肺粘膜相關(guān)型淋巴瘤與肺炎性假瘤臨床病理及免疫組化研究

1、肺粘膜相關(guān)型淋巴瘤與肺炎性假瘤臨床病理及免疫組化研究摘要目的：探討肺粘膜相關(guān)型淋巴瘤和肺炎性假瘤的病理特征及相互關(guān)系。方法：對9例肺粘膜相關(guān)型淋巴瘤和6例肺炎性假瘤進(jìn)行臨床病理及免疫組化研究。結(jié)果：男性多見，平均年齡58歲，干咳、胸悶、胸痛為主要癥狀。病理形態(tài)：肺粘膜相關(guān)型淋巴瘤9例，細(xì)胞類型，CCL細(xì)胞性6例、小淋巴細(xì)胞性2例，淋巴漿細(xì)胞性1例。肺炎性假瘤6例。免疫組化證實(shí)，肺粘膜相關(guān)型淋巴瘤9例LCA、L26、IgM、或呈單克隆性，6例炎性假瘤顯示多克隆性。結(jié)論：兩者臨床鑒別困難，病理診斷須依靠免疫組化才能鑒別，兩者均應(yīng)以手術(shù)治療為主。關(guān)鍵詞肺腫瘤；粘膜相關(guān)型淋巴瘤；炎性假瘤；免疫組織化學(xué)

2、中分類號R734.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼A文章編號1001-7399(2000)00-0100-04 A clinicopathological and immunohistochemical study between pulmonary MALT-type lymphoma and inflammatory pseudotumorZhang Jianglan, Xu Tianrong, Fan Qinhe, Zhang Zhihong(Dept of Pathol, First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing210

3、029)ABSTRACTPurposeTo study the pathological characteristic and the relationship between pulmonary MALT-type lymphoma and inflammatory pseudotumor. MethodsNine cases of pulmonary MALT-type lymphoma and six cases pulmonary inflammatory pseudotumor were studied by clinicopathology and immunohistochemi

4、stry. ResultsMale patients were more common than female ones. The average age was 58 years old. Dry cough, chest distress and pectoralgia were the main symptoms. Histopathologically, there were six cases of CCL type, two small lymphocytic type and one lymphoplasmacytic type in the nine cases of the

5、pulmonary MALT-type lymphomas. The other six cases were inflammatory pseudotumors. Immunohistochemically, all the lymphomas showed LCA(+), L26(+), IgM(+), kappa or lambda positive. While the inflammatory pseudotumors were both kappa and lambda positive. ConclusionIt is very difficult for the clinici

6、ans to make a differential diagnosis between the two lesions. Both histopathology and immunohistochemistry are important for the diagnosis. Surgical operation is suggested to be the main treatment for them.KEY WORDSlung neoplasms; MALT lymphoma； inflammatory pseudotumor;immunohistochemistry肺粘膜相關(guān)型淋巴瘤

7、(pulmonary mucosa associtated lymphoid tissue-type-lymphoma, MALT-ML)與肺炎性假瘤(inflammatory pseudotumor, IPT)均易被臨床忽視而誤診為肺癌，病理形態(tài)上淋巴瘤與炎性假瘤也易混淆。作者報道9例肺MALT-ML和6例IPT，進(jìn)一步從臨床病理和免疫組化探討其特點(diǎn)和鑒別診斷。1材料與方法收集19881999年本院手術(shù)切除的肺標(biāo)本和纖支鏡活檢標(biāo)本，有免疫組化結(jié)果的共15例。標(biāo)本均用10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用ABC法標(biāo)記，同時用確診的淋巴瘤和反應(yīng)性增生作陽性對照，用 T

8、ris緩沖液代替一抗作陰性對照。使用抗體有LCA(CD45）、UCHL-1(CD45RO)、L26(CD20)、Mac387(CD15)以及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、IgD、IgE以及Kappa、Lambda等，均由Dako公司提供。2結(jié)果2.1臨床資料肺MALT-ML9例，男性7例，女性2例，男女比為3.51。年齡4465歲，平均年齡57.55歲。肺IPT 6例，男性4例，女性2例，男女比為21。年齡3865歲，平均55歲。臨床表現(xiàn)：肺MALT-ML、肺IPT與肺癌一樣均為呼吸道疾患，無明顯的特異性表現(xiàn)，僅有2例診斷濾泡性支氣管炎的患者有干燥綜合征表現(xiàn)外，其余均表現(xiàn)為呼吸道癥狀，咳嗽

9、8例，5例為干咳，無痰，3例咳痰帶血，6例胸悶氣急，5例胸部間斷性或持續(xù)性隱痛，體重減輕3例，僅有2例發(fā)熱，2例肺MALT-ML和2例肺IPT無自覺癥狀，體檢時被發(fā)現(xiàn)。15例病人均經(jīng)胸片或CT證實(shí)肺部有腫塊或陰影，直徑211 cm。臨床和影像學(xué)檢查其中13例擬診肺癌，2例擬診肺部炎癥性病變，其中1例擬診肺MALT-ML，1例診斷為淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎。全身其它部位檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。2例痰涂片有小異形細(xì)胞，4例纖支鏡活檢，2例確診肺MALT-ML，13例手術(shù)切除肺葉或肺段標(biāo)本，經(jīng)病理和免疫組化證實(shí)共有9例為肺MALT-ML，6例IPT，2例放棄治療，均未作隨訪。2.2病理

10、形態(tài)1，均為低度惡性，6例示CCL(centrocyte-like)細(xì)胞，2例為小淋巴細(xì)胞，1例為淋巴漿細(xì)胞。瘤細(xì)胞均呈單一性，沿支氣管向細(xì)支氣管和肺泡浸潤，大片彌漫浸潤肺組織（1）。CCL細(xì)胞浸潤支氣管上皮形成淋巴上皮病變(lymphoepithelial lesions)(1)，并可見單一瘤細(xì)胞浸潤肺泡腔形成串珠狀肺泡小結(jié)，或浸潤肺泡間質(zhì)使間質(zhì)呈條帶樣增寬而肺泡腔可見(2)。不同區(qū)域可見CCL細(xì)胞植入反應(yīng)性淋巴濾泡內(nèi)形成濾泡克隆化(follicular colonization)。6例肺炎性假瘤，4例顯示淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎，有大量多樣性炎細(xì)胞浸潤肺泡間質(zhì)或肺泡腔內(nèi)，彌漫成片貌似MALT-M

11、L形態(tài)，炎細(xì)胞多樣性以成熟小淋巴細(xì)胞為主，并雜有漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，有的肺泡上皮增生，脫落肺泡腔內(nèi)，亦可見反應(yīng)性淋巴濾泡。2例顯示濾泡性支氣管、細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)，有多個反應(yīng)性淋巴濾泡沿支氣管粘膜層增生(3)，間質(zhì)纖維明顯增生，肺泡、支氣管及細(xì)支氣管上皮增生，亦有多種炎細(xì)胞浸潤。 1肺MALT-ML CCL細(xì)胞浸潤支氣管上皮形成淋巴上皮病變。HE4002肺MALT-ML浸潤肺泡形成小結(jié)，呈串珠狀，肺泡間質(zhì)呈條帶狀增寬。HE603肺細(xì)支氣管粘膜有淋巴濾泡增生、炎細(xì)胞浸潤及纖維化。HE604肺MALT-ML CCL細(xì)胞IgM+示單克隆性。ABC1002.4免疫組化9例肺MA

12、LT-ML，LCA、L26均呈陽性，免疫球蛋白4例IgM/(4)，2例IgM/，2例IgG/，1例IgA/，UCHL-1呈陰性。以IgM/型多見。6例肺IPT，LCA、UCHL-1、L26、IgA、IgG、IgM、IgD、IgE、及Mac387呈不同程度陽性，顯示多克隆性。3討論自80年代初由Isaacson等首先報道胃MALT-ML以來，國內(nèi)外陸續(xù)報道各器官M(fèi)ALT-ML，肺MALT-ML亦有報道1,2，國內(nèi)80年代后期徐天蓉等報道2例3。由于胃MALT-ML廣泛深入研究，對胃MALT有了新的認(rèn)識。Isaacson等4,5報道HP感染使胃粘膜形成獲得性MALT，HP刺激使機(jī)體產(chǎn)生過度的免疫反

13、應(yīng)，刺激MALT反復(fù)增生，在T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)下，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞異型增生，演變成MALT-ML。Nicholson等6，7最近報道人的支氣管粘膜正常情況下與胃粘膜有相似之處，也沒有MALT，而是由于各種抗原刺激，如吸煙、感染和自身免疫性疾病的影響，使肺支氣管粘膜形成獲得性MALT。Nicholson等6,8報道肺反應(yīng)性淋巴組織病變，如肺淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎和淋巴濾泡性支氣管、細(xì)支氣管炎與肺的MALT-ML密切相關(guān)。因此，不論在臨床還是在病理，對肺IPT應(yīng)引起足夠的重視。肺MALT-ML形態(tài)特征與胃MALT-ML非常相似，Burke等9報道不同部位MALT-ML有共同的和不同的組織學(xué)特征，了解各個器官

14、組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有利于正確診斷和治療。我們仔細(xì)觀察MALT-ML共同的組織學(xué)特點(diǎn)：(1)除小腸外首先形成獲得性Peyer小結(jié)樣結(jié)構(gòu)的MALT(即獲得性MALT)。小結(jié)中心為反應(yīng)性生發(fā)中心，周圍有套細(xì)胞，在套區(qū)外為邊緣區(qū)B細(xì)胞增生，演變成MALT-ML，因此MALT-ML中反應(yīng)性淋巴濾泡是診斷MALT-ML重要佐證。(2)MALT-ML中CCL細(xì)胞侵犯粘膜上皮或腺體形成淋巴上皮病變(LEL)，在胃最常見，肺次之，具有重要的診斷價值。(3)MALT-ML中CCL細(xì)胞植入生發(fā)中心形成濾泡克隆化(follicular colonization)，類似濾泡性淋巴瘤，需通過免疫組化進(jìn)行鑒別。(4)MALT-M

15、L以低度惡性為最常見，細(xì)胞亞型有CCL細(xì)胞型、小淋巴細(xì)胞型、淋巴漿細(xì)胞型、漿細(xì)胞型和單核樣B細(xì)胞型等，肺以CCL細(xì)胞型多見。(5)MALT-ML免疫組化顯示B細(xì)胞單克隆性，除CD20、CD79外，以IgM、CD23、CD44和bcl-2陽性多見。不同組織MALT-ML有不同的組織學(xué)特點(diǎn)，肺MALT-ML有以下幾點(diǎn)：(1)瘤細(xì)胞彌漫或大片浸潤肺組織。(2)腫塊周圍瘤細(xì)胞沿細(xì)支氣管浸潤肺泡腔，形成串珠狀肺泡小結(jié)或破壞肺泡間質(zhì)與鄰近肺泡融合呈稍大的肺泡小結(jié)，小結(jié)內(nèi)可見小血管，本組2肺泡小結(jié)內(nèi)可見小血管。(3)瘤細(xì)胞侵入肺泡間質(zhì)使間質(zhì)呈不規(guī)則條帶狀增寬，肺泡腔仍可見。(4)肺MALT-ML可沿支氣管在

16、肺內(nèi)擴(kuò)散至其他支氣管或肺葉。以上特征均有重要診斷價值。6例肺IPT在光鏡下與MALT-ML較難區(qū)別，仔細(xì)觀察肺IPT有以下特點(diǎn)：(1)彌漫浸潤的炎細(xì)胞呈多樣性，如小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等。(2)反應(yīng)性淋巴濾泡易見。(3)肺間質(zhì)纖維組織增生似肉芽腫性炎。(4)有的細(xì)支氣管上皮及肺泡上皮增生。(5)免疫組化顯示多克隆性，本組6例經(jīng)免疫組化證實(shí)為炎性假瘤。免疫組化檢查是必要的，將有助于區(qū)別肺MALT-ML和肺的IPT。有條件可作PCR檢測，有Ig基因重排，Nicholson報道610例活檢作PCR檢測，因組織太少有3例未能獲得成功，因此，臨床醫(yī)師作纖支鏡時一定要

17、取足夠的組織，才能作出滿意的診斷結(jié)果。臨床上肺MALT-ML和肺IPT均易診斷為癌，本組15例有13例診斷肺癌，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查肺部有腫塊或陰影，年齡又較大，很容易考慮到肺癌可能，因此影像學(xué)診斷還有待進(jìn)一步探討。提示臨床上在疑及肺癌時也應(yīng)考慮肺MALT-ML和肺IPT的可能性。根據(jù)本組13例中，9例在兩肺下葉，干咳、胸悶、氣急、胸痛等癥狀而無明顯消瘦，考慮有肺MALT-ML和肺IPT的可能性，作纖支鏡和手術(shù)快速切片有助于手術(shù)治療方案選擇。Burke等9、10認(rèn)為肺MALT-ML局限于肺葉內(nèi)局部切除，切緣和淋巴結(jié)無腫瘤浸潤可輔助小劑量化療，如有轉(zhuǎn)移或手術(shù)不易切除干凈或高惡性肺MALT-ML，需進(jìn)行

18、放療和化療，但仍比肺癌預(yù)后好，生存率高。國外報道5年生存率為84%94%。過去對肺炎性假瘤是否手術(shù)有不同的看法，近年來認(rèn)為肺IPT與肺MALT-ML密切有關(guān)，因此，也主張手術(shù)切除，既有明確診斷又有預(yù)防肺MALT-ML發(fā)生的意義。作者簡介：張江蘭，女，38歲徐天蓉，女，66歲，主任醫(yī)師。研究方向：淋巴瘤病理作者單位：張江蘭（南京醫(yī)科大學(xué)一附院病理科210029）徐天蓉（南京醫(yī)科大學(xué)一附院病理科210029）范欽和（南京醫(yī)科大學(xué)一附院病理科210029）張智弘（南京醫(yī)科大學(xué)一附院病理科210029）參考文獻(xiàn)1，Nicholson AG, Wotherspoon AC, Diss TC et al.

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