住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)管理目錄

1、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)目錄可編輯修改一、住院診療管理組織結(jié)構(gòu)二、住院診療管理小組及工作職責(zé)三、住院診療管理相關(guān)制度四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)制度培訓(xùn)記錄五、住院日超 3030 天患者登記表六、住院超 3030 天患者分析記錄七、3030 天內(nèi)非計(jì)劃再入院患者登記分析表八、本月住院疾病監(jiān)測指標(biāo) （科室前五位:九、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)月分析記錄十、職能部門督導(dǎo)記錄1818 個重點(diǎn)疾?。┛删庉嬓薷馁铩⒆≡涸\療管理組織結(jié)構(gòu)1 1、臨床醫(yī)生的組織結(jié)構(gòu)（按職務(wù)）科室主任科室副主任醫(yī)療小組組長醫(yī)療小組主管醫(yī)小組內(nèi)住院醫(yī)師研究生實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師或本科實(shí)習(xí)醫(yī)師可編輯修改2 2、臨床醫(yī)生的組織結(jié)構(gòu)（按職稱）可編輯修

2、改1、住院診療管理小組及工作職責(zé)組長：副組長：組員：住院診療管理小組職責(zé)：1 1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，落實(shí)醫(yī)療核心制度及診療規(guī)范，做好住院 病人全過程診療管理，為患者提供規(guī)范化、同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。2 2、定期組織住院患者診療管理專項(xiàng)檢查，分析匯總存在問題并 提出改進(jìn)意見，做到科室住院病人診療管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3 3、加強(qiáng)住院超 3030 天患者管理，對于住院超 3030 天患者及時登記 并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，總結(jié)分析原因體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4 4、加強(qiáng)患者平均住院日管理，不斷改進(jìn)住院診療管理和流程， 達(dá)到科室平均住院日目標(biāo)值并力爭不斷縮短平均住院日。5 5、與醫(yī)院住院診療管理小組溝通，對醫(yī)院住院診療管理小組督 導(dǎo)

3、檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并整改，及時記錄科室需要的解決問題， 向醫(yī)院住院診療管理小組匯報(bào)。住院診療管理小組工作計(jì)劃與方案：1 1、加強(qiáng)住院診療管理相關(guān)制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)要有相關(guān)記錄 并存檔。2 2、加強(qiáng)科室專業(yè)知識學(xué)習(xí)更新，及時跟蹤國內(nèi)外最新學(xué)科進(jìn)展，根據(jù)制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定 及時制定更 新科室診療指南與操作規(guī)范， 每年召開一次臨床診療指南與操作規(guī)范 更新相關(guān)會議?？删庉嬓薷? 3、科室對住院診療管理每月自查一次并及時記錄，對發(fā)現(xiàn)的問 題提出整改意見并在下月檢查中對整改的情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查。4 4、對醫(yī)院住院診療管理小組督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)提出的問題及時反饋 并制定整改意見，及時落

4、實(shí)醫(yī)院住院診療管理小組的各項(xiàng)制度。5 5、加強(qiáng)住院診療流程管理和優(yōu)化，根據(jù)科室和醫(yī)院檢查督導(dǎo)發(fā) 現(xiàn)的問題不斷改進(jìn)住院診療工作，縮短平均住院日。6 6、對住院超 3030 天患者每半年總結(jié)分析一次，進(jìn)行分析評價，總 結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷降低住院超 3030 天患者人數(shù)。可編輯修改三、住院診療管理相關(guān)制度1 1、患者病情（風(fēng)險）評估管理制度；2 2、患者知情同意告知制度；3 3、加強(qiáng)疑難危重病例診療工作管理的規(guī)定；4 4、會診制度；5 5、關(guān)于制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定;6 6、出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度；7 7、出院患者隨訪流程；&關(guān)于縮短平均住院日的管理規(guī)定；9 9、住院時間

5、超過 3030 天的患者管理與評價制度；1010、科室臨床診療指南與操作規(guī)范；1111、山東省病歷書寫基本規(guī)范 （20102010 年版）；可編輯修改患者病情（風(fēng)險）評估管理制度對患者進(jìn)行評估工作由在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士， 或者經(jīng)醫(yī) 院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。一、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評 估、手術(shù)后評估、出院前評估。二、對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門 診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生

6、必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，由患者簽 字確認(rèn)，記錄在患者的門診病歷中。三、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng) 2424 小時內(nèi)對病人全面情況進(jìn)行再 評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估及診斷，評 估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。以便 參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。四、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示， 再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。五、對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采 取定期評估、隨時評估兩種形式，及時調(diào)整治療方案。六、病人在入院經(jīng)評估后

7、，本院不能治療或治療效果不能肯定的， 應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告 知。七、手術(shù)科室手術(shù)前要對患者的病情實(shí)行評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng) 根據(jù)病史、體格檢查影像與實(shí)驗(yàn)室資料等對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估。麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評估制度， 對手術(shù)科室的 病人進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估， 及時調(diào)整診療方案。手術(shù)完成后 2424 小時內(nèi)手術(shù)大夫、麻醉醫(yī)師要對 患者病情進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定術(shù)后康復(fù)、再手術(shù)或放化療 等方案。八、患者出院前管床醫(yī)師要對患者病情進(jìn)行評估。九、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估， 還應(yīng)該對 患可編

8、輯修改者的心理狀況作出正確客觀的評估， 全面衡量患者的心理狀況，對 有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，必要時請心 理學(xué)科醫(yī)生給予心理支援。十、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人， 病人不能知曉 或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。十一、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估 工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)?；颊咧橥飧嬷贫? 1患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益 處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在 知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2.2.履行患者知情同意可根

9、據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的 風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3.3.由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不 能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行 使知情同意權(quán)。4.4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨 床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告 知患者，履行簽字同意手續(xù)。5.5.對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、 血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系 或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示 報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。

10、6.6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及 檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢 查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。7.7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管 醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍 拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主 任報(bào)告。8.8.如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí) 行，但可編輯修改應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9.9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng) 告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病

11、人或家屬簽署同意手術(shù)、 麻醉的意見。10.10. 進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特 殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師 應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬 簽署同意檢查、治療的意見。11.11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門 的規(guī)定執(zhí)行。12.12. 死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的 簽字同意。加強(qiáng)疑難危重病例診療工作管理的規(guī)定為進(jìn)一步做好我院疑難、危重病例的診療工作，提高診療水平， 保證診療質(zhì)量，消除安全隱患，經(jīng)研究決定，成立疑難、危重病例的 診療工作協(xié)調(diào)委員會，明確協(xié)調(diào)委員會職

12、責(zé)，制定疑難、危重病例的 診療工作預(yù)案與診療流程。一、疑難、危重病例診療工作協(xié)調(diào)委員會職責(zé)（一）負(fù)責(zé)制定萊蕪市人民醫(yī)院疑難、危重病例診療工作方案， 明確疑難、危重病例的篩選、臨床管理，會診、討論、轉(zhuǎn)診、報(bào)告等 流程。（二）負(fù)責(zé)接受臨床各科室申請，及時協(xié)調(diào)群發(fā)性疑難、危重病 例和特別疑難、危重病例的診療工作。（三）負(fù)責(zé)組織全院性的疑難、危重病例討論會。（四）對我院疑難、危重病例的診療情況動態(tài)進(jìn)行調(diào)查研究，定 期進(jìn)行評價，總結(jié)全院具有共性的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)， 及時提出持續(xù)改進(jìn)意 見。二、疑難、危重癥病例診療管理規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)疑難、危重癥病例的臨床管理，及時發(fā)現(xiàn)疑難、危 重病例，為該類患者提供快捷、安全

13、、有效的診療服務(wù)，提高疑難病 例的確診率與危重患者的搶救成功率， 保證診療質(zhì)量，消除醫(yī)療安全 隱患，制定本規(guī)定。（一）疑難病例與危重病例的定義可編輯修改1 1、疑難病例：住院病人經(jīng)過 3-73-7 天規(guī)范的常規(guī)診斷、治療措施 處理后，不能確診或達(dá)不到預(yù)期治療效果者； 門診病人來診時已在本 院或院外經(jīng)過規(guī)范的常規(guī)診療措施處理 2 2 次以上仍不能確診或達(dá)不 到預(yù)期治療效果者。2 2、危重病例：因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙 危及生命或具有潛在高危因素的患者，病情嚴(yán)重，生命指征不穩(wěn)定， 需接受系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治的病例。（二）發(fā)現(xiàn)與篩選1 1、門、急診值班醫(yī)師要認(rèn)真履行首診負(fù)責(zé)制，接診時準(zhǔn)確、全 面評估患者病情，提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)疑難、危重病例。2 2、對住院病人，主管醫(yī)師或主管醫(yī)療組，要不斷完善患者臨床 資料，