《外科學(xué)病例分析》

1、.1.2患者男性，患者男性，36歲體重歲體重60Kg因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治。患者自前日晨腹痛開始即未進食，氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治。患者自前日晨腹痛開始即未進食，曾多次飲水、均引起嘔吐，吐出物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭曾多次飲水、均引起嘔吐，吐出物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味，昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過味，昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過50%葡萄糖葡萄糖40毫升。入院前排尿毫升。入院前排尿一次，深黃色，量約一次，深黃色，量約200毫升。查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，毫升。查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚

2、彈性明顯減退，血壓舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9Kpa,脈脈率率110次分，體溫次分，體溫37，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見腸型及蠕動波，腸鳴音陣發(fā)性高亢。化驗室檢查血液可見腸型及蠕動波，腸鳴音陣發(fā)性高亢?；炇覚z查血液PH7.30，PCO.76(正常值正常值5.586.65)，血清鈉，血清鈉122mmol/L,血清鉀血清鉀3.0mmol/L。住院后導(dǎo)尿吸出。住院后導(dǎo)尿吸出90ml深黃色尿液，未測比重，酸性反深黃色尿液，未測比重，酸性反應(yīng)。應(yīng)。住院后腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體住院后腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面

3、，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經(jīng)上述處理癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排液治療。經(jīng)上述處理癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排尿尿700ml，胃腸減壓抽出，胃腸減壓抽出300ml,靜脈血靜脈血PCO5.62。 換算口訣：千帕換算成毫米汞換算口訣：千帕換算成毫米汞 柱，原數(shù)乘柱，原數(shù)乘7.5 4.7-6.0kPa、35-45mmHg 書上書上PCO正常值 病例病例.3思考題思考題、本例病人應(yīng)考慮何種性質(zhì)脫水？有否、本例病人應(yīng)考慮何種性質(zhì)脫水？有否電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)？電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)？、請設(shè)計住院后第一天的體液治療方案：、請設(shè)計住院后第一天的體液治療方案：（）補多少

4、？（）補多少？（）補什么？（）補什么？（）怎樣補？（）怎樣補？.4診斷診斷低滲性脫水低滲性脫水(中度中度)失代償性代謝性酸中毒失代償性代謝性酸中毒低鉀血癥低鉀血癥.5低滲性脫水病因1、嘔吐食物(混有胃液) 黃色混濁液體帶臭味(膽汁、腸液) 向體外丟失體液（等滲）2、 曾多次飲水只補（少量）水而沒補充電解質(zhì)曾注射50%葡萄糖40ml 低滲性脫水.6體征 精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退 （脫水） 血壓12/9Kpa,脈率110次分 （血容量下降） 輔助檢查 化驗室檢查：血清鈉122mmol/L（中度） (輕度缺納135mmol/L) (120mmol/L中度缺鈉130m

5、mol/L) (中度缺鈉40ml/h，補氯化鉀，補氯化鉀6g，相當(dāng)于，相當(dāng)于10% 氯氯化鉀化鉀60ml。 。.22補鉀方案第一天補10%kcl 36g 即3060ml濃度不超過0.3% 即1000ml溶液中不超過3g 10%kcl(30ml)5%GS 500ml10%kcl 15mlIvdrip60gtt/min5%GNS 500ml10%kcl 15mlIvdrip60gtt/min.23糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒輕度代謝性酸中毒（血漿輕度代謝性酸中毒（血漿HCO3-為為1618mmol/L）:消除病因再輔以補充液體、糾正缺水后，較輕的消除病因再輔以補充液體、糾正缺水后，較輕的代謝性

6、酸中毒?？勺孕屑m正，代謝性酸中毒?？勺孕屑m正，不必過早應(yīng)用不必過早應(yīng)用堿性藥物堿性藥物，否則可能造成代堿，否則可能造成代堿重癥酸中毒（血漿重癥酸中毒（血漿HCO3- 低于低于10mmol/L）：）：立即輸液和用堿劑。立即輸液和用堿劑。臨床上根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補給臨床上根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補給5%NaHCO3 溶液首次劑量可溶液首次劑量可100250ml不等，用后不等，用后24小時復(fù)查動脈血氣分析和電解質(zhì)濃度。小時復(fù)查動脈血氣分析和電解質(zhì)濃度。 .24糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒酸中毒多用碳酸氫鈉糾正，常用公式：酸中毒多用碳酸氫鈉糾正，常用公式： 所需所需HCO3 (mmol)正常血漿正常

7、血漿HCO3 值值(mmol/L)HCO3測得值測得值(mmol/L)體重（體重（kg）0.4一般先輸計算量一半，再根據(jù)癥狀和血液生化，決定是否一般先輸計算量一半，再根據(jù)癥狀和血液生化，決定是否繼續(xù)給剩下的量。繼續(xù)給剩下的量。 5%NaHCO3 100ml=HCO3 60mmol5%NaHCO3 （24-14）600.4240mol=400ml 補半量即補半量即200ml.25糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒患者為中度酸中毒患者為中度酸中毒首劑首劑 5%NaHCO3 125ml用后用后24小時復(fù)查動脈血氣分析及血漿小時復(fù)查動脈血氣分析及血漿電解質(zhì)濃度，根據(jù)測定結(jié)果再決定是電解質(zhì)濃度，根據(jù)測定結(jié)

8、果再決定是否繼續(xù)輸給及輸給入量。否繼續(xù)輸給及輸給入量。5%NaHCO3 125ml，其含鈉量約等于，其含鈉量約等于等滲鹽水等滲鹽水500ml500 0.94.5g.26糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 糾正酸中毒所需糾正酸中毒所需 5%NaHCO3 125ml.27治療方法和注意事項治療方法和注意事項 每天補液量在每天補液量在24小時內(nèi)的分配原則為：小時內(nèi)的分配原則為： 當(dāng)天實際總補液量的當(dāng)天實際總補液量的1/2應(yīng)在第一個應(yīng)在第一個8小時內(nèi)補，小時內(nèi)補，其余其余1/2量可在隨后的量可在隨后的16小時內(nèi)均勻輸入。小時內(nèi)均勻輸入。血容量不足時，應(yīng)先考慮用平衡液，血容量不足時，應(yīng)先考慮用平衡液，5%

9、NaCl溶溶液或液或/和膠體液，盡快穩(wěn)定有效循環(huán)血量。和膠體液，盡快穩(wěn)定有效循環(huán)血量。各種液體的輸入順序是：先鹽（膠體）后糖，鹽各種液體的輸入順序是：先鹽（膠體）后糖，鹽糖交替，及時補堿，先快后慢，有尿補鉀。糖交替，及時補堿，先快后慢，有尿補鉀。.28 補液過程中應(yīng)邊補邊觀察，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血液生化補液過程中應(yīng)邊補邊觀察，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血液生化檢查，及時調(diào)整補液的量，速度和液體的性質(zhì)。檢查，及時調(diào)整補液的量，速度和液體的性質(zhì)。 補液過程中要避免輸液過多或過快，特別對于老人，補液過程中要避免輸液過多或過快，特別對于老人，小兒，和患心肺腎疾病者應(yīng)加倍小心。小兒，和患心肺腎疾病者應(yīng)加倍小心。 脫水時

10、因血液濃縮，血清鉀可能不低，當(dāng)大量補液糾脫水時因血液濃縮，血清鉀可能不低，當(dāng)大量補液糾正脫水后，可能出現(xiàn)低鉀血癥，要及時補鉀。正脫水后，可能出現(xiàn)低鉀血癥，要及時補鉀。 代謝性酸中毒時，血清鉀，鈣可能正常，但當(dāng)糾正酸代謝性酸中毒時，血清鉀，鈣可能正常，但當(dāng)糾正酸中毒后，可能出現(xiàn)低鉀，低鈣血癥，要及時補充鉀和中毒后，可能出現(xiàn)低鉀，低鈣血癥，要及時補充鉀和鈣。鈣。.29總結(jié)：“三定，三補 二步走” 三定是“定量，定性，定時”，定量是關(guān)于補多少的問題，定性是確定補什么的問題，定時是指前8小時快速補液一半，后16小時補另一半。 三補包括補充累積損失量，額外損失量和生理量。 二步走的第一步是先補累積損失量

11、，后補額外損失量和生理量。 補液要注意“先濃后淡”；血容量不足時，先考慮用平衡液，5%NACL溶液或和膠體液，盡快穩(wěn)定有效循環(huán)血量；“先快后慢”，“見尿補鉀”，“抽搐補鈣”，“無效補鎂”。.30第一天補液的總量第一天補液的總量 當(dāng)日補充的液體量當(dāng)日補充的液體量= 生理需要量生理需要量+額外喪失額外喪失量量+1/2已喪失量已喪失量 2000ml（生理需要量）（生理需要量）+2500ml （1/2已喪失量）已喪失量） + 0（額外喪失量）（額外喪失量）=4500ml（總量）（總量）.31第一天補液的總量第一天補液的總量 5%NaHCO3 125ml 5%GNS 2500+500ml-500ml 2500ml 10%GS 500ml 5%GS 1000ml 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 10ml 10%氯化鉀氯化鉀 60ml 共 4195ml.32臨床醫(yī)囑補液方案 5%GNS 1000ml 5%GS 500ml ivdrip 5%GNS 1000ml 10%KCl 30ml ivdrip 5%NaHCO3 125ml ivdrip 5%GNS 500ml 5%GS 500ml ivdrip 10%KCl 30ml 10%GS 500ml 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 10ml ivdrip