超聲科十八項核心制度解讀

1、超聲科十八項核心制度解讀為加強超聲科對醫(yī)務人員的培訓、教育和考核，確保醫(yī)療質量安全核心制度得到有效落實。根據(jù)醫(yī)療質量管理辦法，醫(yī)療質量安全核心制度18項，明確定義及基 本要求。18項核心制度分別是：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、 值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡 病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目 準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核 制度、信息安全管理制度。根據(jù)以上 18項內容，特整理出與超聲科相關的制度。一、首診負責制度首診醫(yī)師必須根據(jù)臨床醫(yī)生的要求

2、做好檢查工作，門診病人應在檢查結束后立即發(fā)送報告，住院患者8小時內發(fā)出報告，疑難復雜報告 24小時內發(fā)出。遇到處理不了的病例應及時向上級醫(yī)師匯報，必要時和臨床醫(yī)師溝通。、會診制度為加強超聲檢查質量，提高技術水平，特制定如下:1. 會診范圍：疑難或危重病例，不能明確診斷者，超聲檢查結果與其他相關檢查明顯 不符者，超聲檢查結果與近期超聲檢查結果有明顯出入者，臨床存在醫(yī)療安全隱患需 要超聲檢查者。2. 會診流程：超聲檢查醫(yī)師提出會診申請，高年資醫(yī)師現(xiàn)場會診、討論，出具會診報 告單，與臨床醫(yī)師溝通，隨訪檢查結果。3. 說明：如遇危急值范圍，按危急值管理辦法執(zhí)行，夜間請求會診，電話通知科主任 或指定負責

3、人，由科主任或指定負責人安排會診。三、值班和交接班制度1. 科主任根據(jù)具體情況安排本科人員值班，值班人員不得私自調換值班崗位，如有特殊 情況時,需向科主任請示，經(jīng)同意后方可調換。2. 值班人員必須在職在位，嚴禁擅離職守。3. 值班人員必須具備相應的職業(yè)資質，必須提前10分鐘到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療 工作，交接班時，應巡視檢查室，全面詳細知曉科室情況。4. 值班人員要認真履行交接班工作，將當日主要醫(yī)療、設備運轉、科室安全等事項記入 交接班記錄本，做好交班準備。5. 值班人員要有高度的責任心，急病人之所急，真誠為病人服務，嚴格遵守操作規(guī)程，防 止醫(yī)療差錯事故。6. 值班人員要有高度的安全觀念，

4、注意科室儀器設備等公物的安全，注意防盜、防火，不 得帶入閑雜人員；注意打掃科室衛(wèi)生，保持潔凈的工作環(huán)境。7. 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應立即執(zhí)行并及時向科主任及行政值班人員報告有關情 況。8. 值班人員值班期間因本人原因造成重大醫(yī)療事故或其他事故者，將按有關規(guī)定嚴肅處理。四：疑難病例討論制度1. 科室疑難病例討論由科主任及副主任醫(yī)師組成，全科所有醫(yī)師參加討論2. 討論病例為臨床常見但易誤診及罕見病例3. 疑難病例討論每月不得少于一次。4. 具體辦法：醫(yī)師發(fā)現(xiàn)疑難病例、罕見病例、誤診病例隨訪后，報告科主任。5. 科主任對發(fā)現(xiàn)的病例組織全科工作人員參加討論，記錄在案并進行反饋。五：急危重患者搶救制

5、度1. 配備齊全的搶救設施和藥品，指定專人（護士一名）定期檢查和隨時補充各種備用的 急救藥品。2. 對于進行超聲檢查的患者，特別是急危重及年老體弱的患者，檢查前要詳細詢問病史, 檢查過程嚴格按照各項檢查技術操作規(guī)范進行，并密切觀察患者生命體征。急危重患者 優(yōu)先安排檢查，并及時出具診斷報告。3. 病人檢查過程中或等待時出現(xiàn)病情發(fā)生急危重變化的情況 ，應立即停止檢查，立即給 病人以緊急處理搶救，如讓病人平臥、吸氧、吸痰，建立靜脈通道，胸外心臟按壓、人工 呼吸等。4. 在實施緊急處理搶救時，需立即通知相關臨床科室醫(yī)生前來協(xié)助處理或搶救，同時做 好護送患者到相關科室的準備工作。5. 在搶救過程中，科內

6、所有工作人員要全力配合，并同時做好其他患者的安撫工作。6. 搶救結束,超聲科醫(yī)生與臨床醫(yī)生共同完成搶救記錄。六：查對制度1. 嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。2. 在進行各項檢查活動時，至少同時使用姓名、性別、年齡三種方法確認患者身份。3. 在實施特殊檢查前，檢查者應親自與患者（或家屬）溝通，以確保對正確的患者實施正 確的檢查。4. 對昏迷、神志不清、無自主能力、手術等患者，使用“腕帶”作為患者身份識別標識， 在進行各項檢查前認真核對腕帶信息，準確確認患者的身份。5. 對能有效溝通的患者，實行雙向核對法。即除了醫(yī)師核對患者姓名、科別、檢查項目 以外,還必須要求患者自行說出本人姓名，確認無誤

7、后方可檢查。6. 對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。七：新技術和新項目準入制度1. 申報條件：申報者必須是科室中級職稱以上在職工作人員。申報項目必須符合本辦法所規(guī)定的范圍，鼓勵跨學科專業(yè)的合作申報。2. 申報、遴選和審批程序：科室自行組織申報，各科室主任組織本學科有關人員對申請 進行初審,對申請者的業(yè)務水平、工作作風，申請項目的先進性、安全性、可行性等進 行評價，科主任簽字同意后以書面形式上報醫(yī)療質量管理科。涉及到醫(yī)療安全的新技 術、新項目上報醫(yī)院倫理委員會及醫(yī)療質量管理委員會進一步遴選。經(jīng)倫理委員會及 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會討

8、論后，醫(yī)療質量管理科對申請的新技術，新項目是否通過 予以書面答復，并登記備案。3. 新技術、新項目的實施及跟蹤考核：獲得醫(yī)院批準后方準予實施。要在所申請的周 期內實施,實施過程中要嚴格按照我院新技術、新項目準入管理制度、醫(yī)療安全管理相關規(guī)定執(zhí)行。自準入通過日起一年為一個結題周期 ，在實施過程中半年進行階段總結， 并交醫(yī)療質量管理科備案。實施周期內如果發(fā)生了技術性醫(yī)療不良事件，責任科室應及時向醫(yī)療質量管理科匯報，根據(jù)相關規(guī)定中止此項新技術、新項目。嚴禁未經(jīng)審批自 行開展新技術、新項目，否則，將視為違規(guī)操作，事故將由當事人及科室負責人承擔全 部責任。八：危急值報告制度1. 超聲科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急

9、值”情況時，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果,并在危急值報告登記本上逐項“危急值”報告登記。2. 超聲科在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或 增減,請及時與醫(yī)務處聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。3. 凡超聲科檢查出的結果為“危急值”，應及時復核一次，同時電話報告臨床科室，如兩 次復查結果相同，且確認儀器設備正常，沒有其它可能的影響因素，可將報告結果第一 時間用電話告知臨床科室并同時出具常規(guī)報告。4臨床科室僅醫(yī)務人員能接有關“危急值”報告的間、匯報醫(yī)師姓名。5. 重復檢查，有必要時須請上級醫(yī)生復查。6. 當發(fā)現(xiàn)門診或者住院患者出現(xiàn)“危急”情況時，應

10、當立即通知門診醫(yī)生或病區(qū)醫(yī)護人 員,及時告知病人或者家屬，聯(lián)系不到醫(yī)師或家屬應及時聯(lián)系醫(yī)院總值班協(xié)調病人救治。 及時出具診斷報告，做好“危急值”詳細登記。7. 危急值報告醫(yī)師負責全程跟蹤報告患者，交代患者家屬留置一人等待急診報告，然后立即書寫報告并督促審核醫(yī)師及時審核，半小時內出報告，親自或由導醫(yī)把超聲檢查報 告交給患者家屬。8. 登記“危急值”報告與接收，遵循“誰報告（接收）、誰記錄”的原則，醫(yī)護人員在接 到危急值報告時應相互確認，并報告科內負責人做好“危急值”登記及交接。按“危急 值”登記要求詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）出報告時間、結果（包 括記錄重復檢查結果）向臨床報告時間、是否回讀、報告接受人員姓名和檢查人員姓名九：信息安全管理制度1. 科室信息安全管理的日常工作由指定安全員負責。2. 醫(yī)院信息發(fā)布嚴格執(zhí)行登記制度。醫(yī)院各科室信息的發(fā)布必須到安