阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南基層版

1、忠誠(chéng)Loyalty精業(yè)Conscientiousness厚德Social Commitment卓越ExcellenceThe Chinese Peoples Liberation Army 266 Hospital阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南基層版愛院 奉獻(xiàn) 團(tuán)結(jié) 自律 OSAHS內(nèi)容簡(jiǎn)介中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院成人睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （OSAHS）中樞性睡眠呼吸暫停綜合征睡眠低通氣綜合征臨床上以 OSAHS最為常見 ,故本指南重點(diǎn)介紹OSAHSOSAHS一、相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院1.睡眠呼吸暫停 (SA)是指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流均停

2、止10 s以上。2.低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50 %以上并伴有動(dòng)脈血氧飽和度 ( SaO2)較基礎(chǔ)水平下降4%。3. OSAHS是指每夜7h的睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea2hypopnea index ,AHI ,即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù) )大于或等于5次/h。4.覺(jué)醒反應(yīng)是指睡眠過(guò)程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺(jué)醒,它可以是較長(zhǎng)的覺(jué)醒而使睡眠總時(shí)間縮短 ,也可以引起頻繁而短暫的微覺(jué)醒,但是目前尚未將其計(jì)入總的醒覺(jué)時(shí)間,但可導(dǎo)致白天嗜睡加重。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院5.睡眠片斷是指反復(fù)醒

3、覺(jué)導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。6.微覺(jué)醒是指睡眠過(guò)程中持續(xù) 3s以上的腦電圖( EEG)頻率改變,包括波、波和(或)頻率大于 16 Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。一、相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義OSAHS二、主要危險(xiǎn)因素中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院1.肥胖 :體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20 %或以上, 體重指數(shù) (body mass index ,BMI) 25 kg/ m2。 2.年齡:成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加; 女性絕經(jīng)期后患病者增多,70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3.性別:男性患病者明顯多于女性。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院二、主要危險(xiǎn)因素4.上氣道解剖異常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等)

4、、以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。5.家族史。6.長(zhǎng)期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院二、主要危險(xiǎn)因素7.長(zhǎng)期重度吸煙。8.其他相關(guān)疾病:包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾患(如帕金森病)、長(zhǎng)期胃食管反流等。OSAHS三、臨床特點(diǎn)中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 夜間睡眠過(guò)程中打鼾且鼾聲不規(guī)律,呼吸及睡眠節(jié)律紊亂,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺(jué)醒,或患者自覺(jué)憋氣,夜尿增多,晨起頭痛,白天嗜睡明顯,記憶力下降

5、;并可能合并高血壓、冠心病、肺心病、卒中等心腦肺血管病變 ,并可有進(jìn)行性體重增加,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常。OSAHS四、體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院1.身高、體重 ,計(jì)算體重指數(shù) BMI =體重( kg) /身高2(m2)。2.體格檢查:包括頸圍、血壓(睡前和醒后血壓)、評(píng)定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查;心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。3.血細(xì)胞計(jì)數(shù),特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積( HCT)、紅細(xì)胞平均體積( MCV )、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.肺功能檢查6. X線頭影測(cè)量(包括咽喉部測(cè)量)及胸片7.心電圖( ECG)8.病因或高危因素的臨

6、床表現(xiàn)，可能發(fā)生的合并癥9.部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能OSAHS五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院1.初篩診斷儀檢查:多采用便攜式,大多數(shù)是用多導(dǎo)睡眠(polysomnography , PSG)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的部分進(jìn)行組合,如單純SaO2監(jiān)測(cè)、口鼻氣流+ SaO2、口鼻氣流+鼾聲+ SaO2 +胸腹運(yùn)動(dòng)等,主要適用于基層單位的患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過(guò)多而不能在睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行檢查的一些輕癥患者,用來(lái)除外OSAHS或初步篩查OSAHS患者,也可應(yīng)用于治療前后對(duì)比及患者的隨訪。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法PSG監(jiān)測(cè)1.整夜 PSG監(jiān)測(cè) 是診斷OSAHS的

7、“金標(biāo)準(zhǔn)”。包括二導(dǎo)EEG多采用C3A2和C4A1、二導(dǎo)眼電圖(EOG)、下頜頦肌電圖(EMG)、ECG、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、SaO2、體位、鼾聲、脛前肌 EM G等 ,正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需要整夜不少于7h的睡眠。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院PSG適用指征臨床上懷疑為 OSAHS者。臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS ,入夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠。難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥。原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓 。監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)的低氧程度,為氧療提供客觀依據(jù)。評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果。 診斷其他睡眠障礙性疾患。五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

8、OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法夜間分段進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)在同一晚上的前24h進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè),之后進(jìn)行2 4h的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)壓力調(diào)定。其優(yōu)點(diǎn)在于可以減少檢查和治療費(fèi)用 ,只推薦在以下情況采用: AHI 20次/h,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫?；虻屯?伴有嚴(yán)重的低氧血癥 ;因睡眠后期快動(dòng)眼相( REM)睡眠增多,CPAP壓力調(diào)定的時(shí)間應(yīng)3 h;當(dāng)患者處于平臥位時(shí) ,CPAP壓力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件,應(yīng)進(jìn)行整夜的PSG監(jiān)測(cè),并另選整夜時(shí)間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。 OSAHS中國(guó)人民解放軍第二

9、六六醫(yī)院五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法午后小睡的PSG監(jiān)測(cè)對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用,通常需要保證有24h的睡眠時(shí)間(包括REM和非REM睡眠 )才能滿足診斷 OSAHS的需要,因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法嗜睡程度的評(píng)價(jià) 嗜睡的主觀評(píng)價(jià):主要有epworth嗜睡量表( ESS)和斯坦福嗜睡量表(SSS) (表1)?，F(xiàn)多采用ESS嗜睡量表 嗜睡的客觀評(píng)價(jià) :應(yīng)用 PSG對(duì)患者白天嗜睡進(jìn)行客觀評(píng)估。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSL T) :通過(guò)讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每2h測(cè)試 1次 ,每次小睡持續(xù)30

10、 min,計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù),睡眠潛伏時(shí)間 10 min者為正常。OSAHS六、診斷中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過(guò)度嗜睡,經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)提示每夜7h的睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或 AHI大于或等于5次/h。 OSAHSSAHS病情分度中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 根據(jù)AHI和夜間SaO2將SAHS分為輕、中、重度 其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn),夜間最低SaO2作為參考 病情分度 AHI(次/ h) 夜間最低 SaO2 ( %) 輕度 520 8589 中度 2140 8

11、084 重度 40 9分) (5) SaO2監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù) 10次/h 符合以上5條者即可做出初步診斷,有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)八、簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院九、鑒別診斷 (1)發(fā)作性睡病:主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué),多發(fā)生在青少年,主要診斷依據(jù)為MSL T時(shí)出現(xiàn)異常的REM睡眠。鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測(cè)的結(jié)果,同時(shí)應(yīng)注意該病與OSAHS合并發(fā)生的機(jī)會(huì)也很多,臨床上不可漏診。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院九、鑒別診斷 (2)不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動(dòng)綜合征:患者主訴多為失眠或白天嗜

12、睡,多伴有醒覺(jué)時(shí)的下肢感覺(jué)異常,PSG監(jiān)測(cè)有典型的周期性腿動(dòng),每次持續(xù)0155 s,每2040 s出現(xiàn) 1次,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。通過(guò)詳細(xì)向患者及同床睡眠者詢問(wèn)患者睡眠病史,結(jié)合體檢和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果可以予以鑒別。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 (3)原發(fā)性鼾癥 (4)上氣道阻力綜合征九、鑒別診斷OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院十、主要治療方法 (一)病因治療 糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院(二)一般性治療 對(duì)每一位OSAHS患者均應(yīng)進(jìn)行多方面的指導(dǎo),包括 (1)減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng); (2)戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其

13、他可引起或加重OSAHS的藥物; (3)側(cè)臥位睡眠 ; (4)適當(dāng)抬高床頭; (5)白天避免過(guò)度勞累。 十、主要治療方法OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院(三)口腔矯治器十、主要治療方法 適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者(AHI 90%) ,并能為患者所接受。如用Auto CPAP壓力調(diào)定,選擇90 %95 %可信限的壓力水平十、主要治療方法OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 初始?jí)毫Φ脑O(shè)定 :可以從較低的壓力開始,如46 cm H2O ,多數(shù)患者可以耐受。 CPAP壓力的調(diào)定 :臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律 ,或血氧監(jiān)測(cè)有SaO2下降、睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí),將CPAP壓力上調(diào)015

14、110 cm H2O ;鼾聲或呼吸暫停消失, SaO2平穩(wěn)后,保持 CPAP壓力或下調(diào)015110 cm H2O ,觀察臨床情況及血氧監(jiān)測(cè),反復(fù)此過(guò)程以獲得最佳 CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)定壓力的 CPAP(Auto CPAP)進(jìn)行壓力調(diào)定。十、主要治療方法OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 國(guó)內(nèi)最常用的手術(shù)方式是懸雍垂腭咽成形術(shù) (U PPP)及其改良手術(shù),但是這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞 (包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過(guò)低、扁桃體肥大 )并且 AHI 20次/h者均不適用。十、主要治療方法（五）外科治療OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 對(duì)于某些非肥

15、胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者,可以考慮在應(yīng)用 CPAP治療 12個(gè)月其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正的情況下試行U PPP治療 ,但手術(shù)后須嚴(yán)密隨訪 ,一旦失敗應(yīng)立即恢復(fù) CPAP治療。但少數(shù)有適應(yīng)證者可進(jìn)行 期手術(shù)。十、主要治療方法OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院十、主要治療方法 氣道造瘺:對(duì)于嚴(yán)重的 OSAHS患者由于無(wú)法適應(yīng)CPAP或BiPAP ,或不適于行U PPP ,或?yàn)榉乐筓 PPP及其他外科術(shù)時(shí)發(fā)生意外可考慮進(jìn)行氣管造瘺。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院十、主要治療方法 主要是通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能 ,療效尚不肯定,且有不同程度的不良反應(yīng)。如黃體酮、

16、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。（六）藥物治療OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院（七）合并癥的治療十、主要治療方法 合并高血壓者應(yīng)注意控制血壓 ;合并冠心病者應(yīng)予擴(kuò)冠治療及其他對(duì)癥治療。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 1.病情總體隨訪 :確診為 OSAHS的患者如未接受積極的治療(如 CPAP、口腔矯治器、外科手術(shù)等),應(yīng)注意病情的變化 ,特別是其家屬應(yīng)注意患者夜間鼾聲的變化及患者白天嗜的情況,鼾聲時(shí)斷時(shí)續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進(jìn)展,應(yīng)及時(shí)就診復(fù)查 PSG ,必要時(shí)采取積極的治療;已應(yīng)用上述治療的患者參考以下的條目進(jìn)行隨訪觀察。 十一、治療后的隨訪OSAHS中國(guó)人

17、民解放軍第二六六醫(yī)院 2.口腔矯治器 :佩帶后 3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行PSG復(fù)查,以了解其療效 ,對(duì)于不能耐受或效果不佳的患者應(yīng)盡快改用療效更肯定的治療方法 ,如 CPAP等。十一、治療后的隨訪OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 3. CPAP:壓力調(diào)定后,患者帶機(jī)回家進(jìn)行長(zhǎng)期家庭治療,對(duì)家庭治療的早期應(yīng)密切隨訪,了解患者應(yīng)用的依從性及不良反應(yīng),協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問(wèn)題 ,1個(gè)月時(shí)應(yīng)行CPAP壓力的再調(diào)定 ,以保證患者長(zhǎng)期治療的依從性。OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院 4.外科手術(shù)后：術(shù)后AHI下降50 %者為手術(shù)有效,應(yīng)于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查 ,療效不佳者應(yīng)盡快進(jìn)行CPAP治療。十一、治療后的隨訪OSAHS中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院十二、健康教育 對(duì) OSAHS患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的教育,特別是如何識(shí)別疾病,了解OSAHS的主要表現(xiàn)及其對(duì)全身各個(gè)臟器的影響?？梢圆扇《?/p>