PDCA提高病案首頁填寫合格率

1、運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)案例報(bào)告提咼病案首頁填寫合格率一、發(fā)現(xiàn)問題病案首頁信息是一份完整的簡(jiǎn)要病歷資料，高度濃縮了病案中最具有意義的信息，包括病人的根本信息、診療信息、費(fèi)用信息。是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，也是醫(yī)療糾 紛、評(píng)定傷殘等級(jí)、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等重要原始法律依據(jù)。對(duì)病案首頁所反映的信息數(shù)據(jù)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，未醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。因此正確填寫病案首頁對(duì)后期的數(shù) 據(jù)采集有著非常重要的作用。自2021年廣東省首頁改版修訂、我院在同年10月份啟用新版 首頁以來， 信息科統(tǒng)計(jì)室每月對(duì)首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上報(bào)，在這過程中 發(fā)現(xiàn)我院上報(bào)的首頁數(shù)據(jù)與市內(nèi)兄弟醫(yī)院、

2、省內(nèi)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的數(shù)據(jù)存在一定的距離。二、成立小組為了提高我院病案首頁信息填寫的準(zhǔn)確率，質(zhì)控科、信息科共同成立QCC小組。QCC小組組長(zhǎng)：陳麗靜QCC小組成員：袁桂英、譚藝靈、胡甜、白勇、麥瑞芳、莫景分工表:序號(hào)姓名科室職務(wù)組內(nèi)分工1陳麗靜質(zhì)控科副科長(zhǎng)組長(zhǎng)2袁桂英信息科副科長(zhǎng)副組長(zhǎng)3譚藝靈信息科病案室主管護(hù)師數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)4胡甜信息科統(tǒng)計(jì)室電腦技師數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)5白勇質(zhì)控科主任醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)6麥瑞方質(zhì)控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)7莫景華質(zhì)控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)三、制定工作方案工程9月10月11月12月1月2月負(fù)責(zé)人P選題>全體人員現(xiàn)狀調(diào)查>全體人員目標(biāo)設(shè)定>全體人員原因分析>全體

3、人員確定主要原因>全體人員制定對(duì)策>全體人員D按對(duì)策實(shí)施>全體人員C效果檢查>質(zhì)控科A穩(wěn)固措施>全體人員總結(jié)體會(huì)>全體人員四、現(xiàn)狀調(diào)查9月份對(duì)我院全院各科室首頁填寫進(jìn)行抽查，了質(zhì)控科根據(jù) 病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院病案首頁填寫的情況進(jìn)行一個(gè)抽查，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫的合格率僅為 65.95%，合格率低，而且 對(duì)于一些反響醫(yī)院診療水平比較 重要的指標(biāo)的錯(cuò)填率比較高，如搶救 次數(shù)、病歷分型、出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃、離院方式等等。五、目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)：通過質(zhì)控科與臨床科室共同努力，在半年內(nèi)使病案首頁填寫合格率達(dá)90%。六、原因分析1、臨床科室因素 啟用新版首

4、頁后醫(yī)生未接收全面、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，對(duì)新版首頁內(nèi)容理解不透徹，導(dǎo)致填寫錯(cuò)誤。 臨床醫(yī)生對(duì)首頁重視程度不夠， 導(dǎo)致填寫不認(rèn)真， 數(shù)據(jù)未能真 實(shí)反映患者住院情況。 科主任對(duì)正確填寫首頁的意義未掌握， 未意識(shí)到首頁填寫的指 標(biāo)關(guān) 系科室以及全院的質(zhì)量。 科室質(zhì)控員未能對(duì)科室首頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。2、信息科因素 信息科在啟用新版首頁后未能把新首頁填寫的要求及規(guī) 范進(jìn) 行全員培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)新首頁的標(biāo)準(zhǔn)掌握不透徹。信息科對(duì)于采集的數(shù)據(jù)未能及時(shí)向職能部門及臨床科室反響， 從而無法 對(duì)錯(cuò)填的、數(shù)據(jù)不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。3、職能部門因素質(zhì)控科在新版首頁啟用時(shí)， 未能對(duì)全體臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)， 導(dǎo) 致臨床 醫(yī)生

5、對(duì)心首頁的標(biāo)準(zhǔn)掌握不透徹， 尤其是一些反響科室、 醫(yī)院 的重要的醫(yī)療 指標(biāo)填寫的講解未做，導(dǎo)致臨床醫(yī)生錯(cuò)填發(fā)生率較高。職能部門未能對(duì)臨床填寫首頁的質(zhì)量進(jìn)行定期監(jiān)管， 未開展定 期檢查、 并將檢查結(jié)果反響到各科室，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。未對(duì)科室首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行量化，并提供適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲。臨床科室因素七、制定對(duì)策根據(jù)以上原因，制定了相應(yīng)的對(duì)策：1、 質(zhì)控科與信息科共同合作，組織全院醫(yī)生對(duì)新版首頁的填寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 培訓(xùn)。 指出目前首頁填寫存在的問題， 把首頁填寫的標(biāo)準(zhǔn)尤 其是關(guān)鍵點(diǎn)填寫 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行授課，讓科主任、臨床醫(yī)師掌握首頁填寫的標(biāo)準(zhǔn)。2、 質(zhì)控科根據(jù)新版首頁填寫的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化檢查，定期對(duì)各科室首

6、頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，總結(jié)、分析檢查結(jié)果，并將檢查結(jié)果向臨床科室進(jìn)行反響，催促進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。3、把新版首頁填寫的質(zhì)量與科室績(jī)效進(jìn)行掛鉤4、指導(dǎo)科室質(zhì)控員每月對(duì)病案首頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行自查，同時(shí) 進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的收集，對(duì)問題較嚴(yán)重的個(gè)人要求整改。5、質(zhì)控科要求在檢查中發(fā)現(xiàn)填寫質(zhì)量較差的科室在科內(nèi)重新 進(jìn) 行首頁的培訓(xùn)，要求到達(dá)人人知曉。6、信息科對(duì)首頁匯總的信息進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)、定期反響，使之能部門能對(duì)信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。八、按對(duì)策實(shí)施質(zhì)控科、 信息科主要對(duì)病案首頁填寫的質(zhì)量起主導(dǎo)作用， 引導(dǎo)各 臨床科 室按上述方案有序地進(jìn)行。1、在 2021 年 9 月底，組織對(duì)全體臨床醫(yī)師進(jìn)行的“病案首頁填寫

7、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)課程， 分開萬江院區(qū)和普濟(jì)院區(qū)， 要求各醫(yī)生均參會(huì)， 并且會(huì)后要求 各科室重新學(xué)習(xí)， 保證個(gè)別因值班等原由未能參加培訓(xùn) 的能進(jìn)行學(xué)習(xí)，覆蓋到 個(gè)人。2、對(duì)新入職的同事也進(jìn)行了首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。3、質(zhì)控科每季度均對(duì)各科室首頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行抽查，每個(gè)科室每月抽查 5 份病歷，根本覆蓋每一位醫(yī)師， 對(duì)首頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行 評(píng)分，以合格和 不合格進(jìn)行區(qū)分，并把檢查結(jié)果匯總、恰后比照，通 過 OA 進(jìn)行公布， 而且檢 查結(jié)果將會(huì)在科室行政查房匯報(bào)會(huì)議上進(jìn)行 通報(bào)，引起科主任的重視。4、把科室的首頁填寫的質(zhì)量與科室績(jī)效進(jìn)行掛鉤。5、信息科動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)首頁指標(biāo)，如病例分型、出院31 天內(nèi)再住院方案等，

8、把我院數(shù)據(jù)與市內(nèi)各兄弟醫(yī)院、省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院等進(jìn)行比較，了解差距6、質(zhì)控科在2021年初指導(dǎo)科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集，其中一個(gè)重要的質(zhì)量指標(biāo)就是科室首頁填寫質(zhì)量，通過指導(dǎo)科室進(jìn)行 自我監(jiān)督，不斷減少錯(cuò)填率，同時(shí)可以引起科主任、質(zhì)控醫(yī)師、臨床醫(yī)生的重視。九、效果檢查通過上述一系列措施的落實(shí)、執(zhí)行，臨床醫(yī)生對(duì)首頁填寫重視程度較前明顯提高，首頁填寫的合格率不斷提高。匯總統(tǒng)計(jì)2021年92021年9月一2021年5月首頁填寫合月至2021年4月我院首頁填寫合格率數(shù)據(jù)如下2021年9月一2021年5月全院首頁填寫情況月份2021-92021-102021-152021-32021-5合格率65.95%80.62%72.19%78.66%90.0%9JJ 1OJ 12(1_3丿5丿 j系列1100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%十、穩(wěn)固措施及持續(xù)改