臨床路徑管理制度匯編2018年最新版

1、臨床路徑管理制度第一章總則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)各科室更好開 展臨床路徑工作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則等文件要 求，特制定本管理制度。第二條 各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。第二章臨床路徑的組織管理第三條 臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副 院長分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能科室主 任及專家委員會成員任成員。第四條 管理委員會履行以下職責(zé)：（一）臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價

2、結(jié)果與改進措施。第五條 臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組 長，相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部）主任任成員。指導(dǎo) 評價小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負責(zé)。第六條 指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé):（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。第七條 各科室成立實施小組，由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，護理長任副組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：（一）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負責(zé)提出科室臨床

3、路徑病種選擇建議，會同藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科、財務(wù)部等制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第八條各科室實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室科秘書擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：（一）負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章

4、臨床路徑的選擇與制訂第九條 各科室應(yīng)當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種:（一）外科專業(yè)以衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑并結(jié)合本院實際情況選擇5個以上病種進入臨床路徑。（二）內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見病、多發(fā)病12個病種進入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（包括1歲以上的兒童）、腦梗死、剖宮產(chǎn)等5個病種，每一病種至少年收治總數(shù)達20例以上。（三）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；第四章 臨床路徑的實施第十條各科室在臨床路徑實施前應(yīng)當對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反饋情況、開展例數(shù)上報醫(yī)務(wù)

5、部 培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實施 方法和評價制度。第一條 臨床路徑一般應(yīng)當按照以下流程實施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估，并經(jīng)科室臨床路徑實施小組討論后 實施;（二）符合準入標準的， 按照臨床路徑確定的診療流程實施診療,根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診 療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）

6、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病 情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。第十二條 進入臨床路徑的患者應(yīng)當滿足以下條件：診斷明確,沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療 項目。第十三條 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退 出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需 要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治 療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的； （四）其他嚴重影響臨床路徑實施的

7、情況第十四條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差 的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟：（一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單 中和病程記錄中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變 異原因并制訂處理措施。（三）報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理 措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異 的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨

8、床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異,應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。第五章 醫(yī)、護、技、藥相關(guān)科室協(xié)調(diào)與分工第十五條、醫(yī)療分工：（一）丨負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理（二）負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢 驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本9（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。一四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床 路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（五）及時反饋臨床路徑運行情況。第十六條護理分工:（一）協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責(zé)采取各種檢驗標本。（二）認真執(zhí)行各項護理制度，護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，正確 執(zhí)行醫(yī)囑，準

9、確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作 防止差錯、事故的發(fā)生。（三）做好基礎(chǔ)護理、心理護理、飲食護理和服藥護理。在護師1旨導(dǎo)下努力掌握運用護理程序，實施整體護理。（四）經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如 發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告。第十七條檢驗科分工：（一）遵醫(yī)囑認真做好路徑病人各項體檢的檢驗和登記工作。（二）嚴格執(zhí)行質(zhì)控標準與制度，認真履行技術(shù)操作規(guī)程，核對”驗結(jié)果，負責(zé)特殊檢驗的技術(shù)操作，定期校正檢驗試劑、儀器， 嚴防差錯事故。（三）負責(zé)劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領(lǐng)、報銷 等工作。（四）認真做好收集和采取標本、登記發(fā)送報告單工作 認真核 對，做到正確無誤。（

10、五）做好檢驗登記工作，擔(dān)任一定的檢驗器材的洗刷、做好消*隔離工作。第十八條放射科分工：（一）認真做好路徑病人的檢查和登記工作（二）負責(zé)路徑病人 X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。（三）參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會。（四）"心恪氐科:C齊刀玉宗 b斤贄比計斤養(yǎng)行王第十九條 B超、心電圖室分工：（一）負責(zé)日常路徑病人 “ B”超及心電圖的臨床診斷、體檢工 作并認真做好登記。（二）參加臨床路徑相關(guān)會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。（二）加強與臨床科室聯(lián)系，不斷提咼診斷符合率，協(xié)助整理資 料，負責(zé)病例隨訪。（四）經(jīng)常對本科的儀器進行維護保養(yǎng)

11、工作。第二十條藥房分工：（一）根據(jù)臨床需要編制藥品采購計劃，做好藥品采購、保管、 供應(yīng)工作。（二）指導(dǎo)和參加藥品的調(diào)配、制劑工作，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。（三）按分工負責(zé)藥品的預(yù)算、清領(lǐng)、分發(fā)、保管、采購、報銷、回收、登記、統(tǒng)計工作。（四）檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作,發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理，并向上級報告。第六章臨床路徑的信息平臺管理第二一條完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實時監(jiān)測。（一）按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標。（二）協(xié)助臨床科室制作臨床路徑模板及維護模板。（三）注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證數(shù)據(jù)安全和設(shè)備正常運行。（四）按時完成

12、處方結(jié)算。（五）負責(zé)各科室微機維護保養(yǎng)工作第七章臨床路徑評價與改進第二十二條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），并上報指導(dǎo)評價組。指導(dǎo)評價組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價組。第二十三條臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填 寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。第二十四條 手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下 內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、 非計劃重返手

13、術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天 數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教 育知曉情況、患者滿意度等。第二十五條非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、 住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉 情況、患者滿意度等。第二十六條醫(yī)務(wù)科每月完成臨床路徑管理檢查小結(jié)臺帳； 每季度召開相關(guān)臨床、護理、醫(yī)技、藥學(xué)、財務(wù)等科室負責(zé)人會議， 查找存在問題、提出改進措施，并進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，完成臨床 路徑管理綜合評估小結(jié)臺帳；第二十七條社會工作科每年對執(zhí)行臨床路徑管理的相關(guān)人員 分別進行滿意度調(diào)查，完成執(zhí)行臨床路徑管理的醫(yī)務(wù)人