放射診療許可申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)編號(hào)( )( ) 第 號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu) (蓋章 )申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。三、表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 。五、射線裝置的 “主要參數(shù)”是指 X 射線機(jī)的電流（ mA ）和 電壓（ kV ）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量” 、“

2、最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照 有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。8放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng) 許可 項(xiàng)目提交資料放射治療立體定向（ X 刀）治療 立體定向（ 刀）治療 醫(yī)用加速器治療 質(zhì)子治療中子治療 其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)PET 影像診斷CT-PET 影像診斷SPECT 影像診斷 相機(jī)影像診斷介入放射學(xué)DSA 介入放射診療X 射線影像診斷X 射線 CT 影像診斷CR 影像診斷DR 影像診斷 其它 X 射線影像診斷鈷-60 機(jī)治療 后裝治療 深部 X 射線機(jī)治療 敷貼治療 重離子治療 骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療 其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目其他影像設(shè)

3、備介入放射診療乳腺 X 射線影像診斷 普通 X 射線機(jī)影像診斷 牙科 X 射線影像診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū) 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證 放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書(shū) 放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件醫(yī)療機(jī)構(gòu) 名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu) 總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)射 線 裝 置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密 封型 放射 性同 位素核素名稱用途物理狀態(tài)最作大年操 量 （Bq）最大日操 作量 （Bq）操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別（個(gè)數(shù)）甲級(jí) （）乙級(jí) （）丙級(jí) （）密封 型放 射性 同位 素核素名稱活度 (Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密 封源 裝置編號(hào)裝置 名稱型號(hào)生產(chǎn) 廠家放射源所在 場(chǎng)所核素活度活度測(cè)名稱(Bq)量日期審查機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日衛(wèi)生 行政 部門(mén) 審批 意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽名）衛(wèi)生行政部門(mén)（蓋章）年