ACEI-30年歷程：心腦腎高峰會(huì)(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上ACEI走過(guò)光輝的30年記ACEI 30年歷程:心腦腎高峰會(huì)中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2008年05月15日 第1106期ACEI是心血管病預(yù)防和治療的基石北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 胡大一 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)走過(guò)了30年循證和探索的歷程,這類(lèi)藥物在高血壓、心力衰竭的各個(gè)階段、心肌梗死早期和長(zhǎng)期的應(yīng)用,以及穩(wěn)定性冠心病二級(jí)預(yù)防中的使用,都得到了一系列高度一致的臨床試驗(yàn)證據(jù),這些不斷的探索確定了這類(lèi)藥物在心血管疾病防治中的重要地位。 預(yù)測(cè)2020年后,心肌梗死在死因排序中將從第5位上升至第1位,腦卒中將從第6位上升至第4位,這需要我們不失時(shí)機(jī)地從針對(duì)疾病終末期救治,

2、轉(zhuǎn)向疾病早期的預(yù)防,構(gòu)建心血管疾病的全面防線,來(lái)控制和減少心肌梗死的患病率和死亡率。 ACEI在保護(hù)重要器官(心、腦、腎、血管)方面發(fā)揮了重要作用,減少了高血壓、心肌梗死、腦卒中、心衰、腎功能衰竭患者的死亡率。伴隨著血管緊張素受體阻滯劑(ARB)的出現(xiàn),ACEI的臨床地位會(huì)面臨怎樣的挑戰(zhàn)?我們將在這次會(huì)上展開(kāi)討論。 ARB前三次的試驗(yàn)(ELITE1、ELITE2、OPTIMAAL)全部以經(jīng)典的ACEI卡托普利(開(kāi)博通)作為對(duì)照,但是試驗(yàn)結(jié)果并未能證明ARB優(yōu)于ACEI。 2007年歐洲高血壓指南中ACEI的應(yīng)用又進(jìn)一步擴(kuò)展至同時(shí)具有心力衰竭、 心肌梗死后、左室功能異常、糖尿病腎病、非糖尿病腎病

3、、左室肥厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征的高血壓患者。 在過(guò)去的30年里,ACEI在心血管治療領(lǐng)域中獲得了難以取代的基石地位,在未來(lái),ACEI可能帶給我們更大驚喜。ACEI對(duì)卒中有預(yù)防作用北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科 樊東升 HOPE研究顯示,ACEI對(duì)各類(lèi)腦卒中均有預(yù)防作用。實(shí)踐表明,只要能很好地控制血壓,就能減少出血性或缺血性卒中。ACEI可使致死性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)降低61%,缺血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低36%,出血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低26%。 2006 年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA)卒中二級(jí)預(yù)防指南指出,在卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素中,列于首位的是高血壓,降壓治療可

4、降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)43%。ACEI除了降壓以外,可能還有神經(jīng)保護(hù)作用。 ACEI對(duì)卒中的預(yù)防不止是降壓,還有血管保護(hù)作用, ACEI可抑制動(dòng)脈斑塊的活性,起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 PHYLLIS 研究表明,福辛普利能有效逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層(IMT)增厚,還可有效降低LDL-C水平。ACEI有明顯的腎臟保護(hù)作用衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎病中心 諶貽璞 1995年以前我們只認(rèn)識(shí)到ACEI是降壓藥。1995年后經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí),ACEI有兩大作用,即可以治療高血壓,又可以保護(hù)腎臟,其作用體現(xiàn)在兩方面,一方面是減少尿蛋白排泄,另一方面是延緩腎臟損害進(jìn)展。有或沒(méi)有高血壓的病人都可以應(yīng)用ACEI保護(hù)腎臟。 在應(yīng)用

5、ACEI治療慢性腎臟病(CKD)以來(lái),特別是在多學(xué)科會(huì)議上,心血管、內(nèi)分泌科醫(yī)生提出了一些問(wèn)題,現(xiàn)將這些問(wèn)題做以下介紹: 1. 血肌酐(SCr)265 mol/L(3 mg/dl)能否應(yīng)用ACEI? 這一觀點(diǎn)主要受到1999年前后指南的影響,JNC 6(1997年)指出應(yīng)該慎用; WHO/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)(1999年)指南未加注釋;中國(guó)指南(1999年)寫(xiě)明禁用,該指南對(duì)臨床的影響很大。 2003年前后的指南,JNC 7(2003年)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESC/ESH)(2003年)、WHO/ISH指南(2003年)和中國(guó)指南(2004年)均未加注釋。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù): A

6、IPRI試驗(yàn)(貝那普利,1996年)應(yīng)用的條件SCr354 mol/L(4 mg/dl); ESPIRAL試驗(yàn)(福辛普利,2001年)ACEI應(yīng)用的條件是SCr442 mol/L(265 mol/L(3 mg/dl)的禁忌。 但是,腎功能減退至如此程度時(shí)應(yīng)用ACEI必須警惕高鉀血癥! 2. 用ACEI后SCr升高是否需要停藥? 上世紀(jì)90年代中期前人們認(rèn)為SCr升高可能由過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎引起,應(yīng)及時(shí)停藥。90年代中期后認(rèn)為,服藥后2個(gè)月內(nèi)SCr上升50%,表示腎供血不足,應(yīng)暫停藥。其實(shí)過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的發(fā)生幾率很小。 本世紀(jì)后的認(rèn)識(shí):服藥后SCr上升不是以50%為界,而是以30%或35%(后者

7、為JNC 7所敘)為界。如果用藥后SCr上升30%35%還是表明腎供血不足,應(yīng)暫停藥。 3. ACEI有否非血壓依賴性腎臟保護(hù)作用? 大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察表明,ACEI治療組和對(duì)照組在降壓程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下,前者比后者顯示更顯著的腎臟保護(hù)效應(yīng),提示ACEI具有非血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)。 但是,2005年末在國(guó)際著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet上刊登了Casas等學(xué)者的論著,他們收集了1960-2005年間115項(xiàng)應(yīng)用ACEI或ARB治療CKD高血壓的隨機(jī)對(duì)照臨床研究,進(jìn)行薈萃分析,最終認(rèn)為ACEI及ARB不存在非血壓依賴性腎臟保護(hù)作用。但是,不久他們的結(jié)論受到了許多國(guó)際知名學(xué)者批駁,因?yàn)樗麄兪?/p>

8、集的臨床研究資料存在很大缺陷,導(dǎo)致了錯(cuò)誤結(jié)論。 現(xiàn)在,腎臟病學(xué)界普遍認(rèn)為ACEI存在明顯的非血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng),不然怎么能用它去治療沒(méi)有高血壓的CKD病人,取得減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展的療效呢? 4. ACEI用于降低血壓與保護(hù)腎臟時(shí)用法是否一樣? 兩者用法不一樣。 降壓治療的用藥原則為:多種藥物(常需34種)、常規(guī)劑量、聯(lián)合治療,將血壓降達(dá)目標(biāo)值(2007年ESC/ESH指南將合并糖尿病或具有心、腦、腎并發(fā)癥的高血壓病人降壓目標(biāo)值均定為130/80 mmHg)。臨床上常首選腎臟保護(hù)作用強(qiáng)的ACEI或ARB,并常配合小劑量利尿劑及鈣通道阻滯劑,血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)再配合其他降壓藥。 保護(hù)腎

9、臟治療的用藥原則為:足量、長(zhǎng)期(能持續(xù)應(yīng)用數(shù)年)、聯(lián)用(與ARB聯(lián)用)。到目前為止,尚沒(méi)有高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能推薦“足量”是多大劑量,但是,應(yīng)用時(shí)一定要從小劑量開(kāi)始,能耐受才逐漸加量。老年人及腎功能明顯減退病人(存在發(fā)生高鉀血癥可能)要慎用大劑量;而且用大劑量時(shí)一定要謹(jǐn)防腎缺血(脫水或腎臟有效血容量不足),否則SCr會(huì)異常升高(超過(guò)基線的30%35%)。 5. ACEI與ARB合用有無(wú)益處? 在降壓治療方面,尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持二者聯(lián)用,臨床并不將它們作為首選配伍治療藥物。 在保護(hù)腎臟治療方面,已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,二者聯(lián)用護(hù)腎療效優(yōu)于單藥治療。2003年完成的COOPERATE試驗(yàn),應(yīng)用氯沙坦或(和)群多普利治療非糖尿病腎病的CKD病人,治療3年,結(jié)果顯示達(dá)到主要終點(diǎn)(SCr升高1倍或進(jìn)入終末期腎病)的病人百分?jǐn)?shù):兩個(gè)單藥治療組均為23%,而聯(lián)合治療組為11%(P=0.02)。 6. 腎衰竭及透析時(shí)如何調(diào)整ACEI劑量? 腎衰竭時(shí)是否需減少藥量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間,取決于藥物是主要經(jīng)肝膽排泄還是腎臟排泄。腎功能不全時(shí)以肝膽排泄為主者可晚些減量,而以腎臟排泄為主者應(yīng)早期減量。在這方面,福辛普利在ACEI中占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),重度腎功能不全時(shí),該藥約85%從肝膽