雙側(cè)腦室置管交替引流加腰穿腦脊液置換治療重型腦室出血療效觀察

1、    雙側(cè)腦室置管交替引流加腰穿腦脊液置換 治療重型腦室出血療效觀察        摘要目的探討重型繼發(fā)性腦室出血的有效治療方法。方法采用內(nèi)科療法（33例）、內(nèi)科療法加單側(cè)側(cè)腦室穿剌引流（29例）和內(nèi)科療法加雙側(cè)側(cè)腦室置管交替引流結(jié)合腰椎穿刺腦脊液置換（29例）等3 種方法，對(duì)91例重型繼發(fā)性腦室出血的患者進(jìn)行治療。結(jié)果雙側(cè)引流組其治愈率(48.3)、總有效率(89.7)及Barthel indexes(BI)(90±15)分均明顯高于其他兩組(P<

2、;0.050.01)，并且其血腫清除時(shí)間(6天)也明顯短于單側(cè)引流組(8天)。結(jié)論雙側(cè)側(cè)腦室置管交替引流結(jié)合腰椎穿刺腦脊液置換是一種安全、有效的治療重型繼發(fā)性腦室出血的方法。關(guān)鍵詞腦出血引流脊椎穿剌Response to bilateral ventricular drainage and lumbar pucture in severe ventricular hemorrhageXU Hongwei*, TANG Beisha, YANG Qidong, et al.*Institute of Neurology, Xiangya Hospital, Hunan Medical Unive

3、rsity,Changsha 410008AbstractObjectiveTo study the effective treatment for severe ventricular hemorrhage. Methods There were three types of methods of treatment used for a total of 91 cases severe ventricular hemorrhage， which included only medical treatment（33 cases）, medical treatment combined wit

4、h unilateral ventricular drainage（29 cases）and medical treatment combined with bilateral lateral ventricular drainage and lumbar puncture（29 cases）. ResultsThe cure rate, the total effective rate and Barthel indexes of the bilateral ventricular drainage group were significantly higher than the other

5、 two groups (P<0.050.01), in addition, the removal time of the intraventricular hemorrhage of this group was significantly lower than the unilateral drainage group (P<0.01). ConclusionBilateral lateral ventricular drainage combined with lumbar puncture can be a safe and effective method for se

6、vere ventricular hemorrhage.Key wordsCerebral hemorrhage DrainageSpina puncture腦室出血分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，重型繼發(fā)性腦室出血臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高。為了探討重型繼發(fā)性腦室出血的有效治療方法，我們采用了單純內(nèi)科治療、內(nèi)科治療加單側(cè)側(cè)腦室穿剌引流(簡(jiǎn)稱單側(cè)引流) 及內(nèi)科治療加雙側(cè)側(cè)腦室穿剌交替引流尿激酶溶解血凝塊沖洗結(jié)合腰穿腦脊液置換(簡(jiǎn)稱雙側(cè)引流)3種方法，治療91例重型繼發(fā)性腦室出血患者。現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。資料與方法一、資料91例均為住院的繼發(fā)性腦室出血患者，其神經(jīng)功能缺損積分在3140分之間，所有

7、患者均經(jīng)頭部CT證實(shí)有全腦室或全腦室加蛛網(wǎng)膜下腔出血，均屬于重型腦室出血1。按入院次序編號(hào)結(jié)合隨機(jī)數(shù)目表法分成3組。單純內(nèi)科治療組(A組)：33例，男20例，女13例，年齡1472歲，平均45歲，神經(jīng)功能缺損評(píng)分3138分；內(nèi)科治療加單側(cè)側(cè)腦室穿剌引流組(B組)：29例，男18例，女11例，年齡1367歲，平均44歲，神經(jīng)功能缺損評(píng)分3140分；內(nèi)科治療加雙側(cè)側(cè)腦室穿剌交替引流尿激酶溶解血凝塊沖洗結(jié)合腰穿腦脊液置換組(C組)：29例，男17例，女12例，年齡668歲，平均44歲，神經(jīng)功能缺損評(píng)分3139分。3 組中不包括入院時(shí)即達(dá)腦疝晚期及外傷性腦室出血者。神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按1995年全國(guó)

8、腦血管疾病會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3組患者在年齡、 性別及神經(jīng)功能缺損等方面具有可比性(P>0.05)。頭部CT表現(xiàn)：腦室出血量按Graeb等2提出的腦室出血計(jì)分法計(jì)分，總分為12分。A組9分9例，10分12例，11分6例，12分6例；B組8分1例，9分7例，10分5例，11分10例，12分6例；C組8分1例，9分4例，10分7例，11分9例，12分8例。原發(fā)出血部位：A組基底節(jié)區(qū)15例，丘腦15例，枕葉2例，腦干1例；B組基底節(jié)區(qū)12例，丘腦11例，額葉4例，枕葉2例；C組基底節(jié)區(qū)13例，丘腦10例，額葉3例，腦干1例，顳頂葉2例。3組之間腦室出血量比較，差異無(wú)顯著意義(u2.08，P&g

9、t;0.05)。二、方法所有患者均于發(fā)病后常規(guī)應(yīng)用甘露醇、速尿等脫水，護(hù)腦及處理并發(fā)癥等內(nèi)科治療。C組患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上， 加用雙側(cè)腦室穿剌交替引流尿激酶溶解血凝塊沖洗結(jié)合腰穿腦脊液置換治療，具體操作方法如下：發(fā)病后648小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，行雙側(cè)腦室額角穿剌， 取前額中線旁開(kāi)23 cm，發(fā)際后23 cm處定點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，快速錐顱鉆孔后，用導(dǎo)絲引導(dǎo)內(nèi)徑0.3 cm 的硅膠管向垂直于兩外耳孔假想連線方向插入46 cm，拔出導(dǎo)絲即有混有陳舊性血液的腦室液涌出，固定引流管于頭皮，雙側(cè)引流管用少量生理鹽水沖洗34次，首先從出血量多的一側(cè)引流管內(nèi)注入尿激酶1萬(wàn)單位加生理鹽水4 ml，閉管4小時(shí)后

10、開(kāi)放引流，同時(shí)對(duì)側(cè)引流管開(kāi)放， 如此兩側(cè)交替進(jìn)行；連接引流管的引流袋固定在高于側(cè)腦室平面1012 cm水平；從第2天開(kāi)始，行腰穿腦脊液置換(同時(shí)行引流管沖洗)，每天1 次，每次置換總量為30 ml左右，根據(jù)引流液的顏色及頭部CT情況保留引流管510天。腰穿腦脊液置換時(shí)間一般短于腦室引流時(shí)間，術(shù)中注意無(wú)菌操作，術(shù)后加用抗生素。B組在內(nèi)科治療的同時(shí)，加用單側(cè)側(cè)腦室穿刺引流(其引流時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)15天)，尿激酶應(yīng)用同C組，不行腰穿腦脊液置換。A組只用內(nèi)科治療。術(shù)后根據(jù)引流腦脊液的顏色分別于第5、7、10及15天行頭部CT檢查，連續(xù)監(jiān)測(cè)血液清除時(shí)間，同時(shí)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及肢體活動(dòng)等體征變化，監(jiān)測(cè)肝腎功

11、能、電解質(zhì)以及腦脊液培養(yǎng)。療效評(píng)定根據(jù)1995年全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)。所有原始資料輸入計(jì)算計(jì)后，采用秩和檢驗(yàn)、方差分析及2檢驗(yàn)。結(jié)果1.腦室內(nèi)血液清除時(shí)間：C組45天清除20例，67天7例，910天2例，平均6天；B組45天清除8例，67天9例，910天9例，1415天3例，平均8天。A組由于沒(méi)有采取手術(shù)方法，只有26例于發(fā)病后15天行CT掃描，腦室內(nèi)血液清除的只有5例。B、C 兩組血液清除時(shí)間比較，差異有顯著意義(u=-3.52, P<0.01)。2.臨床療效：見(jiàn)表1?？傆行时容^：A、B 兩組之間差異無(wú)顯著意義(22.51，P>0.05)，C組總有效率顯著高于A、B

12、兩組(213.46，4.86，P<0.05，0.01)。治愈率比較：A、B兩組之間差異無(wú)顯著意義(20.97，P>0.05)，C組顯著高于A、B兩組(214.37，6.34，P<0.01)。病死率比較：A、B兩組及C、B兩組之間差異均無(wú)顯著意義(21.84，1.31，P>0.05)，C組顯著低于A組(27.67，P<0.01)。存活者生活質(zhì)量的BI比較：A、B兩組之間差異無(wú)顯著意義(F1.18，P0.05)，C組顯著高于A、B 兩組(F25.82，14.70，P<0.01)。3.并發(fā)癥及處理：A組死于多器官功能衰竭7例、腦疝5例； B組死于多器官功能衰竭2例

13、、腦疝2例、心肌梗死1例、高滲綜合征1例；C組死于嚴(yán)重肺部感染1例、心肌梗死1例。 部分患者腦室內(nèi)再出血發(fā)生于術(shù)后68天，經(jīng)引流管向側(cè)腦室注入立止血1.0 kU， 關(guān)閉引流管，6小時(shí)后開(kāi)啟引流，一般12次即可止血。 其他并發(fā)癥在病后10天左右出現(xiàn)較多，均采取相關(guān)措施處理。C組12例隨訪12個(gè)月均未見(jiàn)腦積水發(fā)生，B組11例隨訪812個(gè)月發(fā)生1例，A組12例隨訪512個(gè)月發(fā)生2例。表1各組患者療效比較組別例數(shù)基本治愈例數(shù)顯著進(jìn)步例數(shù)進(jìn)步例數(shù)無(wú)效及惡化例數(shù)死亡例數(shù)總有效率(%)治愈率(%)病死率(%)BI(±s，分)A組33 28 5 6 1245.4* 6.1* 36.4*56±

14、;29*B組29 586 46 65.517.2*20.7 65±28*C組 29 14 10 2 1289.7 48.3 6.790±15注：與C組比較，：P<0.05，*：P<0.01 討論重型繼發(fā)性腦室出血患者病情危重，治療效果差，病死率高達(dá)50.0以上2,3，其主要原因是腦室內(nèi)積血阻塞了腦室系統(tǒng)，使腦室急劇膨脹，腦壓升高，腦深部結(jié)構(gòu)被破壞，特別是壓迫和剌激丘腦下部及腦干，引起高熱、呼吸循環(huán)功能障礙，因此，有必要快速清除腦室內(nèi)積血，解除壓迫，阻斷其惡性循環(huán)，搶救患者的生命。我們采取3 種不同的方法治療重型繼發(fā)性腦室出血患者，結(jié)果表明，雙側(cè)引流法能成倍地加快

15、腦室積血的清除速度，其總有效率、治愈率及生活質(zhì)量BI明顯高于其他兩組(P<0.050.01) ，病死率也明顯低于單純內(nèi)科治療組(P<0.05)；而單側(cè)引流組與單純內(nèi)科治療組的總有效率、治愈率及病死率比較，差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。這表明，雙側(cè)引流法是一種安全、有效的治療方法。 單側(cè)引流法雖然對(duì)清除側(cè)腦室積血能起到一定的作用，但對(duì)第、腦室積血少有直接的作用，而第、腦室積血鑄形是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵4，C組采取的方法正好解決了此問(wèn)題，因?yàn)轭^部引流管沖洗，能保持腰穿置換所需的壓力，第、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的積血在此壓力差的驅(qū)動(dòng)下，易于排出體外，況且采取雙側(cè)腦室引流，當(dāng)一側(cè)腦室引流

16、管沖洗時(shí)，另一側(cè)腦室引流管及腰穿同時(shí)引流，由于腰穿不是沖洗液的唯一出路，因而相對(duì)比較安全。我們?cè)谂R床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，單側(cè)引流時(shí)，其引流管較易被血凝塊堵塞并且沖洗時(shí)沖洗液較難流出，其顱內(nèi)壓難以控制。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道4,5，在反復(fù)應(yīng)用尿激酶后，血凝塊被溶解，大大加快了廓清腦室內(nèi)積血的速度，縮短了腦室引流的時(shí)間。我們采用尿激酶溶解血凝塊的方法，確實(shí)大大縮短了引流時(shí)間，特別是治療組(C組)，由于其引流通暢，其血塊清除時(shí)間成倍縮短。 而且腦葉內(nèi)血腫通過(guò)破入腦室的裂口與腦室相通，在腦室液的沖擊和腦血管的搏動(dòng)下，血腫液化加速，并進(jìn)入壓力較低的腦室，通過(guò)引流而清除。有部分患者在疾病恢復(fù)過(guò)程中，出現(xiàn)腦室內(nèi)再出血，這

17、可能系脈絡(luò)叢血管浸泡在血性腦室液中所致。我們采用經(jīng)引流管向側(cè)腦室注入立止血，療效非常滿意，這是由于立止血屬酶性止血藥，可直接作用于破裂血管，使其收縮，并促進(jìn)血小板聚集而達(dá)到止血的目的，而且其對(duì)腦室內(nèi)積血無(wú)繼發(fā)性凝血作用6。腦室出血，特別是第、腦室積血較易流入腦表面蛛網(wǎng)膜下腔，況且腦表面蛛網(wǎng)膜下腔積血較第、腦積血更易引發(fā)腦積水2,7。采用腦室引流能減少梗阻性或交通性腦積水的發(fā)生5， 但有的作者認(rèn)為，體外腦室引流能有效控制顱內(nèi)壓，對(duì)防止腦積水的作用不顯著8。本文C組存活12例，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)腦積水，B組存活11例，隨訪812個(gè)月，有1例發(fā)生腦積水，A組存活12例，隨訪512個(gè)月，有2例發(fā)生腦積水。

18、 筆者認(rèn)為，體外引流對(duì)防治腦積水的發(fā)生是否有效有待更一步觀察。作者單位：許宏偉唐北沙楊期東410008 長(zhǎng)沙，湖南醫(yī)科大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)研究所彭曉蘭湖南省望城縣人民醫(yī)院內(nèi)科曹大力湖南省安化縣人民醫(yī)院內(nèi)科參考文獻(xiàn)1門(mén)衛(wèi)兵, 何祥, 曲芳, 等. 原發(fā)性腦室出血的生命預(yù)后. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 1996,9:369-370.2Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Radiology, 1982,143:91-96.3巫志明, 許志恩，陳富嫦，等. 37例腦室出血治療分析. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病