論肝郁脾虛是脂肪肝的基本發(fā)病病機(jī)

1、論肝郁脾虛是脂肪肝的基本發(fā)病病機(jī)                  作者：喬娜麗，楊欽河，紀(jì)桂元，謝維寧【摘要】  通過中醫(yī)對肝、脾與脂肪肝的生理病理關(guān)系的論述，結(jié)合目前脂肪肝的辨證分型以及臨床治療，并綜合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究中有關(guān)脂肪肝的證治觀點(diǎn)，歸納總結(jié)出肝郁脾虛是脂肪肝的基本發(fā)病病機(jī)，貫穿本病病理變化的始末，強(qiáng)調(diào)辨證之要在于肝郁脾虛，氣滯血淤，痰濕阻滯，并以次確立施治之法。 【關(guān)鍵詞】  脂肪肝； 肝郁脾虛； 中醫(yī)病機(jī)

2、脂肪肝(fatty liver)是指由于各種原因使肝臟代謝功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致脂類物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，過量脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積而形成的一種病理狀態(tài)。當(dāng)肝內(nèi)脂質(zhì)含量超過肝臟濕質(zhì)量的5%,或組織學(xué)上每單位面積見1 /3以上的肝組織脂變時(shí),即稱為脂肪肝。中醫(yī)學(xué)中尚無脂肪肝之病名，然就臨床表現(xiàn)和體征而言，應(yīng)當(dāng)屬中醫(yī)“肥胖、痰飲、積聚、脅痛”等病的范疇，起因多為過食肥甘厚味，過度肥胖或嗜酒過度或感受濕熱毒邪或情志失調(diào)，或久病體虛。對其發(fā)病機(jī)制，眾多學(xué)者認(rèn)為是肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎精不足，濕熱內(nèi)結(jié)，痰濁郁結(jié)，淤血阻滯，而最終形成痰濕淤阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝。筆者認(rèn)為，肝失疏泄，脾失健運(yùn)貫穿脂肪肝病理

3、變化的始末，為脂肪肝的基本發(fā)病機(jī)制?，F(xiàn)論述如下。1  中醫(yī)論肝、脾與脂肪肝的生理病理關(guān)系   肝主疏泄，具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的作用?？烧{(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)脾胃運(yùn)化、調(diào)暢情志。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動(dòng)正常協(xié)調(diào)。若肝疏泄失常，就可能出現(xiàn)氣機(jī)阻滯或氣的升降出入異常的病理表現(xiàn)，并由此進(jìn)一步影響血和津液的運(yùn)行、膽汁的分泌和排泄、脾胃的升清以及情志活動(dòng)等。   調(diào)暢氣機(jī)是肝主疏泄的重要功能，也是肝主疏泄其他功能的基礎(chǔ)。如果肝失疏泄，則氣的升發(fā)不足，氣機(jī)的疏通和發(fā)散不力，因而氣行郁滯，氣機(jī)不暢，

4、出現(xiàn)胸脅、少腹等的脹痛不適，即謂“肝氣郁結(jié)”。氣可行水?dāng)z津，水液運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，隨氣機(jī)升降輸布，凡水津所過，氣無不止。肝主疏泄，能疏泄三焦水道，調(diào)節(jié)人體津液代謝。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，三焦水道不利，則津液的輸布代謝障礙，或聚而為痰，或停蓄于局部等。血證論云：“氣與水本屬一家，治氣即治水?！庇仍跊苷f；“肝主疏泄，水液隨之上下”。因此，肝失疏泄，氣行不暢則為氣郁、氣滯；氣機(jī)不利，則肺失肅降，脾失健運(yùn)，腎失開闔，三焦壅塞，水濕內(nèi)停，聚而為痰；血由氣行，氣不行則血滯為淤，氣血津液代謝障礙，痰、淤、滯由此而成。脾胃處中焦，主運(yùn)化水谷精微，食物的受納和消化/精微物質(zhì)的吸收和輸布、食物糟粕的下行和排除等

5、，主要依賴于脾主升清和胃主降濁的協(xié)調(diào)作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)。肝氣和順，氣樞常運(yùn)，則脾升胃降調(diào)和，故素問·寶命全形論曰：“土得木而達(dá)”。血證論·臟腑病機(jī)論亦云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！比舾问栊梗静皇柰?，升降乖戾，水谷精微不歸正化，脂濁痰濕內(nèi)生形成脂肪肝。 脾主健運(yùn)，為后天之本，氣血生化之源。脾胃功能正常，則可正?；染?，并經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸，營運(yùn)脈中，布散周身，以濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸。李東垣在脾胃論·脾胃盛衰論中認(rèn)為，脾胃是元?dú)庵?，氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現(xiàn)了“天地陰陽生殺之理”，若有

6、飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、長期嗜酒無度或勞逸失常，均損傷脾胃，脾傷則無以化生水谷精微，痰濁內(nèi)生，日久化淤，痹阻血絡(luò)，浸淫肝脈；脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，又可致土壅木郁，反過來引起肝氣不疏，氣血運(yùn)行不暢，氣郁血滯，淤血內(nèi)生，終致氣、血、濕、痰互結(jié)遂成（脂肪肝）。即“元?dú)獬渥憬杂善⑽钢畾鉄o所傷而后能滋養(yǎng)元?dú)?，脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之由生也”?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ??！保ㄆ⑽刚?#183;脾胃盛衰論）。尤在涇金匱要略心典中說：“食積太陰，敦阜之氣，抑遏肝氣，故病在脅下”。   總之，肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，后天之本。對食物的消化吸收和水谷精微的生成

7、、轉(zhuǎn)輸有賴于肝主疏泄和脾主運(yùn)化的功能正常。飲食不節(jié)、勞逸失度或情志所傷，損傷肝脾，而致肝膽疏泄失職，脾胃運(yùn)化失健，水谷不能化生精微，反停而為水濕，聚而生痰濁，痰濁阻絡(luò)，血行不暢，留而為淤，痰淤互結(jié)于肝，阻滯肝脈而成脂肪肝。文獻(xiàn)報(bào)道1脂肪肝臨床常見證型中，以肝郁脾虛證多見，隨之依次為痰淤互結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證、肝腎不足證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證及其他證型?？梢姡斡羝⑻摓橹靖伟l(fā)病的主要病機(jī)。2  肝郁脾虛是脂肪肝的主要辨證分型   目前，脂肪肝雖尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家多根據(jù)脂肪肝的臨床特點(diǎn)及辨證施治經(jīng)驗(yàn)加以分型論治，縱觀各種分型，以肝郁脾虛為多見。沈國良等2將經(jīng)

8、B超檢查確診為脂肪肝的患者487例分型，結(jié)果肝郁氣滯型73例，痰濕內(nèi)阻型248例，痰淤互結(jié)型166例，且肝郁氣滯型的B超診斷以輕度脂肪肝為主；痰濕內(nèi)阻型，B超診斷以中度脂肪肝為主；痰淤互結(jié)型的B超診斷以中度脂肪肝為主。由此可認(rèn)為脂肪肝的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程經(jīng)歷了肝郁脾虛，氣滯血淤，濕滯痰阻，痰淤互結(jié)由輕到重的發(fā)展過程。朱瑾等1對符合診斷的脂肪肝568例進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)肝氣郁滯型332例，痰濕內(nèi)阻型171例，痰淤互結(jié)型65例。且發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯型多因情志郁滯或思慮氣結(jié)，以致氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)，濕濁不化，聚集成痰，臨床以輕度脂肪肝多見。痰濕內(nèi)阻型多因長期過食肥甘、醇酒厚味，損傷脾胃，健運(yùn)失職，痰濕內(nèi)生，

9、阻滯于肝而成，臨床以中度脂肪肝多見。痰淤阻絡(luò)型為病程日久或久病失治，氣滯痰凝，血行淤澀，痰淤互結(jié)，絡(luò)脈阻滯遂成本病，臨床以中度脂肪肝多見。魏華鳳等3通過對25年來(19752001)脂肪肝辨證分型文獻(xiàn)的回顧性調(diào)查研究，初步發(fā)現(xiàn)了本病辨證分型的規(guī)律：在明確辨證分型的5193例中，肝郁脾虛型、痰淤互結(jié)型及痰濕內(nèi)阻型各占分型中的39.6%， 33.9%和13.7%，具有顯著代表性。因此，在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中，肝郁脾虛在本病中的中早期階段處于主要矛盾，是治療的關(guān)鍵，如失治誤治，則痰淤互阻、陰虛血淤等病理表現(xiàn)在本病的中晚期始顯端貌。     

10、0;   3  疏肝健脾是脂肪肝的主要治法   在臨床脂肪肝的治療中，采用疏肝理氣解郁、健脾祛濕化痰法每獲良效。付江4將48 例脂肪肝患者按單盲法分為治療組36例, 服用疏肝化痰湯(木香、郁金、柴胡、龍膽草等) ; 對照組12 例, 服用復(fù)方丹參片加絞股藍(lán)總苷片。結(jié)果： 連用9 周后, 治療組臨床總有效率為88. 88% , 對照組為58. 33% , 兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性(P0. 01)。鄧海清5將102例患者隨機(jī)分為兩組。治療組52例運(yùn)用祛淤化濁、疏肝解郁法(藥用炒莪術(shù)、郁金、旱蓮草、女貞子、丹參、山楂、何首烏、枳殼等) 隨證加減治

11、療,對照組50例運(yùn)用煙酸肌醇、肌苷、復(fù)合維生素B 治療。兩組均以兩個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果：總有效率治療組為90. 4 % ，對照組為68. 0 % ,兩組比較，差異有非常顯著性意義(P 0.01)。李崢6將90例脂肪肝患者隨機(jī)分為兩組， 治療組62例采用健脾祛濕方法，方用參苓白術(shù)散加減治療，對照組28例采用凱西萊片治療。結(jié)果治療組總有效率為90.32%，對照組總有效率67.86%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(p0.05)。李華甫7采用疏肝解郁法治療脂肪肝，方用柴胡疏肝散加減，治療組85例，臨床治愈45例，顯效28例，有效10例，無效2例。總有效率97. 6 %。對照組用東寶肝泰治療37例，臨床治愈

12、13例，顯效6例，有效11例，無效7例。總有效率81. 1 %。兩組總有效率比較有顯著性差異(P0. 05) ，治療組療效優(yōu)于對照組。4  實(shí)驗(yàn)研究   有實(shí)驗(yàn)研究表明，運(yùn)用疏肝健脾方藥對脂肪肝模型大鼠進(jìn)行干預(yù)，可有效降低血脂，改善胰島素及瘦素抵抗，減輕肝臟的脂肪變程度。楊欽河等8認(rèn)為脂肪肝的病因病機(jī)復(fù)雜，在臨床上常表現(xiàn)為多種不同的癥候或幾種癥候夾雜并見，在臨床實(shí)際運(yùn)用上又常常是多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用而取效。因此在實(shí)驗(yàn)研究中采用疏肝（柴胡疏肝散）、健脾（參苓白術(shù)散）、補(bǔ)腎（六味地黃丸）、祛濕（平胃散）、活血（膈下逐淤湯）方法干預(yù)脂肪肝模型大鼠，比較模型組與各組大鼠血

13、脂及肝組織病理學(xué)改變，結(jié)果顯示疏肝組大鼠血脂下降最為顯著，且肝組織脂肪變程度最輕。趙文霞9以常用的化痰、活血、疏肝、健脾、補(bǔ)腎等法為原則，自擬了化痰祛濁方（澤瀉、荷葉、萊菔子、大黃等）、疏肝健脾方（柴胡、茯苓、決明子、片姜黃等）、涼血活血方（赤芍、丹參、郁金、山楂等）、滋陰補(bǔ)腎方，進(jìn)行了對大鼠脂肪肝模型胰島素抵抗及瘦素影響的比較實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果顯示，與模型組相比，4種中藥方均有不同程度的改善胰島素及瘦素抵抗的作用，其中疏肝組為最佳。趙文霞10認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)藥抗脂肪肝的臨床及實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道已顯示出其一定的優(yōu)勢，其中化痰祛濁、疏肝健脾的方藥抗脂肪肝效果尤為顯著。在實(shí)驗(yàn)研究中，運(yùn)用化痰祛濁方（澤瀉、荷葉、

14、萊菔子等）、疏肝健脾方（柴胡、茯苓、決明子等）以及東寶肝泰干預(yù)脂肪肝模型大鼠，結(jié)果顯示，各組大鼠與模型組相比肝指數(shù)、血清肝功能及肝勻漿FFA，TG均有不同程度的降低，差異有顯著性（P0.01），且以上指標(biāo)的降低程度以疏肝健脾組最為明顯；各組大鼠肝細(xì)胞脂肪變程度與模型組比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01），其中疏肝健脾組最輕，化痰祛濁組次之，東寶組又次之。   關(guān)于腎在本病發(fā)生發(fā)展中的作用，文獻(xiàn)中也頗多論述，毋庸置疑，腎在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中也有非常重要的地位，腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，人體腎氣充盛，腎陽溫煦各臟陽氣并推動(dòng)全身氣機(jī)的正常運(yùn)行，使得各臟腑功能調(diào)和，血液循行及

15、水液代謝正常。如素問·生氣通天論云：“陽氣者若天與日”“陽不勝其陰。則五臟爭氣，九竅不通。” 但應(yīng)指出：肝郁脾虛是本病的基本發(fā)病機(jī)制，在脂肪肝發(fā)展過程中所產(chǎn)生的病理變化均以肝郁脾虛為病理基礎(chǔ)，肝脾失調(diào)是貫穿本病始末的病理機(jī)制，而痰淤同病是本病發(fā)展演變中的重要病理環(huán)節(jié)，而氣又是痰淤相互關(guān)聯(lián)的樞紐，即在脂肪肝由肝郁脾虛、痰濁濕阻、痰淤互結(jié)甚則肝腎陰虛的病理演變過程中，每一病理階段中都以肝脾失調(diào)為基本病機(jī)。因此制定抗脂肪肝的基礎(chǔ)治法，更應(yīng)注重調(diào)理肝脾、行氣活血、化痰祛淤，其它調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽及清濕熱解毒之法則根據(jù)具體病情隨證加減，不應(yīng)作為基本治法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1朱瑾，朱學(xué)葵.脂肪肝568例B超檢查與中醫(yī)辨證分型關(guān)系探討J.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，13(3)：160.2沈國良,高雅文,王麗萍,等.脂肪肝辨證分型與B超分度間的關(guān)系研究J.浙江中醫(yī)雜志,2004,3:104.3魏華鳳,季 光,邢練軍.脂肪肝辨證分型規(guī)律的初步研究J.遼寧中醫(yī)雜志,2002, 11(29):655.4付江.疏肝化痰湯治療脂肪肝36 例J.山西中醫(yī)，2005，26(1):16.5鄧海清,黃國榮,吳瑞林,等.祛淤化濁、疏肝解郁法治療脂肪肝52例J.山西中醫(yī),2006,27(1) :24.6李崢,李亞靜,孫家敏.參苓白術(shù)散加減治療脂肪肝療效觀察J