病理生理實驗設(shè)計

1、病理生理實驗設(shè)計書【實驗題目】早期規(guī)范化鎮(zhèn)痛對重型多發(fā)傷患者應(yīng)激反應(yīng)的影響【項目組單位】醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院 08級檢驗本科二班【項目組成員】 【實驗研究背景及意義】創(chuàng)傷疼痛是創(chuàng)傷應(yīng)激的一個重要組成部分，對患者的生理、心理及創(chuàng)傷的預(yù)后均有很重要的影響。不論什么機制所致創(chuàng)傷，身體的劇烈疼痛以及心理所受的強烈刺激必然誘發(fā)較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。在應(yīng)激反應(yīng)早期,適當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)可提高機體的適應(yīng)性,但持續(xù)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)則會引起機體內(nèi)環(huán)境明顯失衡, 導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能紊亂等,出現(xiàn)機體應(yīng)激性損害。多發(fā)傷所致應(yīng)激反應(yīng)非常強烈，包括細胞因子和急性期反應(yīng)物質(zhì)的釋放，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素水平的升高

2、，免疫系統(tǒng)抑制、血液高凝狀態(tài)、氧耗增加等，這些反應(yīng)是創(chuàng)傷患者死亡的重要因素。因此，早期干預(yù)創(chuàng)傷后疼痛應(yīng)可有效防止或逆轉(zhuǎn)此類反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展，創(chuàng)傷后盡早開始有效的鎮(zhèn)痛治療具有重要意義?！緦嶒?zāi)康摹勘緦嶒瀸χ匦投喟l(fā)傷患者實施早期規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療，觀察其對創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響,并與傳統(tǒng)疼痛處理進行對比性研究，探討早期規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療對重型多發(fā)傷患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響?！緦嶒炘怼?、傳統(tǒng)的疼痛處理辦法為：在患者疼痛難以忍受時(VAS>8分)，臨時給予肌注哌替啶75mg或皮下注射嗎啡5mg治療，其結(jié)果是患者長時間處于極度疼痛狀態(tài)中VAS為（7±2分），患者痛苦、焦慮。而芬太尼具有以下優(yōu)勢：半衰

3、期短，對血流動力學(xué)影響小，幾乎沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)，所以，芬太尼PCA規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療持續(xù)地給予鎮(zhèn)痛劑控制疼痛，其結(jié)果應(yīng)該是患者一直處于無痛或輕微疼痛狀態(tài)中VAS為（2±1）分，患者基本無痛苦、精神狀態(tài)良好。因此，PCA規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療組患者生命體征更加平穩(wěn)，其發(fā)生心動過速、體溫升高及呼吸增快的例數(shù)明顯低于傳統(tǒng)處理組。2、對創(chuàng)傷后疼痛應(yīng)激所致的神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)，我們在本實驗中選取下丘腦、腺垂體、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)過度激活產(chǎn)生的皮質(zhì)醇為觀察指標(biāo)。與傳統(tǒng)不規(guī)范疼痛處理方式比較，PCA規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療組血中皮質(zhì)醇應(yīng)處于相對低水平，這說明通過有效鎮(zhèn)痛治療，創(chuàng)傷應(yīng)激所致的神經(jīng)內(nèi)分泌過度反應(yīng)可得到一定程度的

4、抑制，有利于多發(fā)傷患者的轉(zhuǎn)歸。3、創(chuàng)傷后疼痛應(yīng)激同時還可引起免疫系統(tǒng)紊亂，主要體現(xiàn)在炎癥因子的釋放。TNF、IL6是炎癥反應(yīng)時的重要炎癥因子，我們在本實驗中，通過芬太尼PCA鎮(zhèn)痛治療組血中TNF、IL6水平明顯低于傳統(tǒng)不規(guī)范疼痛處理組，從而證明：芬太尼PCA鎮(zhèn)痛治療對控制創(chuàng)傷應(yīng)激所致的免疫紊亂連鎖反應(yīng)有一定作用，有利于防止多發(fā)傷患者向全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征方向發(fā)展?！緦嶒瀸ο蟆?0例重型多發(fā)傷患者，在年齡、性別比、綜合因素等方面均無顯著差別。隨機分為芬太尼PCA組（patient controlled analgesia）和傳統(tǒng)疼痛處理組，芬太尼PCA組男性、女性各15例；年

5、齡2160歲,平均37.6歲。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組男性、女性各15例；年齡1959歲,平均35.8歲?！緦嶒炂鞑暮退幤贰績x器：美國百特微電腦便攜式AP型電子鎮(zhèn)痛泵。試劑：由深圳晶美生物工程有限公司提供試劑盒（用于血清IL-6含量的測定）; 中國原子能科學(xué)研究所提供試劑盒（用于皮質(zhì)醇及血清TNF-含量測定）?！緦嶒灧椒ê筒襟E】1、選取對象：從醫(yī)院收治患者中遴選符合條件的病例60例，男性30例，女性30例；年齡2160 歲。臨床診斷為多發(fā)傷，均為受傷后3小時以內(nèi)就診入院的患者，損傷嚴(yán)重度無明顯差異；意識清楚、合作, 安靜時視覺疼痛模擬評分(VAS)3 分，生命體征相對穩(wěn)定。為實驗方便，排除以下情況病例：合并

6、有嚴(yán)重顱腦損傷者或腹腔內(nèi)傷情診斷不明、以及伴有呼吸抑制和原有基礎(chǔ)疾病患者。病情出現(xiàn)重大變化如意識突發(fā)嚴(yán)重障礙或出現(xiàn)全身感染并發(fā)癥或3天內(nèi)行手術(shù)治療者自行退出實驗研究。傷員入院后按常規(guī)進行補液、對癥、支持、抗感染等治療。 2、分組和方法：將符合條件的病例隨機分成2組:芬太尼PCA組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組,每組各30例。芬太尼PCA組：芬太尼1.5mg以生理鹽水稀釋成150ml,濃度為10g/ml。背景劑量:以1ml/h的速度持續(xù)靜脈泵入，另每半小時可手控泵入0.5ml，必要時背景劑量可增加至4ml/h,以控制疼痛程度即VAS3分。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組：在患者疼痛難以忍受時(VAS>8分)臨時給予肌注

7、哌替啶75mg或皮下注射嗎啡5mg治療。以上病例在開始研究前均入創(chuàng)傷監(jiān)護室，嚴(yán)密觀察患者呼吸、血壓、脈搏、體溫等變化情況。 3 、鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛效果評定：采用美國百特微電腦便攜式AP型電子鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛效果評定采用VAS評分(010分)法,0分為無痛；10分為劇痛。4 、標(biāo)本留取和檢測：兩組患者均在入院后第0、24、48小時抽取靜脈血,離心分離血漿后于-70 低溫保存?zhèn)錂z。留取標(biāo)本進行皮質(zhì)醇、腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素6（IL6）檢測。標(biāo)本檢測由專人嚴(yán)格按試劑盒說明進行操作。血清IL-6含量的測定采用ELISA 法,試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供;皮質(zhì)醇及血清TN

8、F-含量采用放射免疫法測定, 試劑盒來自中國原子能科學(xué)研究所。5 、統(tǒng)計學(xué)方法：用計算機進行分析統(tǒng)計學(xué)處理。數(shù)據(jù)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,進行t檢驗和2檢驗。P<0.05表示有顯著性差異?！緦嶒炗涗洷砀瘛勘? 兩組患者48h時臨床指標(biāo)變化指標(biāo)患者數(shù)T>38.0脈搏>90次/min血壓降低PCA組(30例)傳統(tǒng)組(30例)表2 兩組多發(fā)傷患者血清皮質(zhì)醇、TNF、IL6水平的變化皮質(zhì)醇(ng/ml)TNF(ng/ml)IL6(ng/ml)PCA組傳統(tǒng)組PCA組傳統(tǒng)組PCA組傳統(tǒng)組0h24h48h【注意事項】1、選取實驗對象時，有下述病情：多發(fā)傷合并有嚴(yán)重顱腦損傷者或腹

9、腔內(nèi)傷情診斷不明、以及伴有呼吸抑制和原有基礎(chǔ)疾病患者；病情出現(xiàn)重大變化如意識突發(fā)嚴(yán)重障礙或出現(xiàn)全身感染并發(fā)癥或3天內(nèi)行手術(shù)治療者，一定不能參與本次實驗研究。2、為保護患者安全，參與實驗的患者，在開始實驗前均入創(chuàng)傷監(jiān)護室，嚴(yán)密觀察患者呼吸、血壓、脈搏、體溫等變化情況。 3、標(biāo)本檢測必須由專人嚴(yán)格按試劑盒說明進行操作。4、統(tǒng)計學(xué)處理時，采用相應(yīng)的軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，以提高準(zhǔn)確性。【預(yù)期結(jié)果】1、觀察到：傷后48小時進行VAS評估，芬太尼PCA組為(2±1)分，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組為(7±2)分。按照全身炎癥反應(yīng)綜合征觀察指標(biāo)，芬太尼PCA組內(nèi)呼吸>20次/min，脈搏>9

10、0次/min及體溫>38者的例數(shù)顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組 ( 均為P<0.05)。 2、血清皮質(zhì)醇、TNF、IL6變化：入院時兩組間基礎(chǔ)水平比較,無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05)。創(chuàng)傷后24小時、48小時,芬太尼PCA組皮質(zhì)醇、TNF、IL6水平顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組(P<0.05)。  3 、監(jiān)測到T>38.0、脈搏>90次/min、血壓降低的患者，PCA組(30例)男女患者數(shù)均少于傳統(tǒng)組(30例)，并且組間比較： P<0.05，兩組有顯著性差異。【參考文獻】1Mirjana L,Fayez K,Julianne S.Pain man

11、agement in the trauma settingJ.Semin Anesth,2005,24（1）:34-40. 2Cohen SP,Christo PJ,Moroz L.Pain management in trauma patientsJ.Am J Phys Med Rehabil,2004,83(2):142-161.3Bijur PE,Berard A,Esses D,et al.Lack of influence of patient selfreport of pain intensity on administration of opioids for suspected long-bone fracturesJ.J Pain,2006,7(6):438-444. 4Omerbegovic M,Duric A,Muratovic N,et al.Metabolic response to trauma and stressJ.Med Arh,2003，57(4S1):57-60.5Grogan EL,Morris JA Jr,Norris PR,et al.Reduced heart rate volatility:an early predictor of death in trauma patie