細(xì)支氣管肺泡癌的影像診斷（61頁）

1、 細(xì)支氣管肺泡癌的 影 像 診 斷2021/4/261 細(xì)支氣管肺泡癌（簡稱肺泡癌）是一少見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)生率約占肺癌的221，由于肺癌的發(fā)病率逐年增高，肺泡癌亦有增多的趨勢。我院近數(shù)年共收治45例，特對其進(jìn)行分析討論。2021/4/262 本組男性31例，女性14例，年齡2773歲。40歲以上占42例，病程1個月5年余。全部病例均攝有正側(cè)位胸片，22例作病灶斷層，15例作氣管額面斷層，9例作側(cè)后傾斜 斷層，4例作胸部CT，3例作支氣管造影。全部病例均經(jīng)纖支鏡、手術(shù)病理證實。一 般 材 料 與 方 法2021/4/263 臨床上無癥狀靠體檢發(fā)現(xiàn)6例?？人?2例，其中有較多白色粘液痰

2、8例，血痰12例，氣促21例，胸痛17例，發(fā)熱9例，消瘦8例，聲嘶1例，杵狀指3例。2021/4/264 影 像 表 現(xiàn) 根據(jù)病灶影像表現(xiàn)的形態(tài)及范圍，本組分為結(jié)節(jié)型，炎癥型和彌漫型 三種：2021/4/265 一、結(jié)節(jié)型（共18例）： 病灶呈類圓形10例，卵圓形5例，不規(guī)則形3例。大多數(shù)密度不均，在平片及斷層片上，可見支氣管充氣相5例，空泡征11例，小結(jié)節(jié)征7例，邊緣分葉13例，毛刺征12例，胸膜凹陷征7例，尾巴征3例，同側(cè)肺門淋巴結(jié)增大4例，胸膜轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移3例，心包轉(zhuǎn)移1例，腦轉(zhuǎn)移1例，胸椎轉(zhuǎn)移1例。2021/4/266左上葉結(jié)節(jié)型肺泡癌2021/4/267上一病例病灶體層攝影202

3、1/4/268右上葉結(jié)節(jié)型肺泡癌（長毛刺、空泡征）2021/4/269左下葉背段結(jié)節(jié)型肺泡癌（密度低、邊緣模糊）2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:31:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 1

4、8, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18左下葉結(jié)節(jié)型肺泡

5、癌斜位點片2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:31:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/

6、182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18上一病例體層攝影2021/4/2614五年前五年后 五年內(nèi)病灶僅輕微增大 （手術(shù)證實為肺泡癌） 2021/4/2615

7、 二、炎癥型（共13例）： 病灶表現(xiàn)為多個密度較淡、邊緣模糊片狀影4例，肺段或葉呈炎癥樣實變9例，實變區(qū)密度多數(shù)偏高，體積部分膨大或縮小，葉裂平直亦可弧形凹陷或向外隆凸。其中3例伴有肺野小點狀密影，病變雙側(cè)浸潤7例；密度不均11例，密度均勻2例，可見支氣管氣相9例，蜂房狀含氣腔或空泡征4例。有較多2021/4/2616索條狀肺紋理3例，網(wǎng)狀紋理1例，單側(cè)出現(xiàn)少量胸水4例，雙側(cè)1例。單側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，心包轉(zhuǎn)移1例。有3例作支氣管造影顯示支氣管變窄而僵直，分支少，呈枯枝狀，造影劑不能浸潤細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)，體層攝影有如上述支氣管造影的表現(xiàn)。2021/4/2617雙 側(cè) 炎 癥 型 肺 泡 癌2

8、021/4/2618右下葉炎癥型肺泡癌（右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）2021/4/2619右中下葉肺泡癌并胸膜轉(zhuǎn)移2021/4/2620兩肺炎癥樣肺泡癌（一年來病灶緩慢增大）一年前一年后2021/4/2621同上病例病灶內(nèi)可見斑點狀密影及支氣管氣相2021/4/2622 右中葉及右上葉前段炎癥型肺泡癌（右斜裂弧形隆突）2021/4/2623上一病例 左后傾斜斷層攝影2021/4/2624右下葉炎癥樣肺泡癌2021/4/2625 兩肺炎癥樣肺泡癌（實變灶中可見小結(jié)節(jié)影及支氣管氣相）2021/4/2626上一病例支氣管造影顯示支氣管呈枯枝狀改變2021/4/2627 兩肺炎癥樣肺泡癌（實變灶內(nèi)見支氣管

9、氣相，葉間裂輕度凹陷或膨?。?021/4/2628左 下 葉 背 段 炎 癥 樣 肺 泡 癌2021/4/2629上 一 病 例 C T 示 支 氣 管 氣 相2021/4/2630同 上 病 例2021/4/2631兩肺炎癥樣肺泡癌（右中葉實變及兩肺癌性淋巴管炎）2021/4/2632右下葉炎癥型肺泡癌2021/4/2633左上葉炎癥型肺泡癌2021/4/2634右上葉炎癥型肺泡癌（支氣管氣相）2021/4/2635 三、彌漫型（共14例）： 雙側(cè)肺野彌漫分布0.21.5Cm的小點狀及/或小結(jié)節(jié)狀密影，大小混雜。以0.3Cm直徑以下為主者5例，以0.4Cm直徑以上為主者8例。病變分布不均、不

10、對稱，以兩中、下肺野較為密集，有4例以索條狀、網(wǎng)狀紋理增多為主，僅伴有少量散在小點狀密影，其中兩例伴有肺氣腫，另兩例伴有小片狀模糊陰2021/4/2636影，前兩者酷似肺纖維化，后兩者酷似支擴合并感染。小點與小結(jié)節(jié)影密度偏高，部分邊緣清楚，部分較模糊，有8例病灶部分融合成小片或大片不均密影。伴有少量胸水2例，肺門淋巴結(jié)增大4例，縱隔淋巴結(jié)增大1例，胸骨轉(zhuǎn)移1例，肋骨轉(zhuǎn)移2例。2021/4/2637右肺彌漫型肺泡癌2021/4/2638兩 肺 彌 漫 型 肺 泡 癌2021/4/2639兩肺彌漫型肺泡癌2021/4/2640兩肺彌漫型肺泡癌2021/4/2641兩肺彌漫型肺泡癌索網(wǎng)狀紋理伴小點狀

11、密影2021/4/2642兩肺彌漫型肺泡癌2021/4/2643兩側(cè)彌漫型肺泡癌并胸腔積液（同一病例）2021/4/2644兩肺彌漫型肺泡癌并肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 兩肋膈角Kellys B線2021/4/2645討 論 一、誤診與延誤診斷： 肺泡癌較易延誤診斷，結(jié)節(jié)型易與結(jié)核瘤、炎性假瘤、良性腫瘤和其它類型的周圍型肺癌相混 。炎癥型易誤為一般肺炎或浸潤型肺結(jié)核。彌漫型易誤診為血行播散型肺結(jié)核或肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤。本組結(jié)節(jié)型18例，曾誤診為肺結(jié)核2例，誤診為肺炎4例。彌漫2021/4/2646型14例，曾誤診為慢支炎2例，支擴合并感染2例，肺結(jié)核1例。延誤診斷的原因主要是對本病認(rèn)識不足或缺乏警惕有關(guān)。

12、如能緊密結(jié)合臨床，許多病人還是能及時作出診斷的。 2021/4/2647 筆者認(rèn)為下列幾點值得注意： （1）、病變發(fā)展緩慢，尤其結(jié)節(jié)型，較其它類型肺癌病程長，本組一0.81cm大的小結(jié)節(jié)5年后才增大到11.2cm大，最后手術(shù)病理證實為肺泡癌。 （2）、由于肺泡壁被瘤細(xì)胞覆蓋，加上肺泡腔充滿粘液或瘤細(xì)胞，引起換氣功能顯著降低，患者往往有進(jìn)行性呼吸困難。尤其2021/4/2648以炎癥型和彌漫型常見，本組13例肺炎型有8例，占61，14例彌漫型有13例，占93。 （3）、由于部分癌細(xì)胞可以分泌粘液，因而某些患者可咳出大量的白色粘稠泡沫痰，本組就有8例，占17。粘液痰的多少及有無可能與細(xì)胞的類型以及

13、有無粘液分泌功能有關(guān)。2021/4/2649 （4）、40歲以上，偶然發(fā)現(xiàn)雙側(cè)中、下肺野結(jié)節(jié)狀或點片狀陰影。 （5）、患者發(fā)熱、氣短，胸片發(fā)現(xiàn)炎癥樣或彌漫性或索條網(wǎng)狀紋理增多的病變，經(jīng)短期抗炎、抗結(jié)核治療未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)提高警惕，積極采取各種鑒別診斷措施，如高條件胸片、病灶斷層、支氣管額面及側(cè)后傾斜斷層、纖支鏡檢查、病灶活檢、細(xì)胞學(xué)檢查等。2021/4/2650診 斷 與 鑒 別 診 斷 （1）結(jié)節(jié)型：和其它類型的外圍型肺癌一樣，分葉與毛刺征是主要的診斷依據(jù)，但不少學(xué)者認(rèn)為慢性炎癥，纖維疤痕可能是肺泡癌產(chǎn)生的誘因，肺泡癌常伴有或繼發(fā)于慢性炎癥與纖維疤痕組織，因而毛刺征表現(xiàn)得較其它類型肺癌明顯，胸膜

14、凹陷征與尾巴征的出現(xiàn)亦較多見。1988年肖湘生等報告肺泡2021/4/2651癌胸膜凹陷征的出現(xiàn)率為52.2。本組結(jié)節(jié)型18例，有胸膜凹陷征10例，占55，與肖氏報告接近，高于其它癌。 由于肺泡癌的生長方式與其它肺癌不同，為伏壁式生長，肺的支架結(jié)構(gòu)及細(xì)支氣管能保留，加之肺泡癌有促結(jié)締組織生長的作用，可以導(dǎo)致局限性肺氣腫與細(xì)支氣管擴張，所以空泡征與支氣管充氣征的出現(xiàn)率也高2021/4/2652。為此，如見到肺中孤立球形或結(jié)節(jié)病灶，病變發(fā)展較慢，同時伴有上述的23項征象，應(yīng)考慮為肺泡癌的可能。2021/4/2653 （2）、炎癥型：炎癥型的肺泡癌易誤為一般肺炎，尤其合并感染時，同樣有發(fā)熱、咳嗽、白

15、血球升高，經(jīng)抗炎治療后，癥狀亦能緩解，但肺內(nèi)陰影不吸收或吸收不完全就應(yīng)想到肺炎樣肺泡癌。在高KV胸片上見到實變的葉或段病灶中有小結(jié)節(jié)狀或磨砂玻璃樣的密影，緊貼水平裂或斜裂側(cè)邊緣的弧狀收縮或局限性、波浪狀外凸。病灶斷層片上2021/4/2654所示的空泡征、蜂房狀含氣腔及狹窄而又不規(guī)則的支氣管充氣征。支氣管造影片見到支氣管枯枝狀改變均能提示為肺泡癌。實變病灶于水平裂或斜裂邊緣的弧形收縮為病變內(nèi)纖維疤痕收縮作用所致。本組9例葉段實變的病例均有出現(xiàn)，而邊緣呈局限性外凸是與肺泡癌實變占位、體積增大有關(guān)。此征更有確診意義。2021/4/2655（3）、彌漫型：多數(shù)作者認(rèn)為，不論是肺炎型或彌漫型，病變早期

16、多為孤立結(jié)節(jié)型，以后通過血道、淋巴道及支氣管播散在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，形成多發(fā)粟粒及結(jié)節(jié)演變而成。由于病灶分布不均勻，不對稱，以兩中、下肺野為著，而肺尖少，結(jié)節(jié)大小不一，境界不清，密度較高。病程較短，有進(jìn)行性呼吸可能，而沒有毒血癥狀，這易與血行播散型肺結(jié)2021/4/2656核相鑒別；無職業(yè)粉塵接觸史，可與塵肺相鑒別。本型與肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤相鑒別有一定困難，但前者比后者結(jié)節(jié)更多更小是個重要的差異。2021/4/2657 少數(shù)不典型病例以索條狀、網(wǎng)狀紋理增多為主，僅伴有少量粟粒狀陰影，極易誤診為慢支炎及肺間質(zhì)纖維化。這類病人估計是在慢支炎、肺間質(zhì)纖維化的基礎(chǔ)上發(fā)生癌變或伴有癌性淋巴管炎形成所致，對積極抗炎及對

17、癥治療，癥狀反而加重，肺紋理較多而又較僵直的病人，應(yīng)認(rèn)真查找肺部病灶。2021/4/2658兩肺彌漫型肺泡癌索網(wǎng)狀紋理伴小點狀密影2021/4/2659兩肺彌漫型肺泡癌2021/4/2660兩肺彌漫型肺泡癌并肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 兩肋膈角Kellys B線2021/4/2661 必要時可加作胸部CT ，多次進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查，同時做肺穿刺活檢，力爭盡快確診。2021/4/2662再 見2021/4/26639、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:31:07 PM

18、11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*18-7月-22*18 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/18/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*18-7月-22謝謝大家2021/4/26649、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:31:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣