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1 / 2體格檢查表單位體檢號姓名性別出生年 月日必須 粘貼 照片文化程度民族職業(yè)婚否籍 貫現(xiàn)住所及通訊處原畢業(yè)學(xué)校 或工作單位既往病史心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、精神病、癲癇肺結(jié)核、胃病 (患病時間: )身份證號(以上由本人如實(shí)填寫)五 官科眼裸眼 視力右辨色力醫(yī)師意見 簽字:1眼科2耳鼻喉科3口腔科左矯正視力右度數(shù)其他 眼病左度數(shù)耳聽力右公尺耳疾左公尺鼻嗅覺顏面部鼻及鼻 竇疾病口腔唇顎門齒口吃咽喉其他外 科身長公分體重公斤醫(yī)師意見簽字:淋巴甲狀腺皮膚胸廓四肢脊柱關(guān)節(jié)疝外貌異常泌尿生殖器平跖足重度腋臭其他個人資料整理,僅供個人學(xué)習(xí)使用2 / 2內(nèi)科血壓毫米水柱醫(yī)師意見(簽字)心率 (次分發(fā)育及營養(yǎng)狀況神經(jīng)及呼吸道心臟及心血管腹部器官肝脾其他化驗(yàn)檢查(要附化驗(yàn)單)血肝功尿胸部放射線檢查醫(yī)師簽字主檢結(jié)論主檢醫(yī)師簽字:(體檢站單位蓋早)復(fù)審結(jié)論審表人簽字(復(fù)審單位蓋早)3 / 2備注

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