介護(hù)給付費(fèi)算定系體制等狀況表

1、様式介護(hù)給付費(fèi)算定係體制等狀況表提供事業(yè)所番號(hào)介護(hù)老人保健施設(shè)施設(shè)名施設(shè)區(qū)分 介護(hù)老人保健施設(shè) 型介護(hù)老人保健施設(shè)地域區(qū)分 特別區(qū) 特甲地 甲地 乙地 他他體制等體制 対応不可 対応可認(rèn)知癥加算 夜間勤務(wù)條件基準(zhǔn) 基準(zhǔn)型 減算型職員欠員減算狀況 醫(yī)師 看護(hù)職員 介護(hù)職員 理學(xué)療法士 作業(yè)療法士 介護(hù)支援専門員栄養(yǎng)管理評(píng)価 栄養(yǎng)士 管理栄養(yǎng)士 栄養(yǎng)體制身體拘束廃止取組 備考一部型事業(yè)所場(chǎng)合、型部分以外部分作成。記載、項(xiàng)目欄該當(dāng)番號(hào)選択、囲。地域區(qū)分、施設(shè)所在地域、別紙地域區(qū)分及特別地域加算対象地區(qū)一覧従選択。添付書類(1)體制対応可場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面（、毎勤務(wù)體制及確

2、認(rèn)內(nèi)容。）(2)認(rèn)知癥加算場(chǎng)合別紙平面図又準(zhǔn)書面及別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面（認(rèn)知癥専門等単位毎勤務(wù)體制確認(rèn)內(nèi)容）(3)夜間勤務(wù)條件基準(zhǔn)基準(zhǔn)型場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面及小規(guī)模施設(shè)場(chǎng)合常時(shí)緊急時(shí)連絡(luò)體制証書面(4)栄養(yǎng)管理評(píng)価以外場(chǎng)合別紙栄養(yǎng)管理體制及栄養(yǎng)関屆出書、別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面及資格証寫（5）身體拘束廃止取組添付書類必要様式介護(hù)給付費(fèi)算定係體制等狀況表提供事業(yè)所番號(hào)短期入所療養(yǎng)介護(hù)（介護(hù)老人保健施設(shè)）事業(yè)所名施設(shè)等區(qū)分 介護(hù)老人保健施設(shè) 型介護(hù)老人保健施設(shè)地域區(qū)分 特別區(qū) 特甲地 甲地 乙地 他他體制等機(jī)能強(qiáng)化 認(rèn)知癥加算 夜間

3、勤務(wù)條件基準(zhǔn) 基準(zhǔn)型 減算型送迎體制 対応不可 対応可職員欠員減算狀況 醫(yī)師 看護(hù)職員 介護(hù)職員 理學(xué)療法士 作業(yè)療法士栄養(yǎng)管理評(píng)価 栄養(yǎng)士 管理栄養(yǎng)士體制 対応不可 対応可緊急受入體制 対応不可 対応可備考一部型事業(yè)所場(chǎng)合、型部分以外部分作成。記載、項(xiàng)目欄該當(dāng)番號(hào)選択、囲。地域區(qū)分、事業(yè)所所在地域、別紙地域區(qū)分及特別地域加算対象地區(qū)一覧従選択。添付書類(1)機(jī)能強(qiáng)化場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面及資格証寫(2)認(rèn)知癥加算場(chǎng)合別紙平面図又準(zhǔn)書面及別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面（認(rèn)知癥専門等単位毎勤務(wù)體制確認(rèn)內(nèi)容）(3)夜間勤務(wù)條件基準(zhǔn)基準(zhǔn)型場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤

4、務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面（施設(shè)區(qū)分場(chǎng)合毎勤務(wù)體制確認(rèn)內(nèi)容）(4)送迎體制対応可場(chǎng)合送迎車寫真、説明書等書面及車検証寫(5)栄養(yǎng)管理評(píng)価栄養(yǎng)士又管理栄養(yǎng)士場(chǎng)合別紙栄養(yǎng)管理體制及栄養(yǎng)関屆出書、別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面及資格証寫（6）體制対応可場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面（、毎勤務(wù)體制及確認(rèn)內(nèi)容。）（7）緊急受入體制対応可場(chǎng)合別紙13緊急受入體制及夜間看護(hù)體制係屆出書注介護(hù)老人保健施設(shè)係屆出場(chǎng)合、屆出重複項(xiàng)目屆出不要。様式32介護(hù)給付費(fèi)算定係體制等狀況表提供事業(yè)所番號(hào)介護(hù)予防短期入所療養(yǎng)介護(hù)（介護(hù)老人保健施設(shè)）事業(yè)所名施設(shè)等區(qū)分 介護(hù)老人保健施設(shè) 型介護(hù)老人保健施設(shè)地

5、域區(qū)分 特別區(qū) 特甲地 甲地 乙地 他他體制等機(jī)能強(qiáng)化 夜間勤務(wù)條件基準(zhǔn) 基準(zhǔn)型 減算型送迎體制 対応不可 対応可職員欠員減算狀況 醫(yī)師 看護(hù)職員 介護(hù)職員 理學(xué)療法士 作業(yè)療法士栄養(yǎng)管理評(píng)価 栄養(yǎng)士 管理栄養(yǎng)士體制 対応不可 対応可備考一部型事業(yè)所場(chǎng)合、型部分以外部分作成。記載、項(xiàng)目欄該當(dāng)番號(hào)選択、囲。地域區(qū)分、事業(yè)所所在地域、別紙地域區(qū)分及特別地域加算対象地區(qū)一覧従選択。添付書類(1)機(jī)能強(qiáng)化場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面及資格証寫(3)夜間勤務(wù)條件基準(zhǔn)基準(zhǔn)型場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面（施設(shè)區(qū)分場(chǎng)合毎勤務(wù)體制確認(rèn)內(nèi)容）(4)送迎體制対応可場(chǎng)合送迎車寫真、

6、説明書等書面及車検証寫(5)栄養(yǎng)管理評(píng)価栄養(yǎng)士又管理栄養(yǎng)士場(chǎng)合別紙栄養(yǎng)管理體制及栄養(yǎng)関屆出書、別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面及資格証寫（6）體制対応可場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面（、毎勤務(wù)體制及確認(rèn)內(nèi)容。）注介護(hù)老人保健施設(shè)係屆出場(chǎng)合、屆出重複項(xiàng)目屆出不要。様式介護(hù)給付費(fèi)算定係體制等狀況表提供事業(yè)所番號(hào)通所事業(yè)所名施設(shè)等區(qū)分 通常規(guī)模醫(yī)療機(jī)関 小規(guī)模診療所 介護(hù)老人保健施設(shè)地域區(qū)分 特別區(qū) 特甲地 甲地 乙地 他他體制等時(shí)間延長(zhǎng)體制 対応不可 対応可入浴介助體制 若年性認(rèn)知癥體制 栄養(yǎng)體制 口腔機(jī)能向上體制 大規(guī)模事業(yè)所 非該當(dāng) 該當(dāng)職員欠員減算狀況 醫(yī)師 看護(hù)職

7、員 介護(hù)職員 理學(xué)療法士 作業(yè)療法士 言語(yǔ)聴覚士備考記載、項(xiàng)目欄該當(dāng)番號(hào)選択、囲。地域區(qū)分、事業(yè)所所在地域、別紙地域區(qū)分及特別地域加算対象地區(qū)一覧従選択。添付書類(1)時(shí)間延長(zhǎng)體制対応可場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面(2) 入浴介助體制場(chǎng)合浴室平面図及入浴設(shè)備寫真又説明書等 (3) 若年性認(rèn)知癥體制場(chǎng)合別紙11若年性認(rèn)知癥加算係屆出書 （4） 栄養(yǎng)體制場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面 （5） 口腔機(jī)能向上體制場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及勤務(wù)形態(tài)一覧表又準(zhǔn)書面(6)大規(guī)模事業(yè)所非該當(dāng)場(chǎng)合別紙12通所利用延人員確認(rèn)表様式29介護(hù)給付費(fèi)算定係體制等狀況表提供事業(yè)所番號(hào)介護(hù)予防通所事業(yè)所名施設(shè)等區(qū)分 通常規(guī)模醫(yī)療機(jī)関 小規(guī)模診療所 介護(hù)老人保健施設(shè)地域區(qū)分 特別區(qū) 特甲地 甲地 乙地 他他體制等運(yùn)動(dòng)器機(jī)能向上體制 栄養(yǎng)改善體制 口腔機(jī)能向上體制 事業(yè)所評(píng)価加算 職員欠員減算狀況 醫(yī)師 看護(hù)職員 介護(hù)職員 理學(xué)療法士 作業(yè)療法士 言語(yǔ)聴覚士備考記載、項(xiàng)目欄該當(dāng)番號(hào)選択、囲。地域區(qū)分、事業(yè)所所在地域、別紙地域區(qū)分及特別地域加算対象地區(qū)一覧従選択。添付書類(1)運(yùn)動(dòng)器機(jī)能向上體制場(chǎng)合別紙従業(yè)者勤務(wù)體制及