最新頸椎病臨床路徑

1、最新頸椎病臨床路徑一、頸椎病（非手術(shù)治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為頸椎?。i型、椎動(dòng)脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、脊髓型、混合型）（ICD-10: M47.1T G99.2*）無(wú)手術(shù)指征或有手術(shù)指證但不 同 意手術(shù) 要求保守 治 療患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 骨科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ， 外科學(xué)（第一版） （北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1. 病史：有頸椎病的臨床癥狀。2. 體征：出現(xiàn)頸椎病相應(yīng)的陽(yáng)性體征。3. 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤(pán)組織退變及其引起的繼發(fā)改變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 骨科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出

2、版社） ， 外科學(xué)（第一版） （北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1. 各型頸椎病。2. 綜合治療方案治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6-8 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10: M47.1T G99.2頸椎病疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 病情需綜合治療。（六）入院需常規(guī)檢查范圍：1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）凝血功能 ;（ 4）胸片、心電圖；（ 5）頸椎正側(cè)片、 MRI。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人

3、或既往有相關(guān)病史者） ；（ 2）必要時(shí)行頸椎動(dòng)力位片、左右斜位片、CT檢查。（ 3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）治療方案：1、一般治療：急性期應(yīng)休息，避免頸部過(guò)多活動(dòng)與受涼。2、必要時(shí)頸托保護(hù)3、頸椎牽引、理療、針灸治療。4、藥物治療：1）入院使用改善骨質(zhì)、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物2）患者癥狀無(wú)明顯改善加用激素類(lèi)藥物3）激素類(lèi)藥物減量患者康復(fù)出院4）可根據(jù)病情同時(shí)服用中藥治療5）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)）執(zhí)5、必要時(shí)行頸椎微創(chuàng)手術(shù)治療。（八）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2 .患者癥狀明顯改善或自覺(jué)癥狀消失痊愈由院。3 .癥狀部分改善，生活能自

4、理，患者要求由院。4 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）變異及原因分析。1 .患者癥狀改善明顯住院日宿短提前由院、或癥狀無(wú)明顯改善住 院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2 .內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，住院期間這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延 長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。二、頸椎?。ǚ鞘中g(shù)治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為頸椎病（頸型、椎動(dòng)脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、脊髓型、混合型）行非手術(shù)治療方案（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）患者姓名： 性別：年齡：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院

5、日6-8天時(shí)間住院第1-2天住院第3-4天主 要 診 療 工 作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單口上級(jí)醫(yī)師查房口藥物治療口根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行 評(píng)估，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口上級(jí)醫(yī)師查房口繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查口根據(jù)病史、體檢、平片、 CT、MRI等，確定治療方案口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診重長(zhǎng)期醫(yī)囑：口按頸椎病臨床路徑管理口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口 使用改善骨質(zhì)、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、非長(zhǎng)期醫(yī)囑：口按頸椎病臨床路徑管理口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食占 八、醫(yī)囑管體類(lèi)藥物口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖口胸片、心電

6、圖口頸椎正側(cè)位片、MRI口 心肌酶、頸椎動(dòng)力位片、 CT （根據(jù)病 情需要決定）口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口 頸椎牽引、理療、針灸（根據(jù)病情需要決定）口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)會(huì)診科至要求安排檢查和化驗(yàn)單主要口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口觀察患者病情變化護(hù)理口入院宣教口心理和生活護(hù)理工作口入院護(hù)理評(píng)估病情口無(wú) 口有，原因：口無(wú) 口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天住院第7-8天 （出院日）主 要 診 療 工 作口 上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效 果、治療方案評(píng)估，下一步治療 對(duì)策和方案的調(diào)整。口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū) 寫(xiě)口請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期口 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定 治療效果，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院 證明書(shū)等，向患者交代出院后的 注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等口 患者辦理出院手續(xù)，出院重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口按頸椎病臨床路徑管理口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)病情卜達(dá)出院出院醫(yī)囑：口 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥