姚光 阻塞性睡眠性呼吸暫停患者麻醉(1)

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的麻醉通氣綜合征患者的麻醉濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科姚光姚光阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS OSAHS的定義的定義 OSA是指患者睡眠中在努力通氣的情況下，是指患者睡眠中在努力通氣的情況下，呼吸氣流停止超過呼吸氣流停止超過10s，且每小時發(fā)作，且每小時發(fā)作5次以次以上，并伴有動脈氧飽和度（上，并伴有動脈氧飽和度（SaO2）下降超過）下降超過4%。OSH是指睡眠中呼吸氣流下降是指睡眠中呼吸氣流下降

2、50%以上，持以上，持續(xù)超過續(xù)超過10s，且每小時發(fā)作，且每小時發(fā)作15次以上，通常伴次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有有打鼾，也可能伴有SaO2下降超過下降超過4%。 OSA和和OSH患者都會因過度的努力通氣而覺患者都會因過度的努力通氣而覺醒，使正常的睡眠受到干擾，導(dǎo)致患者日間醒，使正常的睡眠受到干擾，導(dǎo)致患者日間嗜睡和呼吸循環(huán)功能的改變。嗜睡和呼吸循環(huán)功能的改變。 咽部的病理變化咽部的病理變化 睡眠覺醒睡眠覺醒 全身病理生理變化全身病理生理變化 OSAHS的病理生理學(xué)改變的病理生理學(xué)改變 咽部的面積與肥胖呈反比咽部的面積與肥胖呈反比咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性壁順

3、應(yīng)性 脂肪組織沉積最明顯的是脂肪組織沉積最明顯的是咽咽側(cè)壁側(cè)壁。咽側(cè)壁內(nèi)的脂肪量與。咽側(cè)壁內(nèi)的脂肪量與OSAHSOSAHS的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。咽部的病理變化咽部的病理變化 睡眠覺醒睡眠覺醒 全身病理生理變化全身病理生理變化 咽部的面積與肥胖呈反比咽部的面積與肥胖呈反比咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性壁順應(yīng)性 肥胖病人頸部和下頜部脂肪肥胖病人頸部和下頜部脂肪組織較厚，使口咽部和喉咽部的腔組織較厚，使口咽部和喉咽部的腔外壓增高，出現(xiàn)上氣道受壓的表現(xiàn)。外壓增高，出現(xiàn)上氣道受壓的表現(xiàn)。與全身肥胖相比，患者頸圍的增大與全身肥胖相比，患者頸圍的增大與與OSAHS

4、OSAHS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系更為密切。的關(guān)系更為密切。成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變的病理生理學(xué)改變 咽部的病理變化咽部的病理變化 睡眠覺醒睡眠覺醒 全身病理生理變化全身病理生理變化 q PaOPaO2 2的下降值的下降值與與PaOPaO2 2的初始的初始值、功能殘氣量（值、功能殘氣量（FRCFRC）以及）以及呼吸暫停的時間有關(guān)呼吸暫停的時間有關(guān) q 呼吸暫?？墒购粑鼤和？墒筆aCOPaCO2 2上升上升 q 低低PaOPaO2 2和高和高PaCOPaCO2 2將增加呼將增加呼吸作功吸作功 q 由于呼吸作功的增加又可由于呼吸作功的增加又可使吸氣負(fù)

5、壓進(jìn)一步升高使吸氣負(fù)壓進(jìn)一步升高 增加上行網(wǎng)增加上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的神狀系統(tǒng)的神經(jīng)傳入經(jīng)傳入 睡眠覺醒睡眠覺醒成人肥胖患者成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變的病理生理學(xué)改變 咽部的病理變化咽部的病理變化 睡眠覺醒睡眠覺醒 全身病理生理變化全身病理生理變化 覺醒是機(jī)體的保護(hù)性反覺醒是機(jī)體的保護(hù)性反射之一。然而，反復(fù)的覺醒射之一。然而，反復(fù)的覺醒達(dá)到一定程度就可明顯影響達(dá)到一定程度就可明顯影響患者的睡眠質(zhì)量，引起一系患者的睡眠質(zhì)量，引起一系列的病理生理改變，如白天列的病理生理改變，如白天嗜睡、疲勞、頭痛、出汗、嗜睡、疲勞、頭痛、出汗、夜間遺尿、認(rèn)知和智力下降夜間遺尿、認(rèn)知和智力下降和性格異常等。和性格異

6、常等。 OSAHS的病理生理學(xué)改變的病理生理學(xué)改變 咽部的病理變化咽部的病理變化 睡眠覺醒睡眠覺醒 全身病理生理變化全身病理生理變化 呼吸暫停期間呼吸暫停期間PaO2的下的下降可引起各種降可引起各種心律失常心律失常的發(fā)的發(fā)生，增加患者夜間發(fā)生心絞生，增加患者夜間發(fā)生心絞痛和心肌梗死的危險。另外，痛和心肌梗死的危險。另外，反復(fù)的呼吸暫停所引起的低反復(fù)的呼吸暫停所引起的低氧血癥和高碳酸血癥可增加氧血癥和高碳酸血癥可增加患者的交感神經(jīng)張力，使患者的交感神經(jīng)張力，使OSAHS患者發(fā)生患者發(fā)生肺動脈高肺動脈高壓和高血壓壓和高血壓的可能性增加，的可能性增加，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心室肥大和心嚴(yán)重時可導(dǎo)致心室肥大和心

7、功能障礙。功能障礙。 OSAHS的病理生理學(xué)改變的病理生理學(xué)改變 OSA的診斷的診斷 q臨床初步診斷臨床初步診斷q確診確診 肥胖、睡眠時肥胖、睡眠時打鼾和（或）呼吸打鼾和（或）呼吸暫停、周期性鼻鼾暫停、周期性鼻鼾音和明顯的睡眠覺音和明顯的睡眠覺醒、白天嗜睡、疲醒、白天嗜睡、疲勞等。勞等。OSA的診斷的診斷 q臨床初步診斷臨床初步診斷q確診確診腦電圖（腦電圖（EEGEEG）、）、眼電圖（眼電圖（EOGEOG）、）、口或鼻氣流傳感器、口或鼻氣流傳感器、呼氣末呼氣末COCO2 2監(jiān)測、監(jiān)測、肌電圖、肌電圖、SpOSpO2 2監(jiān)測、監(jiān)測、血壓監(jiān)測和心電圖血壓監(jiān)測和心電圖等。其中呼吸力和等。其中呼吸力和

8、呼吸氣流的監(jiān)測有呼吸氣流的監(jiān)測有助于鑒別阻塞性或助于鑒別阻塞性或中樞性呼吸暫停。中樞性呼吸暫停。 呼吸暫停低通氣指數(shù)（呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHIAHI） 每小時睡眠中發(fā)生呼吸暫停和每小時睡眠中發(fā)生呼吸暫停和通氣不足的次數(shù)總和。通氣不足的次數(shù)總和。 輕度、中度和重度輕度、中度和重度OSAOSA的的AHIAHI分分別為別為6 62020、21215050和和5050?？傆X醒指數(shù)（總覺醒指數(shù)（TAITAI） 患者每小時覺醒的次數(shù)?；颊呙啃r覺醒的次數(shù)。呼吸干擾指數(shù)（呼吸干擾指數(shù)（RDIRDI） 為為AHIAHI與與TAITAI之和。之和。OSAHS的診斷的診斷 麻醉對麻醉對OSAHS患者氣道的影響患

9、者氣道的影響 具有中樞性抑制作用的藥物均可抑制咽部擴(kuò)具有中樞性抑制作用的藥物均可抑制咽部擴(kuò)張肌群的運動，使肥胖患者咽部發(fā)生咽壁塌張肌群的運動，使肥胖患者咽部發(fā)生咽壁塌陷的可能性增加。陷的可能性增加。術(shù)后患者的清醒并不意味著對睡眠干擾的結(jié)術(shù)后患者的清醒并不意味著對睡眠干擾的結(jié)束。術(shù)后前三日患者的疼痛評分達(dá)到最高，束。術(shù)后前三日患者的疼痛評分達(dá)到最高，劇烈疼痛常使患者對鎮(zhèn)痛藥的需求增加，使劇烈疼痛常使患者對鎮(zhèn)痛藥的需求增加，使藥物引起致命性呼吸暫停的可能性增加。在藥物引起致命性呼吸暫停的可能性增加。在隨后隨后3日中，日中，REM時間出現(xiàn)反彈性的延長，時間出現(xiàn)反彈性的延長，此階段自然深睡眠引起致命性

10、呼吸暫停的危此階段自然深睡眠引起致命性呼吸暫停的危險性升高。因此，險性升高。因此，OSAHS患者在術(shù)后約患者在術(shù)后約1周周內(nèi)均存在長時間呼吸暫停的危險。內(nèi)均存在長時間呼吸暫停的危險。肥胖患者氣道處理和麻醉管理肥胖患者氣道處理和麻醉管理 術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 拔管拔管 對肥胖的患者，應(yīng)常規(guī)了解其是否對肥胖的患者，應(yīng)常規(guī)了解其是否患有患有OSAOSA及其嚴(yán)重程度。及其嚴(yán)重程度。如果病人能耐受手術(shù)體位和局部麻如果病人能耐受手術(shù)體位和局部麻醉對呼吸的影響，做好了控制氣道醉對呼吸的影響，做好了控制氣道的準(zhǔn)備，可采用局部麻醉。局部麻的準(zhǔn)備，可采用局部麻醉。局部麻醉術(shù)中和術(shù)后用

11、鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥要醉術(shù)中和術(shù)后用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥要慎重。慎重。 術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 拔管拔管 OSAHSOSAHS患者氣管內(nèi)插管通常比正?；颊邭夤軆?nèi)插管通常比正常人困難。人困難。 肥胖肥胖頸部粗短頸部粗短肥胖和頸部肥胖和頸部粗短常同時粗短常同時存在存在 過多脂肪組織堆積過多脂肪組織堆積在咽側(cè)壁，不易發(fā)在咽側(cè)壁，不易發(fā)現(xiàn)此類困難氣道現(xiàn)此類困難氣道OSAHSOSAHS患者氣管內(nèi)插管失敗率為患者氣管內(nèi)插管失敗率為5%5%，為正常人的，為正常人的100100倍倍 肥胖患者氣道處理和麻醉管理肥胖患者氣道處理和麻醉管理 術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 拔管拔

12、管 術(shù)前用藥應(yīng)謹(jǐn)慎術(shù)前用藥應(yīng)謹(jǐn)慎術(shù)前評估認(rèn)為面罩通氣和氣管插管術(shù)前評估認(rèn)為面罩通氣和氣管插管都困難的患者，應(yīng)遵守都困難的患者，應(yīng)遵守 ASAASA困難氣困難氣道的處理原則道的處理原則，氣管插管和拔管均，氣管插管和拔管均需在患者需在患者清醒清醒的情況下施行的情況下施行上呼吸道完善的表面麻醉上呼吸道完善的表面麻醉纖維支氣管鏡明視插管纖維支氣管鏡明視插管q清醒插管清醒插管q靜脈誘導(dǎo)插管靜脈誘導(dǎo)插管肥胖患者氣道處理和麻醉管理肥胖患者氣道處理和麻醉管理 術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 拔管拔管 預(yù)先充分給氧預(yù)先充分給氧是非常重要是非常重要 喉鏡暴露時，患者應(yīng)處于最佳的喉鏡暴露時，患者

13、應(yīng)處于最佳的體位體位面罩輔助通氣也應(yīng)獲得最佳的通面罩輔助通氣也應(yīng)獲得最佳的通氣效果，多人幫助，以氣效果，多人幫助，以口咽或鼻口咽或鼻咽通氣管咽通氣管輔助通氣輔助通氣 保持麻醉機(jī)的壓力調(diào)節(jié)閥在一定保持麻醉機(jī)的壓力調(diào)節(jié)閥在一定的水平以使氣道內(nèi)產(chǎn)生的水平以使氣道內(nèi)產(chǎn)生5 515cmH15cmH2 2O O的持續(xù)氣道正壓（的持續(xù)氣道正壓（CPAPCPAP） q清醒插管清醒插管q靜脈誘導(dǎo)插管靜脈誘導(dǎo)插管肥胖患者氣道處理和麻醉管理肥胖患者氣道處理和麻醉管理 術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 拔管拔管 OSAHS OSAHS 患者拔管后發(fā)生患者拔管后發(fā)生氣道阻塞氣道阻塞的危險性增高的危險性

14、增高 導(dǎo)致患者窒息死亡導(dǎo)致患者窒息死亡氣道梗阻導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫的發(fā)氣道梗阻導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫的發(fā)生生腭咽成形術(shù)（腭咽成形術(shù)（UPPPUPPP）和鼻部手術(shù)）和鼻部手術(shù)的患者在難以判定是否需清醒拔的患者在難以判定是否需清醒拔管時，謹(jǐn)慎的方法是讓患者管時，謹(jǐn)慎的方法是讓患者完全完全清醒后再拔管清醒后再拔管。 肥胖患者氣道處理和麻醉管理肥胖患者氣道處理和麻醉管理 術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 拔管拔管 術(shù)后是否需要機(jī)械通氣？術(shù)后是否需要機(jī)械通氣？插管時面罩通氣和氣管插管的難易插管時面罩通氣和氣管插管的難易程度，手術(shù)的時間和種類，患者的程度，手術(shù)的時間和種類，患者的BMIBMI及及O

15、SAOSA的嚴(yán)重程度等的嚴(yán)重程度等。拔管時，患者都應(yīng)該處于完全清醒拔管時，患者都應(yīng)該處于完全清醒狀態(tài)，并排除肌松殘余的可能。狀態(tài)，并排除肌松殘余的可能。肥胖患者氣道處理和麻醉管理肥胖患者氣道處理和麻醉管理 術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 拔管拔管 拔管時應(yīng)準(zhǔn)備大小合適的拔管時應(yīng)準(zhǔn)備大小合適的口咽或鼻口咽或鼻咽通氣管咽通氣管，并做好雙人，并做好雙人面罩通氣面罩通氣的的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備。如果不能確定患者拔管后是否能良如果不能確定患者拔管后是否能良好地通氣，并且對重新插管沒有把好地通氣，并且對重新插管沒有把握時，應(yīng)通過握時，應(yīng)通過氣管交換導(dǎo)管或纖維氣管交換導(dǎo)管或纖維支氣管鏡支氣管鏡拔除氣管導(dǎo)管。拔除氣管導(dǎo)管。如拔管早期患者自主呼吸良好，必如拔管早期患者自主呼吸良好，必要時可考慮采用要時可考慮采用無創(chuàng)無創(chuàng)CPAPCPAP（N-CPAPN-CPAP）輔助通氣，以保持口咽部氣道開放。輔助通氣，以保持口咽部氣道開放。 肥胖患者氣