硝普鈉持續(xù)靜點(diǎn)治療充血性心力衰竭臨床觀察

1、    硝普鈉持續(xù)靜點(diǎn)治療充血性心力衰竭臨床觀察作者：張璞 蘇志軍 王治平 作者單位：長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院心內(nèi)科(046000) 山西太原北營武警8652部隊(duì)醫(yī)院【摘要】目的：觀察硝普鈉對充血性心力衰竭(CHF)患者血漿中血管緊張素(A)、去甲腎上腺素(NE)、腫瘤壞死因子 (TNF) 水平的影響，從分子水平探討其抗心衰機(jī)制。方法：CHF患者60例，隨機(jī)分為硝普鈉治療組及常規(guī)治療組，其中硝普鈉組給予硝普鈉持續(xù)24 h泵入,據(jù)血壓下降程度及心衰癥狀緩解程度逐漸增加硝普鈉給藥速度，常規(guī)組給予除硝普鈉及硝酸酯類藥物以外的常規(guī)治療，兩組均治療10 d，分別于治

2、療前后觀察心率及心功能改善情況，測定A、NE、TNF水平。結(jié)果：兩組患者在治療后心率均減慢且心衰癥狀均有不同程度改善(P<0.05)，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;硝普納組患者在治療后A、NE、TNF水平均有所下降，但僅TNF水平的下降較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。對照組在治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：硝普鈉能夠有效改善CHF患者血流動(dòng)力學(xué)異常，不會(huì)加重患者A、NE、TNF神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，且能夠在短時(shí)間內(nèi)有效降低TNF水平?！娟P(guān)鍵詞】 硝普鈉 腫瘤壞死因子 充血性心力衰竭The Clinical Reseach of Using Sustained Sodium Nitropruss

3、ide on Congestive Heart FailureZhang Pu，Su Zhijun，Wang ZhipingDepartment of Cardiology, Heping Hospital Affiliated to ChangZhi Medical CollegeAbstract Objective:To investigate the changes of plasma angiotensin (A),norepinephrine (NE), tumor necrosis factor (TNF) levels in congestive heart failure pa

4、tients after treated with sustained SNP and discuss the mechanism on molecule level.Methods: 60 CHF patients were divided into 2 groups randomly. The SNP group treated with SNP while the control group gave other medicines except SNP or the similar kind. The three plasma facors would be detected 10 d

5、ays later besides heart rate and cardiac function. Results: The heart rate slowed and the cardiac function improved in both groups(P<0.05),but there was no diference between the two groups. All the A、NE、TNF levels declined in SNP group,but only the TNF decreasing had significant diference (P<0

6、.05).There was no remarkabe changes in control group. Conclusion:The SNP could not only improve the hemodynamics abnormality in CHF patients rapidly with no more serious on endocrine disturbance, but aslo decrease the TNF level in a short time effectively.Key words Sodium Nitroprusside; Tumor necros

7、is factor ;Congestive heart failure;硝普鈉作為臨床常用的治療慢性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)的擴(kuò)血管藥物近年來受到質(zhì)疑，其理由是它強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用可能反饋性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，從而加重神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，不利于心衰患者的預(yù)后。長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院心血管內(nèi)科多年來應(yīng)用硝普鈉治療心力衰竭患者，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)明顯的SNS及RAAS興奮性增高現(xiàn)象。為此，我們擬檢測硝普鈉對CHF患者循環(huán)血管緊張素(A)、去甲腎上腺素(NE)、腫瘤壞死因子(TNF)水平的影響，從分

8、子水平對其抗心衰機(jī)制進(jìn)行探討，為臨床應(yīng)用硝普鈉提供理論依據(jù)。1 資料和方法1.1 病例選擇共選擇長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院心內(nèi)科慢性充血性心力衰竭住院患者60例，CHF診斷參照Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均經(jīng)仔細(xì)詢問病史、體格檢查、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查符合兩項(xiàng)主要條件加兩項(xiàng)次要條件則可診斷為充血性心力衰竭。其中男性38例，女性22例;年齡46歲83歲，平均(58.2±11.6)歲。病因分布為擴(kuò)張型心肌病21例，缺血性心肌病39例，心功能NYHA分級級34例，心功能NYHA分級級26例，所有受試者均排除腎臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤及明確感染者。

9、將60例患者隨機(jī)分為硝普鈉治療組(硝普鈉組)及常規(guī)治療組(對照組)。兩組在病因、病程、性別、年齡及心功能NYHA分級等方面相似，具有可比性。1.2 用藥及觀察兩組治療療程均為10 d，分別于療程前后測定血漿AII、NE、TNF含量，觀察心功能改善、心率變化及副作用。1.3 檢查方法分別于在治療前后的清晨空腹平臥安靜狀態(tài)靜脈采血，用放射免疫法(放射免疫試劑盒由中國同位素公司北方免疫試劑研究所提供)，測定血漿AII、TNF。采用改良熒光法測定NE含量。并測量心率，重新評價(jià)心功能。1.4 資料統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以x±s數(shù)據(jù)以表示，同組治療前后采用配對t檢驗(yàn)，兩組間采用成組t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

10、使用正版SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果2.1 心功能改善情況60例病例順利完成預(yù)定治療，所有患者的心衰癥狀均有不同程度改善。治療前兩組NYHA心功能級別無顯著差異，治療10 d后兩組NYHA心功能級別無顯著差異。硝普鈉治療組的硝普鈉用量為225 mg/24 h300 mg/24 h，部分患者出現(xiàn)輕微頭痛副作用，無1例發(fā)生中毒，未發(fā)現(xiàn)硝普鈉治療組存在明顯心率增快等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。表1 治療前后兩組臨床指標(biāo)變化比較 (略)* 表示同組治療前后比較P<0.05。2.2 TNF、A、NE測定結(jié)果在采集患者靜脈血進(jìn)行TNF、A、NE測定后，我們發(fā)現(xiàn)治療前兩組間TNF、A、NE比較無統(tǒng)

11、計(jì)學(xué)意義。治療10 d后，硝普鈉組A和NE均比實(shí)驗(yàn)前有所下降，但與實(shí)驗(yàn)前比較差異無顯著性;TNF在硝普鈉治療后顯著下降(P<0.05)。對照組TNF、NE在治療前后無顯著性差異，A有下降趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2 治療前后兩組A、TNF、NE變化比較(略)*同組治療前比較P<0.05，硝普鈉組與對照組間比較P<0.05。3 討論CHF是多種心血管疾病共同的終末階段表現(xiàn)，是心血管系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。隨著對CHF病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)加深，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和-腎上腺能受體阻滯劑(-阻滯劑)已廣泛應(yīng)用到CHF的治療中，通過部分阻斷過度激活的細(xì)胞信號傳遞通路改善CHF

12、預(yù)后，但是CHF仍具有極高的發(fā)生率和致死率，提示在CHF發(fā)生發(fā)展中還存在神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制以外的其他病理生理機(jī)制存在。近年來，越來越多的證據(jù)顯示TNF為代表的炎性細(xì)胞因子(以下簡稱炎性因子)與CHF存在密切的相關(guān)性1。現(xiàn)代理論認(rèn)為TNF-a等細(xì)胞因子在CHF的發(fā)展中發(fā)揮重要作用，并認(rèn)為TNF濃度與心功能等級成正相關(guān)，TNF增高參與了CHF的病情進(jìn)展及惡化。其通過抑制心肌收縮力，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡及心肌重構(gòu)等作用，加重CHF血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引發(fā)或加重心力衰竭2。因此， TNF等炎性因子的異?；罨赡苁荂HF發(fā)生發(fā)展的又一個(gè)重要機(jī)制。CHF時(shí)組織灌注不足引起氧濃度的降低，誘發(fā)組織內(nèi)單核/巨噬細(xì)胞活化表達(dá)

13、TNF是CHF時(shí)TNF異常增高的重要原因3。硝普鈉是通過釋放一氧化氮而直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈和阻力血管的強(qiáng)效擴(kuò)血管藥，在臨床用于高血壓急癥及重度CHF，并增加左心功能不全者的心排血量，臨床觀察可明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)特征，對重度CHF有顯著的療效。我們的研究發(fā)現(xiàn)，血漿TNF濃度在硝普鈉治療后顯著減低;而常規(guī)治療組雖然也改善了CHF患者癥狀，卻未能明顯降低TNF水平。我們考慮硝普鈉通過其顯著的血流動(dòng)力學(xué)益處使CHF者周圍循環(huán)改善，減輕周圍組織的缺氧，使缺氧誘發(fā)的單核/巨噬細(xì)胞活化減少，是血漿TNF水平下降的主要原因。另外，硝普鈉可直接擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕心臟張力應(yīng)激，使心臟局部合成TNF減

14、少，可能是TNF水平降低的另一原因4。我們在臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)硝普鈉組病人只在開始用硝普鈉時(shí)有短暫的心率增快等交感興奮表現(xiàn)，但在長期持續(xù)靜脈滴注過程中，心率隨心衰癥狀的緩解而減慢，治療前后與對照組比較，心率變化無顯著差異。未發(fā)現(xiàn)明顯的SNS及RAAS興奮性增高現(xiàn)象。我們的研究也證實(shí)心力衰竭患者在持續(xù)滴注硝普鈉后，體循環(huán)內(nèi)NE和A并沒有升高，并且同一般治療組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在CHF病人較長時(shí)間應(yīng)用硝普鈉并未引起RASS進(jìn)一步活化。曾有報(bào)道在使用硝普鈉進(jìn)行短期控制性降壓時(shí)血漿中腎素、A顯著增高5，我們認(rèn)為與其使用硝普鈉時(shí)間較短可能有一定關(guān)系。總之，本研究顯示硝普鈉作為一種特殊的強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，

15、能夠迅速有效改善CHF患者的血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解臨床癥狀，而不會(huì)加重CHF患者A、NE等神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂;并且能夠在較短時(shí)間內(nèi)有效地降低CHF患者循環(huán)TNF水平，從抗細(xì)胞因子水平治療CHF患者6。研究結(jié)果提示，對NYHA心功能或級的住院CHF患者在更加積極地予以較長時(shí)間硝普鈉是值得推薦的，本研究為今后進(jìn)一步從神經(jīng)內(nèi)分泌或炎性因子水平研究CHF治療方法進(jìn)行了有力探索，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Sharma R, AL-Nasser FD, Anker SD, et al.The importance of tumor necrosis factor and lipoprot

16、eins in the pathogenesis of chronic heart failure . Heart Fail Monit, 2001,2(2):4247.2 SackM. Tumor necrosis factor-alpha in cardiovascular biology and the potential.Pharmacol Ther，2002，94:123135.3 Scannell G, Waxman K, Kaml GJ,et al.Hypoxia induces a human macrophage cell line to release tumor necrosis factor-alpha and its soluble receptors in vitro.J Surg Res，1993，54(4):281285.4 Kapadia SR, O