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商店（場）業(yè)衛(wèi)生管理情況統(tǒng)計報表單位名稱： 填報日期： 經(jīng)營單位基本情況單位名稱量化狀況ABC法定代表人負 責 人單位地址聯(lián)系電話經(jīng)營面積衛(wèi)生間數(shù)量衛(wèi)生許可證編號許可項目發(fā)證日期衛(wèi)生許可證懸掛位置公共場所從業(yè)人員數(shù)查體培訓(xùn)人數(shù)集中空調(diào)通風系統(tǒng)風口數(shù)公共衛(wèi)生管理員消毒設(shè)施消毒方法消毒劑名 稱本月用量本月消毒劑投入成本經(jīng)營單位承諾書本單位認真遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī)，確保所填報的內(nèi)容等相關(guān)資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔有關(guān)法律責任。 填報單位（蓋章） 法定代表人或負責人簽字年 月 日從業(yè)人員健康培訓(xùn)合格證情況序號姓 名性別學(xué)歷發(fā)證日期（年月日）本行業(yè)工作年限本單位總計填表人： 填表日期： 單位負責人簽字： 單位公章：各項衛(wèi)生管理制度新建、改建、擴建情況衛(wèi)生設(shè)施變更情況衛(wèi)生投訴處理反饋情況填表人： 填表日期： 單位負責人簽字： 單位公章：注：1、單位名稱填寫企業(yè)全稱；2、填寫時要用黑色鋼筆或簽字筆，不得虛報、涂改，缺項處以“/”填寫；3聯(lián)系人：崔俊梅 、李曉清，聯(lián)系電話：3181560。

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