2024釔-90微球選擇性內(nèi)放射治療肝臟惡性腫瘤規(guī)范化操作專家共識

2024釔-90微球選擇性內(nèi)放射治療肝臟惡性腫瘤規(guī)范化操作專家共識釔-90微球選擇性內(nèi)放射治療(90Y-SIRT)肝臟惡性腫瘤已有50余年臨床應(yīng)用史，大規(guī)模臨床應(yīng)用亦超過20年，其安全性和療效聯(lián)合中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)施、術(shù)后管理、常見不良反應(yīng)與并發(fā)癥等，共同制訂以規(guī)范90Y-SIRT操作，保證療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)釔-90微球選擇性內(nèi)放射治療(Yttrium-90selectiveinternalradiationtherapy,90Y-SIRT)是通過選擇性插管方式將載有放的目的。雖然20世紀(jì)60年代就開展了90Y-SIRT的臨床研究，并于20世紀(jì)70年代開始臨床推廣，但直至21世紀(jì)才真正在國外被國雖然20世紀(jì)90年代初就開展了90Y-SIRT治療肝惡性腫瘤的試驗和臨床研究，但真正臨床應(yīng)用仍處于起步階段[2-3]。chemoembolization,TACE)更具復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性，對操作者的要求較高，一旦發(fā)生90Y微球異位分布，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更高[4-5]。因此，規(guī)范90Y-SIRT操作對促進(jìn)其在國內(nèi)的穩(wěn)步開展至關(guān)中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會和中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會共同組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥谀壳耙延械奈墨I(xiàn)證據(jù)并結(jié)合我國的臨床實踐，共同制訂《釔-90微球選擇性內(nèi)放射治療肝臟惡性腫瘤規(guī)范化操作專家共識(2024版)》(以下簡稱本共識),以促進(jìn)90Y-SIRT操作技術(shù)的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化，保證其療效的同時，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。(一)共識范圍、目標(biāo)人群、專家組成員本共識的使用者為從事90Y-SIRT相關(guān)的醫(yī)師，目標(biāo)應(yīng)用人群為肝臟惡性腫瘤患者。本共識由中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會和中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會共同發(fā)起，并在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊(http:成員包括來自介入科、肝膽外科、核醫(yī)學(xué)科、放射科等多學(xué)科團(tuán)隊的臨床醫(yī)學(xué)專家、循證醫(yī)學(xué)專家、系統(tǒng)評價員和信息科學(xué)家等。項(二)證據(jù)質(zhì)量評價本共識使用PubMed、Embase、CochraneLibrary、CNKI等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級2011版》具體執(zhí)行證據(jù)質(zhì)量評價和分級(附表1),并結(jié)合推薦與評價分析系統(tǒng)(三)共識意見的形成本共識采用電子投票方式計算共識率。投票意見分為以下5級：A專家位數(shù)/所有專家位數(shù)×100%。若某條意見共識率<85%,將征(四)共識的傳播與更新選擇合適的患者一定程度上決定了90Y-SIRT的安全性和療效。目前，市場上有2種主要的商用90Y微球產(chǎn)品：樹脂微球和玻璃微球用于治療各種肝臟惡性腫瘤12,10]。具體適應(yīng)證和(一)適應(yīng)證接受90Y-SIRT應(yīng)滿足以下條件：(1)不可切除或患者拒絕接受手(2)預(yù)期生存時間>3個月(證據(jù)等級：2級，共識率：100%)(二)禁忌證絕對禁忌證包括：(1)東部腫瘤協(xié)作組織體能狀態(tài)評分>2分或惡液質(zhì)或多臟器功能衰竭。(2)肝功能Child-PughC級，嚴(yán)重肝糾正的凝血功能障礙。(4)腎功能不全(肌酐>176.8μmol/L或肌酐清除率<30ml/min)或肺功能不全[動脈氧分壓<60mmHg(1mmHg=0.133Kpa)或氧飽和度<90%]。(5)合并嚴(yán)重感染且不能有效控制。(6)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，且預(yù)期生存時間<3個月。糾正的肝動-靜脈分流或肝動脈-胃腸道動脈分流。(9)肺部單次相對禁忌證包括(證據(jù)等級：5級，共識率：100%):(1)東部腫瘤協(xié)作組織體能狀態(tài)評分=2分。(2)既往接受過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。(3)可糾正的體能狀態(tài)不良。(4)可糾正的肝功能不良。(5)可糾正的血細(xì)胞減少(化療性骨髓抑制或脾功能亢進(jìn)等)。括：99mTc-聚合白蛋白(99mTc-macroaggregated99mTc-MAA)單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像/CT(single-photon性動脈造影[5]。99mTc-MAASPEC患者必須在90Y-SIRT前1個月內(nèi)行肝臟動態(tài)增強(qiáng)CT或動態(tài)增強(qiáng)考(證據(jù)等級：5級，共識率：100%)。胃腸道損傷及放射性肺炎的發(fā)生率[21]。990Y-SIRT前2周內(nèi)進(jìn)行(證據(jù)等級：5級，共識率：100%),在導(dǎo)管將2.5~5mCi(4~8ml)99mTc-MAA注射至擬實施90Y-SIRT99mTc-MAA穩(wěn)定性較差，推薦在標(biāo)記后2h內(nèi)注射，注射后2h響(證據(jù)等級：2級，共識率：100%)[22]。(三)選擇性動脈造影選擇性動脈造影必須在90Y-SIRT前2周內(nèi)完成(證據(jù)等級：5級共識率：100%),其包括但不局限于腹腔干、肝總、肝固有及肝其內(nèi)容主要包括：(1)辨認(rèn)可能導(dǎo)致90Y微球異位分布的危險動脈/吻合，并對其進(jìn)行預(yù)防性栓塞。(2)確定90Y超選擇至合適位置，并進(jìn)行99mTc-MAA注射。(3)為相關(guān)參數(shù)計算提供參考(見"處方劑量計算")[5]。造影時選擇具體參數(shù)需subtractionangiography,DSA)設(shè)備等不同而有所變化，其目血動脈情況(證據(jù)等級：2級，共識率：100%)[24,25]。的經(jīng)驗和方法直接移植到90Y-SIRT中。以下對可能導(dǎo)致90(1)膽囊動脈：如果需要將導(dǎo)管頭端置于膽囊動脈開口近端的位(2)胃右動脈：如果需要將導(dǎo)管頭端置于胃右動脈開口近端的位置實施90Y-SIRT,推薦對其進(jìn)行預(yù)防性栓塞或使用球囊微導(dǎo)管避免反流；反之，則無需預(yù)處理(證據(jù)等級：2級，共識率：97.37%)(3)胃十二指腸動脈(gastroduodenalartery,GDA):在對術(shù)者認(rèn)為有較高風(fēng)險時，可對GDA進(jìn)行預(yù)防性栓塞或使用球囊微導(dǎo)管避免反流(證據(jù)等級：2級，共識率：94.73%)[28]。(4)十二指腸上動脈：常規(guī)造影檢查通常不顯影，當(dāng)栓塞GDA如果在肝固有動脈進(jìn)行90Y-SIRT,則導(dǎo)管頭端必須置于十二對其進(jìn)行預(yù)防性栓塞(證據(jù)等級：2級，共識率：97.37%)[28]。(5)鐮狀動脈：起自肝左或肝中動脈終末支、走行于鐮狀韌帶內(nèi)預(yù)防性栓塞或體表局部冰袋冷敷以減少微球異位分布(證據(jù)等級：2級，共識率：92.1%)[28]。(6)其他常見的動脈異常：肝左動脈發(fā)出副胃左動脈、肝左動脈-肺靜脈分流)等，如果發(fā)現(xiàn)這些解剖關(guān)系，并且處于90Y-SIRT的理[29-30]。使用抗反流導(dǎo)管(如球囊微導(dǎo)管)等[31]。無論造影是否發(fā)現(xiàn)危(四)分次或重復(fù)90Y-SIRT的術(shù)前評估(1)分次治療：對肝內(nèi)多發(fā)腫瘤在不同時間進(jìn)行分次治療，通常是第1次治療1個肝葉，第2次治療另1個肝葉，治療間隔一般為3~8周[321。(2)重復(fù)治療：因腫瘤復(fù)發(fā)或殘留而重復(fù)治療同一區(qū)域的腫瘤病灶。無論是分次治療還是重復(fù)治療，再次進(jìn)行90Y-SIRT前均需再除常規(guī)評估外，還需注意：(1)控制雙肺的累積吸收劑量≤50Gy。(2)均需再次進(jìn)行肺分流率(lungshuntfraction,LSF)評估。(3)當(dāng)重復(fù)治療同一個病灶區(qū)域時，間隔時間應(yīng)>3個月，再次(五)評估清單術(shù)前評估是安全開展90Y-SIRT的必要條件，推薦按以下項目清單逐項進(jìn)行評估，詳見表1(證據(jù)等級：5級，共識率：100%)[8,(一)根治性治療放射性肝段切除適用于腫瘤病灶局限于≤2個肝段的患者(證據(jù)等級：3級，共識率：97.37%)[36]。放射性肝葉切除適用于單葉病變的患者(證據(jù)等級：3級，共識率：97.37%)[37],允許靶(二)降期轉(zhuǎn)化治療于臨界可切除或有轉(zhuǎn)化潛能的患者(證據(jù)等級：2級，共識率：(三)姑息性治療對于存在90Y-SIRT適應(yīng)證，但不適合以上兩種治療方式的患者，均適合姑息性治療(證據(jù)等級：1級，共識率：97.37%)[44-471。單位是貝克勒(Bq),常用單位是吉貝克勒(GBq,109Bq)。位是焦耳/千克(J/kg),通常用戈瑞(Gy)表示。推薦使用以醫(yī)為基礎(chǔ)的房室模型個性化計算處方劑量(證據(jù)等級：2級，共識率：(一)計算模型單位放射性活度的90Y樹脂微球(49.67J/GBq)和玻璃微球(50J/GBq)授予肝組織和腫瘤組織的吸收劑量是常數(shù)(又稱轉(zhuǎn)化因子),兩者僅是保留的有效數(shù)字位數(shù)不同，對劑量計算影響較小。劑量可通過MIRD方程計算：公式1。質(zhì)量MIRD方程變換后，指定靶區(qū)的吸收劑量，即可計算所需的放射性②AMRD為所需的放射性活度；D為吸收劑量；CF為轉(zhuǎn)化因子；TM為靶區(qū)組織質(zhì)量放射性微球劑量計算所用的房室模型建立在上述基礎(chǔ)之上,根據(jù)房室設(shè)定分為單房室模型和多房室的分區(qū)模型。1.單房室模型：將肝臟灌注區(qū)視為單一房室，指定所需的吸收劑量后，通過公式2計算所需的放射性活度[靶區(qū)組織質(zhì)量=1.03kg/L×靶區(qū)房室體積(L)]。同時考慮肺分流情況進(jìn)行校正(公式3),得到最終的處方劑量Ap(GBq)。③Ap為單房室模型計算的處方劑量；AMRD為所需的放射性活度;LSF為肺分流率單房室模型僅考慮了靶區(qū)體積和劑量的關(guān)系，不區(qū)分腫瘤和正常肝組織微球分布的差異，勾畫和測算均較簡單。擬實施放射性肝段切除的患者,當(dāng)病灶和灌注區(qū)域較局限或病灶與肝實質(zhì)微球分布差異較小時，單房室模型即能滿足計算需要，推薦使用單房室模型(證據(jù)等級：3級，共識率：89.47%)[521。對于腫瘤和正常肝組織微球分布差異顯著的情形,只有在無法獲取分區(qū)模型所需的必要參數(shù)時才使用單房室模型。2.分區(qū)模型：在單房室模型基礎(chǔ)之上，考慮到腫瘤和正常肝組織微球分布的不同，將其區(qū)分為不同房室，即分區(qū)模型。處方劑量計算需要依據(jù)99mTc-MAA模擬顯像勾畫測量腫瘤體積、灌注區(qū)正常肝組織體積，以及其內(nèi)放射性活度(A)或計數(shù)，并計算腫瘤/正常肝組織放射性微球分布比率(公式4)。④TNR(tumortonontumoralliverratios)為腫瘤/正常肝組織放射性微球分布比率；Atumor為腫瘤內(nèi)放射性活度或計數(shù)；Vtumor為為灌注區(qū)正常肝組織內(nèi)放射性活度或計數(shù)；Vnormalliver為灌注區(qū)正常肝組織體積指定腫瘤平均吸收劑量后，可通過公式5計算處方劑量。公式5中的(1-LSF)同樣用于校正肺分流的影響。⑤ApM為分區(qū)模型計算的處方劑量；D為吸收劑量；Mtumor為腫瘤質(zhì)量(為1.03kg/L×Vtumor);TNR為腫瘤/正常肝組織放射性微球分布比率；Vtumor為腫瘤體積；Vnormalliver為灌注區(qū)正常肝組織體積；CF為轉(zhuǎn)化因子；LSF為肺分流率根據(jù)關(guān)注角度不同，公式5有多種變形：如指定灌注區(qū)正常肝組織擬耐受的吸收劑量(D),處方劑量可通過公式6計算。⑥ApM為分區(qū)模型計算的處方劑量；D為吸收劑量；TNR為腫瘤/正常肝組織放射性微球分布比率；Mumor為腫瘤質(zhì)量；Mnormalliver為灌注區(qū)正常肝組織質(zhì)量；CF為轉(zhuǎn)化因子；LSF為肺分流率分區(qū)模型適用于需要分別考慮腫瘤和灌注區(qū)肝實質(zhì)吸收劑量的情形，如擬實施姑息性治療、單葉分次治療的患者。由于灌注范圍大，需要平衡病灶吸收劑量與正常肝組織以及肺組織的輻射損傷，將肝、肺輻射損傷控制在安全范圍以內(nèi)[12]。房室模型考慮了LSF,可以根據(jù)雙肺分流微球的放射性活度，通過MIRD方程(公式1)計算肺組織的吸收劑量。肺組織轉(zhuǎn)化因子數(shù)值與肝組織相同，含氣肺組織密度常以0.3kg/L計。(二)參數(shù)計算中的問題計算處方劑量前需明確若干參數(shù)，包括LSF、腫瘤/正常肝組織放射性微球分布比率(TNR)、灌注區(qū)域和目標(biāo)靶區(qū)的體積、全肝和全肺體積。LSF=肺內(nèi)放射性計數(shù)總量/(肺+肝放射性計數(shù)總量),指分流至肺內(nèi)放射性活度占注射放射性活度的百分比，通過99mTc-MAA模擬獲取?？刹捎闷矫娌杉驍鄬硬杉瘓D像，勾畫計算。平面和前后位均采集，建議采集的光子計數(shù)為1M。斷層掃描建議每6°~10°采集1個體位，每個體位采集時間15~30s。平面采集和斷層采集分別用公式7和公式8計算LSF,放射性活度可以用光子計數(shù)替代。平面采集圖像，勾畫和計算簡便，但放射性濃聚范圍常大于放射源分布區(qū)域，肝臟內(nèi)高活度放射源，特別是膈頂處放射源，常映射到鄰近肺實質(zhì)內(nèi)，夸大了LSF。斷層圖像能較好地克服肝臟膈頂部放射性濃聚對肺內(nèi)計數(shù)的影響。⑦⑧射性活度；Alung-B為肺后位放射性活度；ALiver-r為肝前位放射性活度；ALiver-B為肝后位放射性活度；ALiver、ALung分別為肝臟和雙肺放射性活度TNR計算受腫瘤大小、浸潤程度、腫瘤壞死灶及測量技術(shù)等影響。99mTc-MAASPECT/CT影像中，平掃CT顯示病灶的靈敏度和特異度較低。結(jié)合增強(qiáng)CT等影像，可提高病灶勾畫的準(zhǔn)確性。擬單支血管治療，可根據(jù)99mTc-MAASPECT/CT勾畫灌注區(qū)域，進(jìn)而計算劑量。經(jīng)多支動脈99mTc-MAA灌注顯像，需結(jié)合CBCT圖像來確定不同動脈的灌注區(qū)域，并進(jìn)行勾畫和劑量計算。劑量控制應(yīng)考慮以下3方面因素：腫瘤反應(yīng)、肝組織損傷、刺激肝臟代償性肥大。腫瘤反應(yīng)-無反應(yīng)的吸收劑量范圍有較大重疊，推薦在全肝吸收劑量安全范圍內(nèi)盡可能提高處方劑量(證據(jù)等級：5級，共識率：100%)。有文獻(xiàn)報道，正常肝組織對電離輻射的耐受量為70~80Gy,肝功能正?；颊咂涫Ｓ嗾８闻K體積>30%是核醫(yī)學(xué)協(xié)會針對不同病理學(xué)類型的肝臟腫瘤和不同90Y微球產(chǎn)品，基于房室模型計算處方劑量，推薦的吸收劑量如下(表2,3)[10]。90Y-SIRT必須在術(shù)前影像評估后2周內(nèi)實施，包括房間準(zhǔn)備、患術(shù)的安全實施(證據(jù)等級：5級，共識率：100%)[7]。(一)房間準(zhǔn)備DSA手術(shù)臺和放置90Y微球推車之間的地板上放置一次性鋪巾導(dǎo)管接頭下方需放置雙層鋪巾，以防術(shù)中發(fā)生放射性污染。應(yīng)放置2個輻射探測器：(1)手術(shù)室出口處配備一臺可檢測輻射水平<0.1上可能存在的放射性污染。(2)能夠檢測低至1mrem/h輻射劑(二)患者和介入器械準(zhǔn)備微導(dǎo)管應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)徑>90Y微球直徑，避免微球滯留于給藥裝置和微導(dǎo)管。(2)頭端不得堵塞準(zhǔn)備灌注90Y微球的血管，以便血流將微球帶至腫瘤組織。(3)長度