微創(chuàng)外科技術(shù)體會與進展.

1、微創(chuàng)外科技術(shù)體會與進展秦鳴放天津南開醫(yī)院 天津市微創(chuàng)外科中心（中國 300100）中圖分類號：R616.2 文獻標識碼：A 文章編號：18180086（2009）04微創(chuàng)外科一詞是在腹腔鏡外科發(fā)展之后提出的，它的定義至今尚未明確，一般認為應包括腹腔鏡外科、內(nèi)鏡外科、介入放射治療和介入超聲治療等。這些微創(chuàng)方法治療的病種過去是用開腹手術(shù)和開胸手術(shù)治療，而這些微創(chuàng)方法的治療結(jié)果等于或好于傳統(tǒng)手術(shù)方法，對病人機體的創(chuàng)傷與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比經(jīng)統(tǒng)計學分析其差異有顯著性。在這些方法中，腹腔鏡外科的應用范圍廣泛，已經(jīng)取代了部分傳統(tǒng)手術(shù)；其他方法都是傳統(tǒng)外科手術(shù)的補充方法。1歷史回顧回顧醫(yī)學史，現(xiàn)代外科學的誕生和

2、發(fā)展基于科學技術(shù)的不斷進步。19世紀中葉建立的麻醉學、消毒無菌技術(shù)、輸血技術(shù)奠定了現(xiàn)代外科基礎(chǔ)。100多年來，外科學蓬勃發(fā)展，成為人類戰(zhàn)勝疾病的重要手段。目前手術(shù)已涉及人體的各個系統(tǒng)，并達到了安全、有效、可靠。由于手術(shù)操作的自身特點，在治療疾病的同時，也會無法避免地給病人帶來創(chuàng)傷。有時，這種創(chuàng)傷本身會給病人造成嚴重后果，或者長期痛苦?，F(xiàn)代社會，健康標準已不僅僅是沒有疾病，人們追求更完美的生活狀態(tài)。如何以最微小的創(chuàng)傷達到治愈疾病的目的是外科醫(yī)生的不斷追求，也是微創(chuàng)外科產(chǎn)生的客觀要求。微創(chuàng)外科從最初的用燭光作照明的''原始腹腔鏡''對腹腔內(nèi)肝臟及其它臟器進行觀察，至

3、今幾乎50%以上的手術(shù)操作都已在微創(chuàng)技術(shù)下完成。從簡單的內(nèi)鏡摘除息肉至復雜的微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)，而這一切離不開現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，特別是圖象技術(shù)的發(fā)展。腹腔鏡（硬鏡）及纖維鏡（軟鏡）早在60年代就已出現(xiàn)，由于受技術(shù)及觀念的限制，近20年來僅僅用于臨床診斷及少量治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功開展以后，腹腔鏡技術(shù)才得以迅猛發(fā)展，目前包括腹腔鏡與內(nèi)鏡的技術(shù)應用到婦產(chǎn)科、心胸外科、泌尿外科、小兒外科、骨科、腦外科及眼科等近50%的手術(shù)數(shù)量。隨之涌現(xiàn)出了大量的先進的手術(shù)器械又推動了微創(chuàng)外科的發(fā)展，如內(nèi)鏡超聲、超聲刀、微型手術(shù)器械、各類腔內(nèi)切割吻合器等?？茖W技術(shù)的進展，新技術(shù)、新材料的出現(xiàn)，特別是電子成像技

4、術(shù)的產(chǎn)生極大地擴展了醫(yī)生的操作能力。隨著各種內(nèi)鏡(包括腹腔鏡)的出現(xiàn)，微創(chuàng)外科應運而生。在達到相同手術(shù)治療效果的同時，最大限度地減少了病人所承受的創(chuàng)傷。以腹腔鏡手術(shù)為例，它改變了傳統(tǒng)手術(shù)一直沿用的廣泛腹璧切口及手法探查腹腔的歷史，具有損傷小、臟器功能干擾輕、痛若小、術(shù)后恢復快及腹部美容的優(yōu)點。2微創(chuàng)外科技術(shù)特點2.1局部創(chuàng)傷小。腹腔鏡外科手術(shù)的局部創(chuàng)傷小主要表現(xiàn)在： 開腹手術(shù)需要大的切口，主要是因為照明光源在體外和術(shù)者的手要進入腹內(nèi)操作和術(shù)野暴露。腹腔鏡外科手術(shù)所用的照明可深達手術(shù)野，而且照明良好，且有放大效果。術(shù)者的手不進入體內(nèi)，在體外操作；可以利用體位改變和氣腹脹腹力以及適當牽拉便可達到手

5、術(shù)所需的術(shù)野顯露。腹壁多個小切口且有套管保護、不受牽拉，其損傷程度應比相當于它的總合的傳統(tǒng)手術(shù)切口要小。小切口、不牽拉和有套管保護是腹腔鏡中手術(shù)與開腹手術(shù)不同的重要方面，也是腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的重要因素。 手不進入腹腔可以減少臟器被膜的損傷和對臟器功能的干擾，術(shù)后胃腸功能恢復快，腹內(nèi)粘連少。 腹腔手術(shù)需要無血的手術(shù)環(huán)境，原則是無血手術(shù)；手術(shù)操作多是先凝固止血再分離或邊止血邊分離。多數(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)很少出血，一般平均出血為25ml；周總光等用腹腔鏡做低位直腸癌切除，出血僅5ml-80ml，平均45ml。腹腔鏡脾切除手術(shù)組出血量也少于開腹組。傷口小也是出血少的一個原因。手術(shù)時間縮短。在開展腹腔鏡

6、手術(shù)的初期由于技術(shù)不熟練手術(shù)時間多長于開腹手術(shù)；隨著技術(shù)水平提高和經(jīng)驗的積累，以及新的和適用器械的研制成功，有經(jīng)驗的醫(yī)生和已成熟手術(shù)的手術(shù)時間逐漸縮短。一般的膽囊切除手術(shù)約（15-30）分鐘?？s短手術(shù)時間也可以減少損傷。2.2全身反應輕 隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，對腹腔鏡手術(shù)引起新的全身反應研究日益增多。手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身反應主要表現(xiàn)在：神經(jīng)體液系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)，臟器功能的恢復。 神經(jīng)體液系統(tǒng)：多以腎上腺皮質(zhì)激素為測定指標。Kuntz C等用豬做結(jié)腸切除手術(shù)的實驗研究，動物分成只做麻醉、傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)三組，于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后第一天、術(shù)后第七天分別取血做皮質(zhì)酮測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)與開腹手

7、術(shù)之間有顯著不同（P<0.0001），腹腔鏡手術(shù)病人只有輕度升高，明顯低于開腹手術(shù)。這些實驗結(jié)果顯示腹腔鏡外科手術(shù)引起的機體應激反應明顯低于開腹手術(shù)。 免疫系統(tǒng)：白細胞介素（IL-1、IL-2、IL-6）對創(chuàng)傷和感染有較強的反應，是測定組織損傷程度的常用指標。腹腔鏡膽囊切除與開腹膽囊切除術(shù)后白細胞介素均有升高，而開腹者的升高水平比腹腔鏡者更明顯，這方面已有多篇報道。他認為微創(chuàng)外科在手術(shù)后早期可能較好地保存細胞介導的免疫力。臟器功能恢復快：腹腔鏡外科手術(shù)對手術(shù)局部的創(chuàng)傷小，全身的應激反應輕和對免疫系統(tǒng)影響小。病人可以在短期內(nèi)恢復正?；顒?。從而避免一些肺部并發(fā)癥，傷口并發(fā)癥?？梢栽缙谶M食，從

8、正常途徑補充營養(yǎng)。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后當天或第二天便可下地活動和進食，一般在術(shù)后第二天出院，術(shù)后7-10天恢復正?；顒?。腹腔鏡脾切除術(shù)后2天恢復腸功能，或進流食。術(shù)后在醫(yī)院平均停留5天。腹腔鏡結(jié)腸切除手術(shù)后的腸功能恢復進食時間以及術(shù)后在醫(yī)院停留時間也均明顯短于開腹手術(shù)。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后兩天可以進食和恢復獨立活動，術(shù)后在醫(yī)院停留兩天，這些都比傳統(tǒng)腎上腺切除術(shù)為期短。 3微創(chuàng)外科主要治療領(lǐng)域微創(chuàng)外科的發(fā)展十分迅猛，已滲入到傳統(tǒng)外科手術(shù)的各個領(lǐng)域。小到闌尾炎、疝氣，大到肝、膽、胃腸道疾病，在許多領(lǐng)域已取代傳統(tǒng)手術(shù)，成為常規(guī)治療方法。主要治療領(lǐng)域有以下幾方面。3.1膽石病對于單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉

9、行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，已成為治療該疾病的“金標準”，成功率已達99.5%，合併急性膽囊炎甚至壞疸性膽囊炎者也可達95%。合併肝外膽管結(jié)石的病人，可根據(jù)具體病情采用以下微創(chuàng)方案(成功率達95%)：(l)單純膽總管結(jié)石，經(jīng)十二指腸鏡取出結(jié)石。(2)合并膽囊疾病者，經(jīng)十二指腸鏡取石后，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。(二鏡聯(lián)合方案)(3)十二指腸鏡取石未成功，可放置ENBD導管，以引流膽汁，減輕黃疸，改善肝臟功能及營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)安全性。行腹腔鏡膽總管探查、膽道鏡取石術(shù)，利用ENBD導管支撐膽道，一期縫合膽總管。(三鏡聯(lián)合方案)(4)十二指腸鏡取石未成功，同時無法放置BD管，可行腹腔鏡膽總管控查、膽道鏡取石術(shù)，

10、術(shù)中膽總管內(nèi)放置T型管支撐，縫合膽總管。(三鏡聯(lián)合方案)。本中心根據(jù)在消化內(nèi)鏡和腹腔鏡方面多年來積累的經(jīng)驗，對于2 718例肝外膽管結(jié)石病人進行了“微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石階梯性方案”的研究。我們根據(jù)內(nèi)鏡治療結(jié)果及結(jié)石的具體情況分別階梯性采用一鏡方案、二鏡方案(二鏡方案或二鏡方案) 、三鏡方案治療并將階梯性方案治療的臨床指標與對照組進行對比分析。結(jié)果表明，階梯性應用4 種微創(chuàng)方案最終完成治療肝外膽管結(jié)石病人2669例，治療成功率97.79%。幾種微創(chuàng)方案均較對照組成功率高、創(chuàng)傷小、住院時間明顯縮短。上述方案對于不同類型、不同程度的肝外膽管結(jié)石病人的階梯性應用，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療的優(yōu)越

11、性，擴大了微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的范圍，幾種方法的互補作用也提高了微創(chuàng)治療的成功率。三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的方法，在階梯性方案中占有非常重要的地位，是一項具有獨創(chuàng)性的工作。其具體內(nèi)容為:對于內(nèi)鏡取石失敗而留置鼻膽管引流( ENBD)導管的病人采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中聯(lián)合膽道鏡取石，術(shù)畢內(nèi)襯ENBD導管，一期縫合膽總管，不放置T管。這樣，腹腔鏡手術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡所放置的ENBD導管的作用便得到了充分的發(fā)揮。其作用為: 腹腔鏡術(shù)前降低膽道壓力，改善病人全身狀況。腹腔鏡術(shù)中作為膽總管切開的標記，可幫助辨別膽總管。腹腔鏡術(shù)后代替T管作用，作為膽道支架，繼續(xù)引流膽汁，降低膽道壓力。術(shù)后45d經(jīng)ENBD導管

12、進行膽道造影，確認手術(shù)效果。由此可見，該方法完全符合傳統(tǒng)外科的治療原則，不僅可使病人免除由腹壁T管引出所帶來的痛苦和不便，保持了膽道系統(tǒng)完整性和正常生理功能，而且術(shù)后病人住院時間由開腹術(shù)式或腹腔鏡T管引流術(shù)式的15 25d 縮短到5 7d。目前這一先進的理念已在國內(nèi)外產(chǎn)生了較大的影響，其集3種治療手段的優(yōu)勢，達到最佳組合，微創(chuàng)治療效果產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍。3.2腸梗阻粘連性腸梗阻是常見的外科急腹癥，主要病因為術(shù)后粘連。該病具有病史長，反復發(fā)作的特點，病人痛苦大。中西醫(yī)結(jié)合治療，能夠有效地解除梗阻癥狀。但根治腸梗阻的發(fā)生，需要手術(shù)解除引起梗阻的粘連。但開腹手術(shù)由于手術(shù)后還會發(fā)生粘連，并可能使粘連的面積

13、越來越大，程度越來越重，術(shù)后再梗阻率高。這種惡性循環(huán)的結(jié)果使病人及醫(yī)生均不愿采用手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)由于微創(chuàng)及體外操作的特點，引發(fā)粘連的因素少，能夠避免足以引起梗阻的粘連發(fā)生，非常適合此類病人。利用中西醫(yī)結(jié)合及微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，在急性期采用中西結(jié)合治療解除梗阻.緩解期行腹腔鏡粘連松解術(shù)根治梗阻，已經(jīng)取得非常滿意的效果，成功率達90%，為病人解除了終身痛苦。另外，對于不明原因腸梗阻或其它非粘連性腸梗阻，腹腔鏡可以幫助明確病因并同時進行恰當?shù)闹委煛?.3.反流性食管炎和食管裂孔疝反流性食管炎是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管炎癥的疾病。常被誤認為是胃痛，表現(xiàn)為燒心、胸骨后疼痛、反酸反食以及吞

14、咽困難等，進食后及夜間癥狀加重。影響病人進食和睡眠，患者痛苦不堪，難以忍受。病情進展會造成食道狹窄、潰瘍、以至消化道出血，嚴重的可發(fā)展為食管癌。以下情況需手術(shù)治療：中、重度反流性食管炎，經(jīng)內(nèi)科治療癥狀及食管炎仍很嚴重；經(jīng)久不愈的食道潰瘍及出血；合并食道裂孔疝；年輕人需長期大量藥物治療；反復發(fā)作的消化性食道狹窄等。腹腔鏡胃底折疊術(shù)是治療該病的最佳手術(shù)方式。在腹腔鏡下將胃繞食管下端折疊一周，以加強食管下端壓力，阻止胃內(nèi)容物反流。它具有創(chuàng)傷小，住院時間短，抗反流效果好等明顯優(yōu)勢，已被廣泛用于治療反流性食道炎和食管裂孔疝。3.4腹部疑難疾病腹腔鏡具有視野廣泛、探查靈活、創(chuàng)傷小的特點。對腹腔及盆腔內(nèi)診斷

15、不明的疾病(如腫瘤等)可行腹腔鏡探查術(shù)，提高診斷的準確性，同時還可利用腹腔鏡取活檢及相應的手術(shù)治療，如腹腔鏡胃切除、小腸切除和結(jié)直腸切除等。3.5合并婦科疾病腹腔鏡手術(shù)在婦科應用廣泛(如子宮切除、卵巢囊腫剝除或切除，異位妊娠等)，效果良好。同時腹腔鏡探查靈活，視野廣泛。對于同時具有外科及婦科疾病者，不需要延長或再行切口，利用一次麻醉過程及若干幾毫米的小戳孔(有時不需另加戳孔)即可同時完成兩類手術(shù)，減輕病人痛苦及醫(yī)療負擔。4微創(chuàng)外科的未來發(fā)展微創(chuàng)手術(shù)只是有創(chuàng)手術(shù)走向無創(chuàng)的一個過渡階段，它最終將被基因、物理、化學等治療手段所取代，物理的或熱化學去除膽囊將使腹腔鏡膽囊切除成為歷史，某些手術(shù)將不需要在

16、全麻下進行，而只是通過人的自然孔如嘴巴，鼻孔，肛門，陰道，尿道，耳道等伸入內(nèi)腔鏡進行治療，在血管鏡下用激光或氣囊擴張治療心血管疾病將使高難度的、高風險的心血管手術(shù)變得簡便和容易。電腦機器人手術(shù)亦無疑將成為微創(chuàng)外科發(fā)展的另一重要階段，它主要是通過手術(shù)者操縱電腦來遙控機器人作手術(shù)操作，使手術(shù)變得更精確。納米技術(shù)的不斷發(fā)展使得微型機器人的制造成為可能，心腦血管疾病的診治將有質(zhì)的飛躍，用納米技術(shù)制成的微型機器人其直徑僅2mm，是用記憶合金制成的，它的外表包著一層樹脂，裝有數(shù)個微型傳感器及一個微型攝象頭，當傳感器感覺到前方血管壁有障礙物時，記憶合金絲就會被加熱而收縮，而后通過障礙物，醫(yī)生只需看著電腦屏幕

17、就可操作并可看到圖象。模擬技術(shù)將成為微創(chuàng)外科醫(yī)生臨床培訓的一個重要手段，利用新一代的高性能的計算機和圖象軟件，現(xiàn)在已有微創(chuàng)手術(shù)的電腦模擬器，外科醫(yī)生在培訓中可對手術(shù)操作技術(shù)進行無限次數(shù)的練習，這可使他們在上臺對患者進行真正的手術(shù)前就積累豐富的經(jīng)驗。另外，借助計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）和其他成像技術(shù)所獲的信息，再現(xiàn)患者的解剖模擬結(jié)構(gòu)，這樣，在我們對患者進行手術(shù)前可在電腦模擬器上對他的解剖模擬結(jié)構(gòu)進行操作。也許有一天，我們可以在電腦模擬器上的病人模擬解剖結(jié)構(gòu)，以決定采用哪種最佳方法手術(shù)。同時今后研究的重點將可能放在怎樣通過人的自然孔道，在醫(yī)生的遙控下進行探察，完成診斷與治療，此時真正的無創(chuàng)時代將來臨。參考文獻：1 秦鳴放. 內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合治療的新思維(述評)J. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2003, 20 (5) : 293294.2 秦鳴放,趙宏志,王慶,等. 微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石階梯性方案研究J. 中國實用外科雜志, 2004, 24 (2) :