最新學(xué)生疫情返校健康申報表

1、學(xué)生疫情返校健康申報表根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為了您和他人健康，請如實逐項填報，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究相關(guān)責(zé)任。一、基本情況姓 名：_ 性 別：男 女所在班級：_ 聯(lián)系電話：_出生日期：_年 _ 月 _ 日 學(xué) 號：_身份證號：_ 現(xiàn) 住 址：_省_市 _縣（市/區(qū)） _鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村（小區(qū)）本人及家庭成員是否為新冠肺炎確診病人或疑似病人 是 否 如是，請?zhí)峁┰\治醫(yī)院康復(fù)證明 有 否本人及家庭是否曾被要求隔離醫(yī)學(xué)觀察（或居家觀察） 是 否 如是，請?zhí)峁┙獬綦x觀察證明 有 否本人是否于3月23日（含）以后從湖北回杭州 是 否 如是，請?zhí)峁┖怂岷脱鍣z測報告 有 否二、流行病學(xué)史返校前

2、14天，您是否有以下情況（打表示）1是否曾出國或出境？ 是 否如是，請具體填寫什么時候到過哪些國家和地區(qū)： 2到過湖北省等原疫情重點地區(qū)或其他有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？ 是 否3曾接觸過來自湖北省等原疫情重點地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？ 是 否4周圍人群中2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ 是 否5家人/同住人員有無發(fā)熱、干咳等癥狀 有 無如有，請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況：三、返校前本人健康監(jiān)測情況（自接到申報通知之日開始填寫） 日期體溫測量記錄咳嗽健康碼上午下午有無4.154.164.174.18

3、4.194.204.214.22（表格不夠，可附頁） 本人已閱知本健康申報表所列事項，并保證以上申報內(nèi)容正確屬實。我愿意承擔(dān)因謊報、瞞報產(chǎn)生的一切后果。 申報人簽名： 日 期： 年 月 日親愛的用戶：春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、只要朝著一個方向努力，一切都會變得得心應(yīng)手。22.1.121.12.202220:1620:16:521月-2220:162、心不清則無以見道，志不確則無以定功。二二二二二二年一月十二日2022年1月12日星期三3、有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢。20:161.12.202220:161.12.202220:1620:16:521.12.202220:161.12.20224、與肝膽人共事，無字句處讀書。1.12.20221.12.202220:1620:1620:16:5220:16:525、閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。星期三, 一月 12, 2022一月 22星期三, 一月 12, 20221/12/20226、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。8時16分8時16分12-1月-221.12.20227、自知之明是最難得的知識。22.1.1222.1.1222.1.12。2022年1月12日星期三二二二二