醫(yī)院感染管理核心制度最新修訂(可編輯).doc

1、醫(yī)院感染管理核心制度最新修訂（可編輯）含山縣中醫(yī)院康復二科感染管理核心制度核心制度目錄一、醫(yī) 院感染管理組織建設及管理責任度 二、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測制度 三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度 四、醫(yī)院感染培訓制度 五、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度六、醫(yī)務人員標準預防及職業(yè)衛(wèi)生防護制度七、醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理制度八、醫(yī)院感染管理責任追究及獎懲制度九、消毒隔離制度十、消毒管理制度H一、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度十二、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度 十三、手衛(wèi)生管理制度十四、無菌技術操作規(guī)范 十五、安全注射 十六、普通病區(qū)感染預防與控制制度一醫(yī)院感染管理組

2、織建設及管理責任制度（一）組織建設、臨床科室醫(yī)院感染管理小 組：由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成在科主任 領導下開展工作。、實行科室感染網(wǎng)絡管理：具組成結(jié)構(gòu)及工作運行如下：兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士 旺院醫(yī)生、臨床護士 準院病人、陪護探視人員(二) 各級各類組織和人員管理責任制度：、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職 責：()在醫(yī)院感染管理委員會的領導和醫(yī)院感染管理辦公室的指導下 負責本科室醫(yī)院感染管理工作落實各相關規(guī)章制度定期開展管理小 組活動。()凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫住院病人醫(yī)院感染病例調(diào)查 表實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控掌握各類感染環(huán)節(jié)采取有效措施降低本 科室醫(yī)院感染發(fā)病率。()發(fā)

3、現(xiàn)醫(yī)院感染病例時需及時進行病原學檢查查找感染源、感染 途徑控制蔓延。做好感染病例的登記并于小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報卡上報 感染管理科出現(xiàn)暴發(fā)趨勢時應及時報告并積極協(xié)助感染管理科進行 調(diào)查妥善救治患者。()負責監(jiān)督本科室合理使用抗菌藥物嚴格掌握使用指征適應癥明 確分級分線使用抗菌藥物。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求正確 執(zhí)行醫(yī)囑觀察病人用藥后的反應必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。()負責監(jiān)督本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作和手衛(wèi)生規(guī)范 落實消毒隔離和標準預防的各項措施。()按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測切實做好病人、陪 客、探視人員的衛(wèi)生學管理。()組織和參加醫(yī)院感染的學習

4、培訓不斷提高管理水平。()積極配合感染管理辦公室完成指定的各項任務、科室主任在醫(yī)院感染管理工作中職責：()全面負責本科室醫(yī)院感染的預防與控制工作督促、檢查各項制度的落實。()開展本科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查和培訓活動并對存在問題主動與 感染管理科聯(lián)系解決對感染管理辦公室反饋的問題及時整改。()督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物從預防醫(yī)院感染管理角度改進 診療技術。()掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢應積極采取有效措施及時控制感染流行同時立即向分管院長和感染管理辦公室報告。、科室護士長在醫(yī)院感染管理工作中職責：()督促、檢查消毒滅菌和隔離措施的落實消毒滅菌合格率達。()督促監(jiān)控護士搞好本科室

5、的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。指導本科室正確、合理使用消毒劑和消毒器械指導護士抗菌藥物 的正確配制。()從預防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務人員做好診療操作和護理 操作加強一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物正確處置及職工衛(wèi)生防護等工作。()發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢立即向感染管理辦公室報告配合科主任 采取有效措施及時控制感染流行。、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責：()在科主任領導和感染管理專職人員的業(yè) 務指導下做好本科室的醫(yī)院感染管理工作全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)。()對發(fā)生的醫(yī)院感染病例應及時了解病情轉(zhuǎn)歸、有無流行趨勢并督促床位醫(yī)師及時填寫住院病人醫(yī)院感染調(diào)查表和醫(yī)院感染病例報告卡及時完成醫(yī)院感染病例的登記。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染

6、暴發(fā)趨勢應立即向科主任和感染管理辦公室報告采 取有效措施控制醫(yī)院感染。()掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法協(xié)助科主任管理本科室合理規(guī)范使用抗菌藥物。()負責組織本科室醫(yī)務人員醫(yī)院感染相關知識的學習和管理質(zhì)量的檢查。、兼職監(jiān)控護士職責：()在護士長領導和醫(yī)院感染管理專職人員 的業(yè)務指導下做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。()圍繞醫(yī)院感染環(huán)節(jié)開展監(jiān)測工作如：空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強度監(jiān)測等。()督促檢查本科室工作人員無菌技術操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。()協(xié)助醫(yī)師做好醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查對疑有感染者督促醫(yī)師留取標本作病原學檢查和藥敏試驗確定醫(yī)院感染者督促醫(yī)生

7、及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡”報送感染管理辦公室。()負責組織本科室醫(yī)務人員醫(yī)院感染相關知識的學習和管理質(zhì)量 的檢查負責對病人、護工醫(yī)院感染知識的教育和宣傳工作。、科室其他醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中職責：()貫徹標準預防嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管 理等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。()掌握抗菌藥物臨床應用原則合理規(guī)范使用。()掌握醫(yī)院感染診斷標準。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送病原學檢驗及藥敏試驗查找感染源、感 染途徑控制蔓延積極治療病人如實填表報告發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流 行趨勢時及時報告感染管理辦公室并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按傳染病防治法的規(guī)定報告。()預防銳器刺傷發(fā)生

8、職業(yè)暴露時應立即采取正確的處理措施并報 告感染管理辦公室及時診治。()參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓根據(jù)要求達到相應學時。()協(xié)助做好病人、陪客及探視人員預防和控制醫(yī)院感染的管理工作。二、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、報告與控制制度(一) 醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測與報告、 臨床科室主任為本科室醫(yī)院感 染暴發(fā)及突發(fā)事件的監(jiān)測與報告第一責任人每名醫(yī)務人員有責任對醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件及時發(fā)現(xiàn)與報告。、當科室短時間內(nèi)(一周或十天)連續(xù)出現(xiàn)例以上同種同源感染 病例經(jīng)治醫(yī)生要有預警意識應立即報告科室主任并報告醫(yī)院感染管 理辦公室。、醫(yī)院感染管理專職人員開展前瞻性感染病例監(jiān)測當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感 染暴發(fā)

9、趨勢或突發(fā)事件苗頭時應立即反饋給所在科室負責人并報告本科室負責人（二）醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的控制、臨床科室在感染管理辦 公室指導下全面做好病人的標本采集和消毒隔離工作并反復監(jiān)測直 至合格同時正確處理所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物做好醫(yī)務人員的職業(yè)防護。、總結(jié)經(jīng)驗教訓制定防范控制措施。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度、病人一旦入院即成為 醫(yī)院感染監(jiān)控對象科室經(jīng)治醫(yī)師應在小時內(nèi)完成 含山縣中醫(yī)院住院 病人醫(yī)院感染調(diào)查表的填寫并隨時評估病人的感染發(fā)生情況。、當懷疑病人發(fā)生醫(yī)院感染時經(jīng)治醫(yī)師應及時留取標本進行病原 學檢查明確感染后立即向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告并于 小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡報送感染

10、管理辦公室。、感染管理辦公室專職人員對臨床科室上報的感染病例進行核實 并與臨床監(jiān)控小組成員共同查找感染原因采取有效控制措施。、確診為傳染病的醫(yī)院感染按中華人民共和國傳染病防治法 和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的有關規(guī)定報告和控制。四、醫(yī)院感染培訓制度、院感專職人員每年至少參加學時的省內(nèi) 外醫(yī)院感染相關繼續(xù)教育學習班或會議。、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員必須接受醫(yī)院感染管理知識 和專業(yè)知識培訓系統(tǒng)掌握有關基礎理論和基本技能。、醫(yī)務人員參加預防和控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育、學術 活動等每年不少于學時新員工崗前培訓不少于個學時工勤人員每年 不少于學時。、每季度和科室醫(yī)院感染小組開會一次通報監(jiān)測

11、情況傳遞管理信 息交流工作經(jīng)驗。五、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度、各臨床醫(yī)師在病人入院小時 內(nèi)填寫住院病人醫(yī)院感染調(diào)查表準確、無漏項。醫(yī)院感染監(jiān)控率達。、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡于小時內(nèi)上報。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時應立即報醫(yī)院感染管理辦公室。醫(yī)院感染漏報率 吟醫(yī)院感染發(fā)病率 咻。、抗菌藥物臨床應用符合國家、省衛(wèi)計委及我院制定的抗菌藥物 合理使用的相關規(guī)定限制性使用抗菌藥物病原學送檢率達以上特 殊使用級抗菌藥物病原學送檢率達以上。（預留）、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范消毒滅菌合格率達一人一 針一管一用一滅菌執(zhí)行率達。、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購質(zhì)量符合要求。用后進行無害化

12、處理。、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴格登記交接不得外流醫(yī)療污水排放達標 定期檢測。六、醫(yī)務人員標準預防及職業(yè)衛(wèi)生防護制度、科室醫(yī)務人員從事 診療、護理工作應當遵照標準預防原則做好雙向防護即既要預防疾病 從患者傳至醫(yī)務人員又要防止疾病從醫(yī)務人員傳給患者。、科室醫(yī)務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手并按要求進行手消毒、科室醫(yī)務人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時 必須戴手套做到一用一換脫去手套后立即洗手或手消。、診療、護理操作中有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等飛濺到醫(yī) 務人員面部時應戴防護眼鏡或面罩、外科口罩、隔離衣或圍裙。、使用后的銳器直接放人耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。、認真執(zhí)行安全

13、注射禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套禁 止徒手分類操作污染物品（器械）、針頭、刀片等銳器。、正確處理醫(yī)療廢物嚴禁用手直接抓取或用手擠壓、腳踩壓污物 以免被銳器刺傷。、科室醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后立即實施相應的處理措施并報告 科室負責人和感染管理辦公室。處理措施包括：用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚用生理鹽水 沖洗粘膜。如有傷口應當在傷口近心端按壓阻斷靜脈回流用流動水進行沖 洗分鐘。傷口沖洗后應當用碘伏進行消毒并包扎傷口。被暴露的粘膜應當反復用生理鹽水沖洗干凈。七、醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理制度科室院應認真貫徹醫(yī)療衛(wèi)生 機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理。、醫(yī)療廢物實行分類袋裝專人專車回

14、收并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識不得使用 滲漏的容器。、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的/時應當及時封口。容器外表污染時應增加一層包裝。、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)。、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應用密閉的桶裝置 定期交廢物處置中心處置。、感染疾病科門診醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人 的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝處理。、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物運輸過程中不得丟失、遺 撒醫(yī)療廢物。八、醫(yī)院感染管理責任追究及獎懲制度、臨床科室主任為本科室 醫(yī)院感染管理第一責任人護士長協(xié)助指導科室監(jiān)控小組及全科人員 做好科室感染管

15、理工作。、依據(jù)醫(yī)院感染管理考核辦法及考核標準給予相應的獎懲。九、消毒隔離制度、針對不同疾病傳播途徑實施相應的隔離預防 措施使用隔離標識其中空氣傳播的隔離為黃色標識飛沫傳播的隔離 為粉色標識接觸傳播的隔離為藍色標識。對需隔離的傳染病人應單獨安置嚴格執(zhí)行探視制度。、科室人員應確立標準預防觀念工作時必須穿戴好工作衣、帽根 據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品做到一人一用接觸病人前后須認真 洗手、科室工作人員工作服須定期更換統(tǒng)一清潔消毒不得穿工作服進 入食堂、宿舍和醫(yī)院以外地方。病人被服保持清潔每周更換不少于一次污染后及時更換禁止在病 房、走廊清點污染被服。、物品的消毒首選物理方法不能用物理方法的方可選用化學

16、方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等必須每日消毒用畢終末消毒干 燥保存濕化液應用滅菌用水。、室內(nèi)保持良好通風空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔或消毒。拖把頭一室一換、抹布一清潔單元使用用后集中清洗消毒干燥保 存。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須進行終末消毒處理。、嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則凡侵人性診療用物均做到一人一用 一滅菌與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒干燥保存餐 具、便器、痰缸等一人一用消毒不得交叉使用。十、消毒管理制度、按照批準的診療范圍購置必須的消毒、滅菌 設施并保證正常使用。、加強對科室工作人員的消毒技術培訓掌握消毒知識并按規(guī)定嚴 格執(zhí)行消毒隔離制度。、各種注射、穿刺、采血器具應一人

17、一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。、治療換藥處置工作前后均應洗手各種治療護理及換藥操作應按 清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行并做好感染性醫(yī)療廢物的處卜一、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度、消毒藥 械包括消毒劑和消毒器械。、科室使用前應檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況不得重 復使用一次性醫(yī)療器械、器具。、懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關時應立即停止使用、封存、送檢并在h內(nèi)報告所在地衛(wèi)生行政部門。十二、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度、普通病房、感染性疾病科空氣中細菌菌落總數(shù) <cfu/min直徑cm平皿。、使用中的皮膚粘膜消毒劑每季度監(jiān)測一

18、次其含菌量必須< cfu/ml、其它使用中消毒液染菌量 <cfu/ml不得檢出致病性微生物滅菌 劑每月監(jiān)測一次不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測使用中的戊二醛每 周監(jiān)測一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監(jiān)測消毒物品每季度監(jiān) 測一次不得檢出致病性微生物滅菌物品每月監(jiān)測一次不得檢出任何 微生物。、應用紫外線燈管消毒除進行日常監(jiān)測外每半年進行一次紫外線 強度監(jiān)測科室每半年督促器械科對空氣消毒機進行維護保養(yǎng)并做好 消毒累計時間及保養(yǎng)登記。、各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品應每季度進行生物學監(jiān)測合格標準為：細菌

19、總數(shù)wcfu/件不得檢出致病菌各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破黏膜的滅菌物品每月進 行生物學監(jiān)測不得檢出任何微生物。、臨床科室應按規(guī)定每季度對消毒滅菌效果進行監(jiān)測滅菌合格率 必須達到不合格物品不得使用。各重點部門每季度進行環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題 及時上報感染管理辦公室并進行改進。十三、手衛(wèi)生管理制度、科室主任為第一責任人加強對本科室工 作人員的培訓不斷改善手衛(wèi)生意識提高手衛(wèi)生依從性和正確率。、科室加強對本科室工作人員的日常督導嚴格按照手衛(wèi)生指征進 行規(guī)范洗手和手消毒。并將執(zhí)行情況列入科室質(zhì)控內(nèi)容。、每周對洗手液的容器清潔禁止將洗手液直接添加到未使用完的 出液器中（一次性小包裝

20、除外）。、每年對科室醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生相關知識培訓及宣傳每季度對 手衛(wèi)生依從性、正確率和知曉率進行調(diào)查與考核并于績效考核掛鉤。十四、無菌技術操作規(guī)范、進行無菌操作時應注意環(huán)境的清潔勿 在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期放在干燥、清潔、固定的地方 定期檢查。、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、 打噴嚏。、持無菌容器時應手托其底部不觸及容器口邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取取出物品后應及時包好或蓋好 并注明打開時間超過小時應重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。、滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開使用時間不得超過小時。、為病人治療換藥時應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操 作。被污染的組織、器械及敷料等應及時放相應容器內(nèi)按規(guī)定處置并 做好手衛(wèi)生。十五、安全注射、嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范。、嚴格執(zhí)行查對制度保證注射器、藥品質(zhì)量注意配伍禁忌。、嚴禁在非清潔區(qū)進行注射準備等工作診室環(huán)境清潔操作前半小 時停止清掃地面等工作。、使用的注射器做到人一針一管一用”用后及時處置。、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時 間開啟后不超過小時使用啟封抽吸的的