酸 作用,口服后可迅速消除癥狀,因此PPI試驗治療就可能成為GRED/RE勺一種診 斷方法。如口服奧美拉唑 (Losec)20mg, 每日 2 次, 共 7 天, 癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn) , 提示為明顯的酸相關(guān)性疾病，在除外消化性潰瘍等疾病后，應(yīng)考慮RE診斷。7.3 堿反流的診斷 食管24小時pH監(jiān)測,pH>7證明堿反流。Bilitec 2000 系 統(tǒng)監(jiān)測吸收值0.14為膽汁反流。7.4 RE應(yīng)與消化性潰瘍、心絞痛、食管癌和食管真菌感染等病鑒別。8 治療8.1 治療的目的 減