抗心律失常藥物的近代認識

1、最新資料推薦抗心律失常藥物的近代認識抗心律失常藥物的近代認識 抗心律失常藥物的近代認識更新日期：12-02心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，有的心律失常無臨床意義，有的則影響健康并危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療， 以選用何種藥物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、 傳導性以及心臟的收縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。到目前為止， 這類藥物對心肌病變， 對有更嚴重的心臟病理 狀態(tài)的影響還沒有足夠的臨床資料， 當心臟功能障礙、 心肌缺血、 生理生化代謝紊亂時， 抗心

2、律失常藥物對其的影響， 要有足夠的重 視和認識。通過實踐， 逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗，不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸?目前，最廣泛應用的抗心律失 常藥物分類，是Vaughn Williams分類法。I類藥阻滯細胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應組織的傳導速度I類藥進一步可分為3類，I a鈉通道阻滯中等速度,復極時限延長，如奎尼丁、普魯卡因胺、雙丙吡胺，I b鈉通道阻滯快速,如利多卡因、美西律，Ic鈉通道阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。II類藥是-受體阻滯劑，皿類藥延長心臟復極過程，在動作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長心肌組織的不應 期，如

3、胺碘酮、 索他洛爾，W類藥阻滯鈣通道， 抑制竇房結、房室結的慢反應組織，如維拉帕米、地爾硫卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，未將對心律失常有影響的地高辛、腺苷等納入在內(nèi)。而且，一些藥物并非只屬于某一分類， 如索他洛爾，既 有H類-受體阻滯作用，又有延長動作電位的皿類藥作用， 而胺 碘酮屬皿類藥，但同樣也有I 、 H、 W類藥的作用。此外，單個藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其-受體阻滯作用很弱， 而左旋藥的H、 皿類作用都很明顯。又如I a類普魯卡因胺， 進入體內(nèi)通過 肝臟代謝成N乙酰 普魯卡因胺（NAPA,具有明顯的皿類藥作用， 而與原藥的電生理 作用顯著不同。近年來

4、提出了新的分類方法，Sicilian gambit分類法，使藥物分類與臨床的病理生理征象結合起來，但目前尚無資料認為此分 類法有特殊優(yōu)越性， 尚需在實際應用中印證 最新資料推薦 抗心律失常臨床試驗結果的啟示以往對抗心律失常I類藥的臨床試驗， 其結果均不理想。女口 IMPACT CAST-1、 CAST-2 等。IMPACT 應用美西律觀察心肌梗塞后病人 630例，觀察12個 月，病死率7. 6% ,比安慰劑組的4. 8%要高。CAST-1觀察英卡因、 氟卡因對2 000多例梗塞后病人6個/小 時的室早，15個無癥狀的室速， 左室EF40% 觀察16個月后被 迫停止，因為用藥后其心律失常致死或心

5、性停搏的病死率較安慰劑 組高出3倍。其他心臟病的病死率也高。之后CAST-2又對莫雷西嗪進行觀察， 病例數(shù)1 325例，早 期病死率（14天內(nèi)） 用藥組病死率17%,安慰劑組3% 長期觀 察組也未見能降低病死率。CAST試驗的結果給人以很大啟示， 用藥組病死率高的原因， 可能是藥物在急性缺血（或其他病理狀態(tài)下）時增加折返而導致心律失常而致死。I類藥對以往有梗塞史的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動也不一定能降低猝死的發(fā)生率。自1985年開始至1991年結束的ESVEM試驗，原先是 要比較有創(chuàng)電生理檢查與動態(tài)心電圖監(jiān)測加運動試驗，后者能更好預測藥物的療效， 預測病人的預后， 結果

6、認為兩者都有很大價值，但意外發(fā)現(xiàn)， 試驗的七種藥物中電生理檢查認為，I類藥有效之后繼續(xù)服用，一年后只有5%的病人沒有復發(fā)心律失?；蛩劳?，而無創(chuàng)檢查服用索他洛爾，于一年后有 33%能繼續(xù)服用此藥而未發(fā)生心 律失常再發(fā)及其他嚴重事件。于是，不少學者提出應放棄應用抑制鈉快速通道的藥物， 并建議改用延長動作電位增加不應期的鉀通道抑制劑。CAMIAT （加拿大）EMIAT （歐洲）研究雖未證明胺碘酮能降低 梗塞后室早或心功能不全的病死率， 但分層分析后發(fā)現(xiàn)與心律失常 有關的病死率在 CAMIAT降低38%, EMIAT降低35%?？偨Y13個共6 500個病例的臨床試驗，胺碘酮降低病死率13% 降低猝死及

7、與心律失常有關的病死率 29%。胺碘酮除抑制鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及 降低交感神經(jīng)對心臟的作用。而且，還有對肺、 肝及甲狀腺的副作用， 應用時不可不慎。還有常用的皿類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、 右 旋施太可，兼有-受體阻滯作用，而右旋（d）施太可可快速抑制晚 期鉀電流，其-受體阻滯作用較弱，認為可應用于左室功能不全者， 但最近發(fā)表的SWORDS驗，口服d-施太可治療有高危因素的梗塞 后病人，結果在入選3 121例后被迫停止，服用施太可病死率為5. 7% 而安慰劑只有3. 6%。近年來，（JACC1997報告施太可治療室速及室顫的臨床試驗共396例，觀察（3418）個月，起

8、始劑量80 mg ,每天二最新資料推薦次，并逐漸加量達每天480 mg 平均用量每天（46590） mg 抑制 室速 為38. 1%另為19. 2%不易誘發(fā)室速， 有28例（7. 1% 因 副作用而停藥，10例（2. 5%）有致心律失常。扭轉型室速7例（1. 8% ）。1 年后有89%不再發(fā)作室速，3年后為77%, 1年成活率 94% 3年成活率86%，認為口服d-施太可對室性心動過速安全而 有效。我國有2組應用d-施太可治療室性早搏的報道，認為安全而 有效， 每日劑量通常為160 mg ,加量也未超過240 mg 320 mg。一組全國性協(xié)作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量 從每天

9、80 mg開始，為常用劑量的一半能于1周內(nèi)有效控制其發(fā) 作達42. 9% 無效病例加量后可增加其療效， 觀察期3周14周 與心臟有關的副作用為2. 9% ,無一例發(fā)生扭轉型室速。認為減少劑量仍然有效，且安全性較國外報道顯著提高?？剐穆墒СＫ幬锏倪x擇 一、選擇抗心律失常藥物應先考慮的三個方面：（1）是否需要用藥，即藥物臨床應用的適應癥；（2）選用何種藥物其危險/效益比最小；（3）首選藥物還是非藥物治療。藥物臨床應用的適應癥：（1）有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，如心悸、活動后心律失常增加，伴有心絞痛、 氣短、呼吸困難的心律失常， 出現(xiàn)頭暈、頭痛或暫時性意識喪失， 一時性黑朦，伴突然出現(xiàn)

10、栓塞 癥象的心律失常等。(2) 有明顯癥狀的心律失常通常見于器質性心臟病，但少數(shù)也可見于所謂正常心臟，無器質性心臟病的正常心臟 ，其定義不但 是現(xiàn)在各項心臟檢查結果均屬正常，而且在長期觀察中未見心臟的異常現(xiàn)象，因而其預后良好， 判斷是否是正常心臟需經(jīng)嚴格的各項檢杳，例如有：(1)必須進行的檢查項目：12導體表心電圖、24小時動態(tài)心電圖、正側位胸部X線片檢杳、超聲心動圖、 運動試驗(最好活動平板),必要的生化及血液檢杳。(2)盡可能做的檢查項目：心臟電生理檢查， 左右心室造影， 核磁共振心臟檢查， 核素心室造影，冠狀動脈造影，平均信號心電圖，心率變異性分析， 必 要的血內(nèi)中毒物質測定。(3) 要

11、考慮做的檢查項目：心臟活體檢查(心內(nèi)膜心肌)。上述檢查有時還需要定期例如半年至一年間的復查，因為不典型的早期擴張型心肌病，逐漸發(fā)展的伴心律失常的右室發(fā)育不全，以及缺血性心臟病， 肥厚型心肌病， 都有早期誤診為正常 心臟的可能。長QT間期綜合征、Brugada綜合征、束支阻滯型室速、反最新資料推薦復性發(fā)作性心動過速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為正常心臟，但只要定期復查嚴密觀察，都可以在認真隨診中發(fā)現(xiàn)而獲確診。選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數(shù)用藥是根據(jù)醫(yī)生的自我經(jīng)驗以及從臨床試驗的結果中 所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗發(fā)表以后， 對I藥應用于 器質性心臟病尤其是心梗

12、后的室性心律失常有了一致認識，即其效益雖可減少室性心律失常的發(fā)生，但其危險是增加了病死率， 因而基本上放棄了I類藥中如英卡因、氟卡因對嚴重心臟病人室性心律 失常的應用，而對莫雷西嗪、美西律、丙吡胺、普羅帕酮等也都 只應用于無嚴重器質性心臟病的病人，對器質性心臟病如需應用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進行嚴密及時的心臟監(jiān)護， 注意捕捉例如QT間期的延長， 新近出現(xiàn)的心律失常尤其是室性早 搏及室內(nèi)傳導阻滯以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時處理心肌缺血，控制合并的嚴重高血壓等， 以避免發(fā)生嚴重副作用， 已知，I 類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期0. 55秒，QRS間期原有的150

13、%,是進行停藥的指征，女口 QT間期=0. 50 ,QNJ=120% 都應減量或停用。首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通?？上扔盟幬镏委?，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應用藥物無效時采用非藥物治療。不論心室律是室性、 室上性或旁路折返， 均應首選電擊復律。(2) 伴有快速心室率， 藥物控制無效的房顫、 房撲，如無近 期動脈栓塞史， 血鉀不低，無洋地黃過量者， 伴有心力衰竭者即 刻電擊復律， 病情較穩(wěn)定者可擇期進行電擊復律。(3) 反復發(fā)作的惡性室性心律失常，伴有休克或室顫，電擊復律后選用ICD起搏器。常見心律失常的藥物治療 一、室性心律失常的藥物治療(一)室性早搏或非持

14、續(xù)性室速：心肌梗塞后有頻發(fā)室早或短陣室速， 可應用-受體阻滯劑， 如伴有心功能低下，EF35%則用胺碘酮，對胺碘酮不能耐受者如 甲狀腺病變， 可選用索他洛爾。無器質性心臟病的室早， 如有明顯癥狀，可選用美西律、 莫雷西嗪、 普羅帕酮等， 如室早頑固且頻發(fā)， 可考慮選用胺碘酮 或索他洛爾。( 二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺碘酮可用快速負荷量法， 口服0. 2 mg，每2小時一次， 共用5 6次，總量每天1 1. 2 mg 如連用三天仍無效應停用， 但通常于第一天足量應用后見效， 第二天改用0. 2 mg每天二次， 1周后改為每天0. 2 mg。上述用藥是在

15、病情雖重、但意識清楚、 臨床估計數(shù)小時內(nèi)可最新資料推薦口服用藥者使用。如血壓測不清， 意識障礙者應首選電擊復律，之后再選用胺碘酮0. 2 mg ，每天三次，3天 4天后改為0. 2，每天二次。亦可選用索他洛爾， 宜逐漸加量且每天劑量不宜超過 320 mg, 此藥即使小劑量也可誘致心律失常，因而不宜用于有明顯血液動力學變化、需要快速足量用藥的患者。（三）無器質性心臟病的室速：如右束支阻滯型， 電軸偏下（來自左室流出道），右束支阻滯 型，電軸右偏（來自右室流出道，II、皿R型，I呈雙向或小r波）的持續(xù)性室速， 盡管射頻消融術有很好療效，但這些病人預 后良好，根據(jù)病人的意愿，通常也都采用抗心律失常藥

16、物治療，在療效不佳或反復發(fā)作時才考慮介入性治療。目前尚無此類病人應用I 類藥物增加病死率的報道， 但仍應 避免使用英卡因、 氟卡因等風險較大的藥物， 其他I類及皿類藥 物都可選用。（ 四）持續(xù)性左室型室速 （束支型或維拉帕米敏感型）：室速時QRS波相對較窄（150 ms）,呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見， 恢復竇性心律后下壁導聯(lián)有復極異常 所出現(xiàn)的ST-T波變化，發(fā)作時靜注維拉帕米有效。（五）反復發(fā)作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時發(fā)作而不像右室流出道性室速于運動時誘發(fā)， 此類室速通常非持續(xù)性， 發(fā)作前常有交感 神經(jīng)張力增高征象。其發(fā)病機制與右室流出道性室速相

17、同，都由環(huán)磷腺苷介導的觸發(fā)性機制所誘發(fā)， 都見于無器質性心臟病，用藥原則同（3）。二、室上性心律失常的藥物治療（ 一）心房顫動：控制心室率：恢復竇性心律并減少復發(fā)，預防血栓栓塞并發(fā)癥是治療心房顫 動的三大原則， 不同類型的房顫， 有不同的處理方法。1. 陣發(fā)性房顫：發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢， 適用于有器質性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較??； 靜注適用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤 立性或特發(fā)性房顫， 但不適用已有心臟擴大的病人， 其抑制心肌收 縮力，突然降壓等可造成病情加重。發(fā)作間歇期， 應選用減少房顫復發(fā)的抗心律失常藥物如 la、 I

18、c和皿類藥，目前認為奎尼丁雖可減少房顫的復發(fā)，但可增加死亡風險，臨床上較少使用。心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗塞后的房顫應首選胺碘酮或索他洛爾， 不使用I c類藥物；心力衰竭時也選用胺碘酮。陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性， 通常與自主神經(jīng)障礙有關， 與 交感神經(jīng)有關的房顫發(fā)作常在白天， 在精神緊張和興奮時誘發(fā)， 發(fā) 作間期心率常增快， 應加用-受體阻滯劑。 最新資料推薦與迷走神經(jīng)張力有關的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當加用茶鹼類及東莨菪鹼等。2. 持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天(2天7天)的房顫，應盡量復律，復律藥物首 選I c及皿類藥， 但復律率50% 或電擊復律后用I a、I c、皿 類藥如普羅帕

19、酮、 莫雷西嗪、 索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復律失敗， 要選用藥物減慢心室率和預防血栓栓塞并發(fā)癥。3. 永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑(維拉帕米或地爾硫卓)。洋地黃類通過興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢，如心室率控制不滿意可加用-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時可靜滴地爾硫卓。永久性房顫通常復律無效，或不易維持竇性心律，有器質性心臟病如風濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時用華法令。(1) 預激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、 鈣通道拮抗劑， 應及時電擊復律后 行射頻消融術，如無條件，可選用延長房室不應期的藥物如普魯卡 因胺、普羅帕酮或胺碘酮。(

20、2) 心房撲動：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術特別對I 型 房撲療效已有成功經(jīng)驗。(3)室上性心動過速：房室折返性心動過速和房室旁路折返性心動過速，在發(fā)作期主要采用I c、皿類藥可用快速負荷量或靜脈給藥，療效不佳時應及 時電擊復律。并及時安排射頻消融術。此類病人由于射頻消融術療效達 90%95燦上，因而用藥物 預防其復發(fā)已屬多余。 抗心律失常藥物療效判定的方法常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法， 服藥后每分鐘出現(xiàn)心律失常(早搏) 數(shù)的比 較是最簡便的方法。通常要觀察5分鐘內(nèi)的變化才有意義。但這種方法不能反映整體的藥物療效。一、體表心電圖：12 導聯(lián)體表心電圖是最常用的方法， 但其臨床價值只是在判 定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時有意義， 而在判斷心律失常是否被控制則有限。各種間期的測定對判斷藥物已足量或過量，是否已引起傳導障礙和復極過程的異常極為有用，以便及時進行適當處理。二、動態(tài)心電圖：24 小時連續(xù)描記2導聯(lián)或3導聯(lián)心電圖， 能精確計算發(fā)生 心律失常的性質和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。最新資料推薦個別病人需連續(xù)48小時以上的心電圖監(jiān)測?，F(xiàn)有Holter軟件已能回報室性或室上性異位搏動在 24小時 內(nèi)的總數(shù)，每小時的平均異位搏動數(shù)