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1、WOR格式附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式合計(jì)：合計(jì)：注冊(cè)資金固定資金固定 資金（資本）流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位（牙椅）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)備注：專業(yè)資料整理WOR格式附表6-2:二）提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更 登記提交 文件、證件申請(qǐng)變更 登記理由丄法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編:聯(lián)系人:電話:上級(jí)主管部門(mén)簽署意 見(jiàn)年 月 日（章）附表6-3-

2、1（三）受理、審杳、核準(zhǔn)受理人員意見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理通知編號(hào)：簽字：年月日審查（調(diào)查、核實(shí)） 人員 意見(jiàn)簽字：年月日專業(yè)資料整0WOR格 式附表6-3-2|核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng) ）登記號(hào)：|核準(zhǔn)變""更""后""""事""項(xiàng)稱,地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本單位：萬(wàn)元）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意見(jiàn)主管領(lǐng) 導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日簽字：年月日局長(zhǎng)核批/ 亠簽字：年月日1專業(yè)資料整理WOR格 式附表6-4:四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況 登記號(hào)：核準(zhǔn)口期躲”1領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期電話發(fā)證日期聯(lián)系地址發(fā)證人簽字登記文件、 證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽

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