二級甲等綜合醫(yī)院評審第五章第支撐材料目錄

1、條款評審資料提供資料有在院5.1.1.1 長（或副院長） 領導下的護理 組織管理體系， 對護理工作實 施目標管理Al 【B】自查結果【C】有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題1.研究護理管理工作，實施目標管理。按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。2.1.醫(yī)院護理組織架構 圖；護理管理目標（見 護理年度工作計劃）； 會議記錄；2.各層次 護理管理崗位人心 覽表及職責【B】符合“ C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者 有考核。護理管理人員考核方 案（包含崗位職責落實 和管理目標實現(xiàn)情 況）；考核記錄【A】符合“ B”，并護理管理體系慣性有效運行。查護

2、理部對護士獎、 懲、調、配的記錄。5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計 劃和年度總結。【C】 與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展年度計劃，1.有護理工作中長期規(guī)戈”、方向一致。2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容。1.護理發(fā)展五年規(guī)護 理工作年計劃；戈醫(yī) 院發(fā)展總體規(guī)劃；現(xiàn)場訪談、提問2.【B】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí) 行年度計劃并有總結落實中長期規(guī)劃的保 障措施，相關資料；護 理工作總結。,并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行B"】符合【A "追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作規(guī)劃及計劃落實情況 的分析報告5.1.2資料目錄條款評審資料提供

3、資料執(zhí)行二級5.1.2.1（護理部-護士 長）護理管理組織 體系。自查結果【A】自查結果【A】有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二【C級（護理部-護士長）護理管理。查醫(yī)院護理管理垂直體系建立文 件。護士長）護理管理，并二級（護理部-" “B【】符合C組查二級體系的職能與運行情況?？楏w系，有效運行。.,并B"A】符合“與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席1.會議或其他協(xié)調機制。張的醫(yī)院，應執(zhí)行二級（護理 3002.對開放床位大于護士長）護理管理組織體系。部-科護士長-實施護理管理工作。5.1.2.2按照護士條例的規(guī)定，護理工作多科室多部門聯(lián)席會議 制度及會議記錄5

4、.1.2.2按照護 士條例的規(guī)定， 實施護理管理工 作。C1按照護士條例的規(guī)定，制定相關制度，實施 護1.理管理工作。2.依法執(zhí)行護士準入管理。1 .根據(jù)護士條例查護士的權益 保障情況。護士資格證，無資格 2%2.抽查 證護士查在崗情況。,并職能（護理部、人事部門等）部門”】符合“C【B對 護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。護理部對護士條例培訓、護士權 益保護、崗位責任制的落實方面 等相關資料。,并對落實中存在的問題“ B”【A】符合與缺陷進行追 蹤與成效評價，有持續(xù)改進。護理部對護士條例培訓、護士權 益保護、崗位責任制的落實方面 等相關資料。5.1.3資料目錄條款評審資料提供資料建立護士

5、崗位責任 5.1.3.1制， 推行責任制整體護理工作模 式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范。自查結果B推】1.建立護士崗位責任制，C【行 責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔 案。1.查醫(yī)院標準設置各護理崗位情況；查閱 護士分級管理制度、崗位職責文件。2 .查 科護士長、護士對崗位的認知。.查醫(yī)院護士定期考核檔案。3有責任制整，并" 1.C】符合【B “體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。.1.查4位護士執(zhí)行規(guī)范情況。2 .查科室執(zhí)行規(guī)范檢查的記錄。,護理部督查記錄及分析整改情況。32 .科室能定期自查、分析、整改

6、。3 .職能部門履行監(jiān)管職責，有定期 監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見。有事實證明B”，并1.【A】符合"落 實“護士崗位責任制與責任制整體 護理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進 有成效。1.查臨床科室護士分級與病人管理有效 結合情況，通過分級管理護理質量、人員 素質有提高的資料持續(xù)改進情況。2.5.1.4.1資料目錄條款評審資料提供資料實行護理目標管理責任5.1.4.1制、崗位職責明確。C1自查結果【】【C1.有全院護理管理目標及各項 護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職 責。1.查評審期內目標及標準制定、傳達情況、執(zhí)行情況。2 .抽查1位管理人員對內容的知曉

7、。【B】符合“ C”，并科護士長負責 落實本科護理管1.理目標及并按標 準實施護理理管理。2.護理部對科室護理管理目標、 護理 質量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、 分析、反饋，有整改具體措施。1.查科護士長和護理部對目標落 實的檢查記錄。.查護理部目標檢查 落實情況，2體現(xiàn)PDCA!念。,并對護理管理目”】符合“ B【A 標及各項護理標準落實中存在問題 與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。提供季度、年度對設立管理目標、 護理檢測指標有評價有改進的案 例。5.1.4.2資料目錄提供資料評審資料條款落實護理常規(guī)、操作規(guī)程5.1.4.2等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。自查結果B】【C1.有護理常

8、規(guī)和操作規(guī)范并及 時修訂。2.對護理核心制度（分級 護理、查對、交接班、安全輸血等 制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護士掌握上述內容并執(zhí)行。1 .抽查護理部近 5年規(guī)章制度和規(guī) 范、標準的制修訂情況，體現(xiàn)責任 制整體護理和指南要求。2 .對分級護理、查對、交接班、安 全輸血等制度有培訓、考核記錄。3 .隨機抽查護士的執(zhí)行或知曉情 況。【B】符合“ C”，并 護理單元對護 理常規(guī)、操作規(guī)1.程、護理核心制 度落實情況有自查、分析、反饋及 整改。2.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。1 .查科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況記錄。.查護理部督查記錄 2&qu

9、ot;，并B【A】符合"護理常規(guī)、操 作規(guī)程、護理核心 1.制度落實到 位。對存在問題與缺陷持續(xù)改進有 2.成效。提供改進的總結數(shù)據(jù)，有成效。5.1.4.3資料目錄條款評審資料提供資料自查結果B5.1.4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。C 1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和 適用性的?？谱o理常規(guī)。2 .護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并 執(zhí)行。3 .有?？谱o理質控措施。（見第七章第 三節(jié)）1 .查科室?？谱o理常規(guī)內容。2 .查4位護士對常規(guī)的掌握情況。3.查專科護理質控情況C"，并“ B【】符合在實施?？谱o理 常規(guī)過程中，定期 1.補充、修改與完 善。.1.查常規(guī)補

10、充、修改與完善情況。抽查相關人員知曉、執(zhí)行情況。2.2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“ B”，并 ?？谱o理落實到 位，能體現(xiàn)對質控 1.措施落實有分析 有評彳2. 2.對開展的新項目、新技術有 相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓。1。根據(jù)常規(guī)查2位護士落實情況， 符合要求。.根據(jù)科室新開展的技 術、項目2有常規(guī)的完善記錄。5.1.資料目錄條款評審資料提供資料提5.1.4.4能供 體現(xiàn)適時修訂 并有修訂標制 護識的理度，修 訂部分均遵守 相關法律、法規(guī) 和規(guī)章。】 自查結果B自查結果【A【C】1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行一修改一批準一培訓一執(zhí)行

11、的程序，有 修訂標識。1.修訂制度、職責、常規(guī)等相 關文件的規(guī)定與程序；2.試 行一修改一批準一培訓一執(zhí) 行相關記錄，修訂標識。C"，并】符合【B " 1.相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程 序。2.護士知曉修訂后的相關制度。1 .查護理部一位管理人員對 修訂規(guī)定與程序的知曉情況。2 .查臨床2位護士對新制度 的掌握情況。并對修訂后制度的執(zhí)行情B"，"A】符合 況有追蹤與評價， 持續(xù)改進有成效。對修訂后制度的執(zhí)行情況有 追蹤與評價，有資料顯示成 效。定5.1.4.5期開 展護理管理制 度的培訓，有 培訓記錄。C 1.有護理管理制度培訓計劃并落實。2.護士掌

12、握相關護理管理制度。1.護理管理制度培訓計劃；培訓記錄2.現(xiàn)場提問級】符合【達到“" B ,并護理部對培” C “訓落實情況有檢查 和督促。監(jiān)管記錄" B】符合【A "，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有 持續(xù)改進。培訓效果追蹤與評價（督導 改進記錄）資料目錄提供資料評審資料條款有護士 5.2.1.1 管理規(guī)定，對各 項護理工作有 統(tǒng)一、明確的崗 位職責和工作 標準，有考評 和監(jiān)督。自查結果【A1】【C1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標 準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。1 .查醫(yī)院護理人員管理 規(guī)定、崗位職責和工作標

13、 準及與醫(yī)院適合情況。2 .查護理部、科護士長、 護士對崗位的認知情況?！綛】符合“ C”，并 1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。工包括工作數(shù)量、2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，作質量等內容。1 .查制定醫(yī)院相關文 件。科護士長查護理部、2 .的考核記錄。,并對護士管理工作A符合B” “有追蹤和評價，持續(xù)改進有 成效。對考核記錄有追蹤評價， 體現(xiàn)成效。資料目錄條款評審資料提供資料護5.2.1.2.級對各土資質進行嚴格審核。自查結果【A1【C】1.有各級護士資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求。.1 .查各級崗位護士資質管理制度及履行情況

14、。2 .隨機抽查各崗位護士的知曉及執(zhí)行情況。相關人員符合相1.】符合“ C"，并【B 關執(zhí)業(yè)資質的要求。2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。1 .抽查護士資質適合管理要求。2 .查護理部監(jiān)管記錄。,并對護士資質審 B”【A】符合"有追 核管理中存在的問題與缺陷，蹤和評價，改進有成效。護理人員資質審核總結分析記錄（督導改進記 錄）資料目錄條款評審資料提供資料5.2.1.3 有聘資士用護質、 崗位技術能自查結果B力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案,并有執(zhí)行記錄。（重點是管”“合同制理的護士）】【C有聘用護士的資質、崗位技術能力及要1.求。有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方2.案。聘用

15、護士知曉本崗位資質與履職要求。3.，并C】符合【B1.有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關聘用 的要求。A 符合，并聘“ B”對士護用.1.聘用護理人員管理 規(guī)定；2.聘用護理人 員薪酬方案；3.抽 查護士知曉本崗位資 質與履職要求。1.考聘方案、聘用合同、考核記錄等2.聘用護理人員一覽員工滿意度調查，現(xiàn)場訪談。薪酬制度滿意程度較局。資料目錄條款評審資料提供資料5.2.1.4有全院護士的人員名 冊、薪酬、享有福利待遇、參 加社會保險等信息，落實同工 同酬。自查結果【C】【C】有保障護士實行同工同 酬，1.并享有相同的福利待遇 和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)

16、老、失 業(yè)保險）的制度。2.護士每年離職率w 10%。1.護理人員薪酬及福利待遇、社會 保險制度；2.護理人員離職記錄。B1符合“ C”，并落實不同用工形式的 護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會 保險等待遇。工資單A符合“ B”，并1.護士對薪酬和福利 待遇滿意程度較高。2.護士每年離職率5%<1 .護士滿意度調查；2 .見護理人員離職記錄。資料目錄條款評審資料提供資料護士能 5.2.1.5夠獲得與其從自查結果【A1】C【1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相 關1.查護土防護制度及保健服務相關規(guī)定。查資料。2.作事的護理工應 的衛(wèi)生相適與醫(yī) 療保防護健服 務。規(guī)定。對在崗位

17、上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。2.護士均知曉。3.3.護士知曉情況。,并對護士的保】符合“ C”【B做障上述制度和規(guī)定得到落 實，到可及。查感染性疾病科、放射科、供 應室、手術室等崗位護士防護 執(zhí)行情況。相關人員健康體檢 記錄。A符合“ B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷 有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效督導改進記錄條款評審資料提供資料有 5.2.2.1;】C自查結果【A護理單元護士人力配置的依原據(jù)和理 合,則調配 護士人力， 滿足臨床 工作需 要。護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和】1.1C護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護

18、2.士進行調配 3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數(shù) 10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的 原則。1 .查人事處全院護士、崗位設置及 分布。2.查科室能級管理規(guī)定和 護士與病人的能級對應是否符合。3.查各科的護士排班，每個病房詢 問護士長、不同年限護士對責任制 分工方式和病情掌握情況。C】符合“"，并【B科護士長可以在科室、病房層面調配 護士。1.并體現(xiàn)護士能力與病人 8每位護士平均負責病人數(shù) 2.（人， 危重程度相符的原則1.查調配資料。2.查近一年來護理 人員與病人的分配情況。1符合A【B”，并護查護理人員與病人的分配比例、 士能力體現(xiàn)能級對

19、應動態(tài)管理情.6人。1.每位護士平均負責病人數(shù)（合理配置護理人力資源，能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，2.效果良好。況有 5.2.2.2各級護理 理部門管 緊急護理 源資人力規(guī)配的調 執(zhí)定，有行的方案【C】 護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規(guī)定， 有1.執(zhí)行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源 調配規(guī)定的主要內容與流程。1.護理人力資源緊急調配規(guī)定及 方案，調配記錄；護理人力資源調 配流程（流程2.圖）。有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊1.C"，并【B】符合“情況下調配使用。2.對儲備人員有培訓、考核。1 .查護理人員儲備名單，現(xiàn)場模擬。2 .查培訓考核相關資料。持并1.

20、有緊急情況下人力資源調配演練，】A符合“ B”，【續(xù)改進。2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。1.抽查臨床科室演練記錄及改進情 況.2.查資料。5.2.3資料目錄條款評審資料提供資料5.2.3.1 根據(jù) 特者收住患 點、護理等級 床位使比例、 用率，合理配 置人力資源?！綜L A,合根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況）【C】1.理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨於-線護士占全院）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低（2護士總數(shù)的比例95%。于0.4:1 o（3） ICU護士與床位數(shù)之比達到2.53:1。（4）手術室）母嬰同室、新生兒護士與床位 53:1 o （護士與手術床之

21、比不低于數(shù)之比不低于 1:0.6。（6） NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可2.1.8:1 o查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。1.查閱護理人力資源 配置方案，各科室的護 士配置和加床時增加 護士的配置方案；查 3 個加床最多科室配置 情況；查I CU、手術 室、母嬰同室、新生兒、 護士的配比。2.查護 理崗位說明書及履行 情況。3.查護士職稱 聘任相關制度及符合 程度。、平均住院當年度（全院）床位使用率93% "B】符合C"，并1.1日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1 ： 0.5。2

22、.當年度（全院）床位使用率R96%、平均住院日小于 8天時，實際床位與病房護 士總數(shù)比不低于 1 ： 0.6。3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。2.1.查相關數(shù)據(jù)資料； 見護理人力資源配置 原則。A符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效 果良好督導改進記錄5.2.3.2 對護 理人力資源 實行彈性調配?！俊綜有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。1.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。2.,并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用 C”B】符合"率，在部分科室或部分專業(yè)實 施實行彈性人力資源調配。查彈性護理人員調配 方案，調

23、配記錄。見C 級及相關科室規(guī)定和 記錄。并護士由護" ，BA】符合“【理部門統(tǒng)一調配，效果良 好。調配后效果評價記錄。5.2.4資料目錄條款評審資料提供資料B自查結果【5.2.4.1建立基于護理工作量、質量、 患者滿意度、護理難度及技術要求 的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪 酬掛鉤?！俊綜有基于護理工作量、質量、 患者1.護理難度及技術要求績效滿 意度、考核方案?？冃Э己朔桨钢?定應充分征求2.護士意見。1.查護理人員績效考核方案；2.查征求總見記錄。C1符合“，并【B績效考核方案 能夠通過多種途 1. > 80%。徑方便 護士查詢，知曉率績效考核結果與 評優(yōu)、晉升、薪 2.酬掛

24、鉤。院內文件、院內網；培訓記錄；1.訪 談；2.見績效考核方案，實例。,并1符合B”【A績效考核方案 能夠多勞體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，調動護士 積極多得，性。見績效考核方案；績效考核記錄；5.2.5資料目錄條款評審資料提供資料有護士在職5.2.5.1 .(C1C【培訓和考評。有護士在2.11.有護士在職培訓與考評制度【 C職 繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。1 .護理人員在職繼續(xù)教育培訓與 考評制度；2.護理人員在職繼續(xù) 教育方案；3 .財務科報表，實地查培訓與考評結合臨床需求，”，并1.【B】符合“ C 充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評

25、優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經費列入年度預算。考評記錄；及績效考 1.培訓記錄； 核記錄。2.年度推算報告?！続】符合“B” ，并制度完善、內容詳實，效果 明 顯效果評價記錄5.2.5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)專 科護理人才。根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的1.C】【專科 護士。 2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設按照專科護理領域護士培訓3.施等資源保障。大綱等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計 劃1 .培訓方案（培養(yǎng)計劃），培訓1記錄， ?？谱o理人員名單，相關資質證明。2 .相關師資資料、設備設施。3.專科護理領域護士培訓大綱。恰當培養(yǎng)和根據(jù)臨床需要，并1.C【B】符合

26、 使用?？谱o理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機 制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培 訓基地。1.見C級1 ,實例（ICU、手術室、 急診、腫瘤、糖尿?。?；2.培訓效 果的追蹤和評價機制；專科護士培 訓效果的追蹤和評價記錄。有省級以上衛(wèi)生行政部門批并1. “B"，A 口符合準的?？谱o士培訓基地。2.根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。1.省級批準的?？谱o士培訓基地文 件；2.基地有不斷改進的培訓內容、 培訓方式等，培訓人員評價滿意度5.3.1資料目錄條款評審資料提供資料根據(jù)分級護理的原則和要5.3.1.1求，實施護理措施，有護理質量評】【B價標準，有質量可追溯機制。

27、C1 1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理 指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分 級護理制度。2.護士掌握分級護理的 內容。3.有護理級別標識，患者的護 理級別與病情相符。.1.綜合醫(yī)院分級護理指導原則；分級護理制度；2.現(xiàn)場提問分級護 理制度；3.實地查看、病歷資料?！綛】符合“ C”，并 科室對分級護 理落實情況進行1.定期檢查，對存 在問題有改進措施。2.職能部門對分 級護理落實情況進行定期檢查，評 價、分析，對存在的問題，及時反 饋，并提整改建議。1.科室質量與安全管理記錄；護理 質量評價標準；2.監(jiān)管記錄。,并落實分級護理” A1符合“B【中 對存在問題與缺陷改進措施有追蹤 和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進

28、過程。督導改進記錄5.3.2資料目錄條款評審資料提供資料綜合依據(jù)護士條例、5.3.2.1臨 床醫(yī)院分級護理指導原則、等文件 2011版）（護理實踐指南要求，規(guī) 范護理行為，措施落實到位?！俊綛【C】綜合醫(yī)院分、1.依據(jù)護士 條例臨床護理實踐、級護理指導 原則等義件要求，制 2011版） 指南（開展相2.定相關制度及實施 方案。 關培訓和教育。1 .查資料。2 .查相關培訓和教育 記錄。,并護理部應根據(jù)"B 0符合“ C定已制定的相關制度及實施方案， 期對各科室開展檢查落實措施到 位情況，有記錄?，F(xiàn)場查看，查護理部督導落實記 錄,并對存在問題與符合B" A【缺陷改進措施有追蹤

29、和成效評價，規(guī) 范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。持續(xù)改進記錄5.3.3 資料目錄條款評審資料提供資料優(yōu)質 5.3.3.1 .】C【護理服務落實到位。（）院長任組長的優(yōu)質護理服一把手”1.醫(yī)院成立由“【C】務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責醫(yī)院 后可操作性的工作方案，有明確的工作或措施。2.目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.（重點是新護醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干士和?？茘?位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80% ,護士知曉率 100% 。1 .查閱

30、2011年以來的醫(yī)院“優(yōu)質 護理服務領導小組”文件、小組會 議記錄、各部門分工情況等。2 .查閱工作方案，查閱有關義件。3 .查護理人員培訓資料及計劃落實 情況。4 .查文件及現(xiàn)場提供保障措施情 況。5.查科護士長、護士長、臨床 護士的知曉情況?！綛】符合“ C ”，并 1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。落實責任制整體護理工作職責。2.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理3.信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。8個。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50% o1.抽

31、查外、五官科病房的排班3詢問護士長，不同年限護士共 2.人對 責任制分工方式的掌握情況現(xiàn)場查看4.查考評激勵機制是否體現(xiàn)優(yōu) 酬，.5評優(yōu)晉升、多勞多得與薪酬 分配、等相結合情況。提供50%病房名單6."，并A】符合“B【實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺 陷改進措施有1.追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。有追蹤評價及醫(yī)護人員滿意度的調 查。5.3.4資料目錄條款評審資料提供資料5.3.4.1施實病“以人 為中C【】的整體護理工作模式，制定實施方案，體”以病人為中心】【C1.根據(jù)“現(xiàn)護士工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心

32、理、社會、文化等因素。1.整體護理工作實施方案；2.查患者護理計劃 制定是否考慮其生理、心 理、社會、文化等因素。.心”的 整體護 理，為 患者提 供適宜 的護理 服務。合符【B 并"C”依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握 相關的知識，1.的護理，并能幫助患者及其并結合患者實際情況實施“以 病人為中心”科室對落實情2.家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。職能部門對落實情況進3.況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建 議。1 .查每個病房隨機抽查 護士對患者護理情況2 .查科室檢查記錄。3 .查護理部督導記

33、錄及 改進。并對各科室落實情況有追蹤"，】符合“ B【A和成效評價，有持續(xù)改進。提供追蹤評價，有改進 數(shù)據(jù)。5.3.5 資料目錄條款評審資料提供資料護士 5.3.5.1具備危重患 者護理的相 關知識與操 作技能。Cl B護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)】1.1C及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、護士經過危重患者護理理論和技術2.緊急處置能力等。培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安 全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。1 .查科室資料及護士能力情況。2 .隨機抽查4位護理危重患者的護士對知識的培訓和考核情況。3.查風險評估和護士安全

34、防范措施及執(zhí)行情況。4.查4位護士的掌握情況。由具備上述技術能力的護士對危 C"，并1.】符合【B "訓 練的考核2.重患者實施護理。職能部門有護士培訓、 評價 機制。1.現(xiàn)場檢查詢問；病歷資料；2.護 理人員培訓、訓練考核評價機制。,并對危重患者護理工作中對存在問題B “A符合體現(xiàn)有持續(xù)改進過與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，程。.督導改進記錄5.3.5.2 有危 重患者護理 常規(guī)及技術 工作流規(guī)范、 預程及應急 案，對危重患 者有風險評 估和安全防 范措施。C1 1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應 急預3.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。案。2.護士知

35、曉并掌握相關制度與流程的內容。1.危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案資料。2.查危重患者交接、身份識別、風險評估與告知相關制度與執(zhí)行情況。3.隨機抽查4位護士對知識的掌握情況。有密切觀察危重患者的病情變化，”，并1.【B】符合“ C風險評估和安全防范措施。2.根據(jù)專科特點，使用恰當職能部門對落實情況進 3.的質量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。行定 期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整 改建議1 .查科室風險評估和安全防范落實 情況。2.查質量監(jiān)測指標及改進 情況。3.查護理部對指標監(jiān)測落 實情況追蹤。并應用質量監(jiān)測，B" A【】符合"體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者 護

36、指標，理質量。提供質量監(jiān)測指標，體現(xiàn)質量改進。5.3.6 資料目錄條款評審資料提供資料有圍 5.3.6.1 手術期的護 理常規(guī)和處 置流程，并 有效執(zhí)行。A有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流C】1.【程。2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和 教 育工作，與記錄1 .查圍手術期護理常規(guī)、對大手術 患者施行術前評估并有處置流程。2 .現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況和教育 記錄情況。評估制度，”并1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、 C符合B【】“職 能部門定期開展圍手術期護 2.與處置流程，有記錄。 理評 價，改進相關工作。.1 .現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況 2 .有 對圍術期護理質量的評價和相關改

37、進。,并落實圍手術期護理工作中對存在問 B"A】符合"體 現(xiàn)有持續(xù)改進題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價， 過 程。持續(xù)改進資料5.3.7資料目錄條款評審資料提供資料執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)5.3.7.1囑 正確提供治療、給藥等護理服務， 及時觀察、了解患者用藥及治療反應。C有醫(yī)囑核對與處理制度、1.【C】流程，有落實“安全目標”的措施。有查對制度并提供符合相關操2.作規(guī)范的護理服務，有記錄。3.有觀察、 了解和處置患者用藥與治療反應的 制度與流程。4.護士知曉并掌握上述 制度與流程的內容。查查對制度與護士的處置流程。1 . 2.查2位護士的執(zhí)行情況。3 .查 制度與流程。4

38、.現(xiàn)場抽查2位護 士對上述制度與流程的掌握情況。科室有分析、1.C"，并符合【BIT改 進措施，相關記錄完整2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對 存在的問題，及時反饋，并提整改 建議。1.查科室資料。2.提供護理部督導 記錄。職能部門有，并1. "A】符合B” 監(jiān)督與評價機制。2.對在執(zhí)行藥物治 療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措 施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù) 改進過程。1.查科室資料。2.提供護理部督導 記錄。5.3.8 資料目錄條款評審資料提供資料遵照醫(yī)囑為患者提供符合5.3.8.1】【A規(guī)范的輸血治療服務。在輸血前嚴格執(zhí)行查對制】【C1.1.輸血核對記錄輸血記錄；2.按照輸血技度，確保準確無誤。2.術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸 血過程。3.有輸血反應處理預案、報 告、處理制度與流程。報告、處理3.輸血反應處理預案、 制度與流程，”:！符合“ C【B血輸并有臨床管量 程的質過果效監(jiān)控及理與度價的制 評流程。查制度與流