新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險協(xié)議書(混合型)

1、商業(yè)秘密不得外傳社保補(bǔ)充醫(yī)療保險、新農(nóng)合業(yè)務(wù)推廣培訓(xùn)培訓(xùn)材料之六 B新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作協(xié)議書混合型）委托方（甲方）：XX縣（市）人民政府受托方（乙方）：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司支）公為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度簡稱新農(nóng)合 ），實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的專業(yè)化管理，X縣（市）人民政府（以下簡稱甲方）委托中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司作順利乙方）具體承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，確保合作工 進(jìn)行，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，特簽訂本合作協(xié)議書。、 合作雙方與職責(zé)第一條 新農(nóng)合由甲方統(tǒng)一組織引導(dǎo)，乙方受甲方委托，按專業(yè)化管理原則行使業(yè)務(wù)管理服務(wù)職能。甲乙雙方對基金實(shí)行風(fēng) 險共擔(dān)、盈利共享。第二條 甲方成立新

2、型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會 （簡稱“新農(nóng) 合管委會”），按照下述規(guī)定代為履行職責(zé)和行使權(quán)利，并具體實(shí)施、 協(xié)調(diào)與乙方的合作事宜：（一）制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案;（二）負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、領(lǐng)導(dǎo)、宣傳、發(fā)動口作;（三）負(fù)責(zé)基金籌集和參合信息采集工作，確?；鸺皶r到位和參合信息完整真實(shí);（四）指定定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理;（五）對乙方的基金補(bǔ)償及服務(wù)情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。第三條 乙方或乙方成立的新農(nóng)合服務(wù)中心等相關(guān)機(jī)構(gòu)行下述職責(zé):（一）落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試行辦法的各項(xiàng)規(guī)定，制訂相關(guān)配套管理細(xì)則;（二）做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)的分析精算J作，提（三）做好新型農(nóng)

3、村合作醫(yī)療的宣傳、承辦、補(bǔ)償、咨詢、管理等具體業(yè)務(wù)工作;（四）協(xié)助各鎮(zhèn)（街道）做好新農(nóng)合的宣傳咨詢、基金籌集（五）負(fù)責(zé)將參合信息錄入信息管理系統(tǒng)，建立參合信息數(shù)（六）做好統(tǒng)計、財務(wù)報表及其綜合分析、信息管理系統(tǒng)軟件設(shè)計及整個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的維護(hù)等工作；七）負(fù)責(zé)新農(nóng)合專管員的日常培訓(xùn)及管理工作，并向各鎮(zhèn)（街道）和聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐新農(nóng)合專管員;（八）收集群眾意見建議，提出改進(jìn)意見;九）負(fù)責(zé)做好基金安全和資料保密工作；十）配合做好新農(nóng)合其它相關(guān)工作。第四條 新農(nóng)合保險年度為200 x 年月 x 日零時起開始至200 x年xMx日24時第五條 基金補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)及方式依據(jù) XX縣（市）新型 農(nóng)村合作醫(yī)療

4、制度實(shí)施方案參見附件一） 的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 如 有需要可按實(shí)施方案規(guī)定一一列舉 第六條參合人員最遲應(yīng)在新農(nóng)合保險年度結(jié)束后X個月內(nèi)提出補(bǔ)償申請，逾期乙方不再受理。、基金劃撥與管理 混合型在操作上與基金管理型接近，保險公司代政府管理新 農(nóng)合基金，同時收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)。但由于涉及雙方分擔(dān)盈虧的 做到賬目清晰，財務(wù)處理方便，雙方能達(dá)成互信并且 不違反監(jiān)督管理機(jī) 關(guān)的規(guī)定。 第七條 乙方應(yīng)建立新農(nóng)合基金專管賬戶用于新農(nóng)合基金 的劃撥和補(bǔ)償款支付。第八條基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 XQ元，甲方應(yīng)按照保險年度開始前核定的參合人員數(shù)和基金籌集標(biāo)準(zhǔn)向乙方劃撥。第九條 基金劃撥，根據(jù)雙方協(xié)商情況在此明確基金劃撥方式

5、為按季度 / 月分期劃轉(zhuǎn)。 甲方應(yīng)在新農(nóng)合保險年 度開始后 10 個作日內(nèi)， 將首筆基金劃轉(zhuǎn)至乙方新農(nóng)合基金專管賬戶，其余各期基金應(yīng)于每個季度 / 月開始后 5個工作日內(nèi)劃轉(zhuǎn)至 乙方新農(nóng)合基金專管賬戶。第十條 參合人員在乙方營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置的新農(nóng)合專門服務(wù)窗口申請補(bǔ)償?shù)?，補(bǔ)償款由乙方新農(nóng)合基金專管賬戶直接支付。參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的新農(nóng)合服務(wù)窗口申請補(bǔ)償?shù)?，補(bǔ)償 款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，然后由乙方與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié) 算，具體結(jié)算辦法在新農(nóng)合管委會指導(dǎo)下由乙方與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 另行協(xié)商制訂條 甲方應(yīng)按約定及時足額向乙方劃撥基金，如因甲 方基金劃撥延遲或不足造成新農(nóng)合補(bǔ)償不及時，乙方不承擔(dān)相應(yīng)

6、責(zé)任。條 本協(xié)議第六條規(guī)定的補(bǔ)償申請時限結(jié)束后 1 個月 內(nèi)，應(yīng)對乙方新農(nóng)合基金專管賬戶進(jìn)行結(jié)算， 對于基金盈虧金額，甲乙雙方按照X X 約定比例承擔(dān)。條 專管賬戶基金僅限于對參合人員的合理補(bǔ)償，嚴(yán)禁借支、挪用基金，嚴(yán)禁不合理補(bǔ)償和弄虛作假。因乙方原因造 成的專管賬戶基 金流失，由乙方按損失數(shù)額賠償。四、參合信息收集與管理第十四條 甲方應(yīng)協(xié)助乙方采集參合人員信息， 保證信息的 真實(shí)完整，乙方嚴(yán)格按照甲方提供的參合人員名單承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任。第十五條乙方應(yīng)做好參合人員信息和補(bǔ)償信息的錄入工 作，建立參合信息數(shù)據(jù)庫和補(bǔ)償信息數(shù)據(jù)庫。員補(bǔ)償情第十六條 乙方應(yīng)每季度（月）向新農(nóng)合管委會提交參合人況及新農(nóng)合基

7、金使用情況的報告；年度末向甲方提交新農(nóng)合運(yùn)營報告，就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、補(bǔ)償服務(wù)質(zhì)量、基金充足性等問題提出意見和建議。第十七條 與新農(nóng)合有關(guān)的信息、數(shù)據(jù)、資料等，允許，乙信息轉(zhuǎn)移服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置適當(dāng)數(shù)量的新農(nóng)合服務(wù)專用窗口。甲方應(yīng)確保定點(diǎn)丟療機(jī)構(gòu)無償提方不得向第三方透露。若因乙方原因信息泄漏并造成不利影響，甲方有權(quán)終止協(xié)議并追究乙方責(zé)任。乙方擁有備份受托期間所發(fā)生的參合信息 和補(bǔ)償信息等歷史數(shù)據(jù)的權(quán)和第十八條在本協(xié)議終止時，乙方應(yīng)將與新農(nóng)合有關(guān)程序及交付給甲方，以保證新農(nóng)合的持續(xù)運(yùn)行。五、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用分?jǐn)偟谑艞l乙方應(yīng)根據(jù)服務(wù)需要在乙方營業(yè)場所和定點(diǎn)醫(yī)療供新農(nóng)合服務(wù)專用窗口并積極配合乙方工作。條

8、 每一服務(wù)專用窗口均應(yīng)配備適當(dāng)數(shù)量的新農(nóng)合專管員。乙方負(fù)責(zé)新農(nóng)合專管員的招聘、培訓(xùn)和管理。新農(nóng)合專管 員的職責(zé)是:（一）協(xié)助各鎮(zhèn)（街道）做好宣傳發(fā)動、組織協(xié)調(diào)，以及參 合信息采集和基金征繳等工作;知補(bǔ)償（二）提供業(yè)務(wù)咨詢，登記患者住院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，并如實(shí)告辦法、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償手續(xù)等有關(guān)政策和規(guī)定；三）住院補(bǔ)償資格核準(zhǔn)； 四）主動幫助參合患者索取、提交有關(guān)補(bǔ)償申請材料，受申請和初審錄入工作；五）補(bǔ)償支付管理； 六）負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查和參合人員住院情況核實(shí)與隨理補(bǔ)償訪；網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口三方信息聯(lián)網(wǎng)，保證實(shí)時審核、實(shí)時補(bǔ)償、實(shí)時監(jiān)七）收集群眾意見建議， 及時向乙方報告并提出處理意見條 乙方應(yīng)實(shí)現(xiàn)與

9、醫(yī)院計算機(jī)管理系統(tǒng)兼容，實(shí)現(xiàn) 甲方、乙方、聯(lián)督。新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的建設(shè)由乙方提 出方案，經(jīng)甲方審定后， 方負(fù)責(zé)組建。條 服務(wù)時限，按實(shí)際約定予以明確例 聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償款實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場結(jié)報，立等可取； 非聯(lián) 網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 5000 元以下的補(bǔ)償款在材料齊全的情況下立等 可取；材料齊全的 5000 元以上的補(bǔ)償款 5個工作日內(nèi)向參合患 者給付補(bǔ)償金，并將補(bǔ)償款送達(dá)申請人或?qū)⒀a(bǔ)償款匯至申請人指 定賬戶條 乙方應(yīng)主動服務(wù)，文明用語，熱情接待，耐心解釋，及執(zhí)行甲方時處理投訴。第二十四條 乙方對基金使用應(yīng)保持高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格制定的補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；積極引導(dǎo)參合人員在本市 就近診治；認(rèn)真 審核參保

10、人員資格，住院、檢查、用藥、治療、 收費(fèi)等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，在保證參保人員權(quán)益的同時不亂賠濫賠； 嚴(yán)格內(nèi)控制度，提高管理人員和服務(wù)人員素質(zhì)，絕基金濫用和 流失現(xiàn)象。第二十五條 于基金專戶管理，基金賬戶僅能支出補(bǔ)償款，雙方就“基金”與“補(bǔ)償款”的差額進(jìn)行盈虧分擔(dān)。但保險公司進(jìn) 行基金管理存在各項(xiàng)成本支出，因此，必須與政府商定一定額度的費(fèi)用，來彌補(bǔ)進(jìn)行基金管理的各項(xiàng)支出。般而言，費(fèi)用不能 從基金賬戶中支出，需另行劃撥本條應(yīng)按實(shí)際情況，明確費(fèi)用 項(xiàng)目、費(fèi)用額度和分擔(dān)形式、比例 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)硬件和系統(tǒng)軟件的設(shè)計開發(fā)費(fèi)用實(shí)行預(yù)算總量控 制、按實(shí)核撥的辦法，甲方承擔(dān)，同時所有硬件設(shè)備和系統(tǒng)軟 件所有權(quán)屬甲方所有

11、。甲方按年度基金總額的xx向乙方支付管理費(fèi)，用于乙方為提供新農(nóng)合專業(yè)服務(wù)而支出的辦公費(fèi)、人工費(fèi)、 安裝維護(hù)、升級擴(kuò)容及網(wǎng)絡(luò)租賃維護(hù)費(fèi)等日常管理費(fèi)用。六、監(jiān)督與審核確保原 始憑 發(fā)現(xiàn)專管員在錄入原 始憑 構(gòu)成犯罪 的， 應(yīng)承第 證的真實(shí)性與住院補(bǔ)償?shù)墓胶侠?證時有弄虛作假現(xiàn)象的，給予嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán) 移交司法機(jī)關(guān)處理，對于因此給基金造成的經(jīng)濟(jì)損失，乙方 擔(dān)連帶責(zé)任六條 乙方應(yīng)定期審核或隨機(jī)抽查補(bǔ)償案件，性。第二十七條 乙方應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程進(jìn)行跟蹤了 解，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員有弄虛作假現(xiàn)象的，應(yīng)立即向新農(nóng)合 管委會報告，配合 新農(nóng)合管委會做好處理工作。第二十八條 乙方發(fā)現(xiàn)參合人員弄虛作假

12、行為的，應(yīng)立即向 新農(nóng)合管委會報告，一律不予補(bǔ)償，對已補(bǔ)償?shù)囊ㄟ^行政、法途徑追回補(bǔ)償款，甲方應(yīng)予以配合。第二九條 新農(nóng)合管委會或甲方指定的其他機(jī)構(gòu) 新農(nóng)合監(jiān)督管理委員會 對乙方提供服務(wù)的過程和基金使用具有監(jiān)督審 核權(quán)限， 對于乙方違反協(xié)議規(guī)定的行為，應(yīng)立即向甲方報告。七、協(xié)議的變更與履行條 本協(xié)議如有未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商，可以書面形 式進(jìn)行修改或補(bǔ)充，經(jīng)修改或補(bǔ)充形成的文書視為本協(xié)議的組成 部分條 雙方應(yīng)本著誠實(shí)互信的原則切實(shí)履行協(xié)議。如方違反本協(xié)議，另一方可向違約方提出書面通知，違約方應(yīng)在 15 日內(nèi)給予書面 答復(fù)并采取補(bǔ)救措施，如果該通知發(fā)出 15 日內(nèi) 違約方不予答復(fù)或沒有 采取補(bǔ)救措施，對方可以終止履行，并有 權(quán)要求賠償損失因不可抗力導(dǎo)致無法正常履行或延誤履行本協(xié)議的，不 約行為。八、爭議處理?xiàng)l 凡因執(zhí)行本協(xié)議產(chǎn)生的一切爭議，甲乙雙方均應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不能解決，雙方均可申請仲裁或提起訴 訟。在爭議處理過 程中，除爭議部分外，協(xié)議的其他部分應(yīng)繼續(xù) 履行。九、協(xié)議效力條 協(xié)議有效期為一年，自 200 x 年 x 月 X0 至 200月 x 日與新農(nóng)合保險年度一致。協(xié)議期滿自動續(xù)簽一年四條 如協(xié)議一方對自動續(xù)簽有異議的，應(yīng)在協(xié)議期 滿二個