公司HSE所有表格(全)

1、中石化南京工程有限公司揚(yáng)子石化煉油改造工程項(xiàng)目項(xiàng)目安全管理臺(tái)帳零一二年（全）月八日中國(guó)石化集團(tuán) 南京工程有限公司HSE組織臺(tái)帳£C/SM00015-REG001序 號(hào)單位/部門(mén)姓名職務(wù)性 別出生 年月文化 程度職 稱從事安全工 作年月安全管理資格證備 注證號(hào)到期時(shí)間部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）：記錄人：日期：共 頁(yè) 第 頁(yè)）南京工程有限公司HSE培訓(xùn)（教育）考核臺(tái)帳C/SMOOXZREGO01培訓(xùn)班名稱：1培訓(xùn)（教育）地點(diǎn)：課時(shí)：1培訓(xùn)教育時(shí)間：年 月 日培訓(xùn)（教育）內(nèi)容：序 號(hào)受教育者姓名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)或崗位工作單位考試成績(jī)綜合考核結(jié)果跟蹤檢查記錄受教育者簽名理論實(shí)際檢查情況記錄時(shí)間（

2、年 月）部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）：記錄人:日期:（第 頁(yè)共頁(yè)）年 月 日中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE會(huì)議臺(tái)帳C/SM00013-REG00會(huì)議時(shí)間召集單位和主持人會(huì)議類別會(huì)議地點(diǎn)與會(huì)單位和人數(shù)會(huì)議內(nèi)容和處理結(jié)果:部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）：記錄人:日期:年 月 日（共 頁(yè)第 頁(yè)）中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE檢查報(bào)告C/SM00033-REG001單位名稱檢查依據(jù)單位地址檢查范圍單位電話檢查類別傳真檢查方式聯(lián)系人檢查時(shí)間E-Mail審核小組受 檢 單 位檢查所參考的文獻(xiàn)：姓名職務(wù)發(fā)放形式發(fā)放至：姓名職務(wù)發(fā)放形式檢查目的：檢查步驟:檢查組成員姓名職位簽名檢查報(bào)告后續(xù)1.總概2.首次會(huì)議：3.末次會(huì)議

3、：4.檢查參與人貝：5.檢查結(jié)果與整改要求：（可使用HSE檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（隱患）及整改要求一覽表）存在冋題（隱患）責(zé)任人整改期限附件:檢查表檢查人員名單見(jiàn)前檢查組成員名單中國(guó)石化集團(tuán) 南京工程有限公司HSE隱患治理臺(tái)帳長(zhǎng)C/SM00018-REG001序 號(hào)單位隱患部位危險(xiǎn)等級(jí)（LEC費(fèi)用（萬(wàn)元）資金來(lái)源治理時(shí)間隱患治理后 的評(píng)估情況備注計(jì)劃 費(fèi)用實(shí)際 費(fèi)用計(jì)劃 時(shí)間實(shí)際 時(shí)間部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）：記錄人:日期:年 月 日（共頁(yè)第頁(yè)）中國(guó)石化集團(tuán) 南京工程有限公司HSE事故臺(tái)帳C/SM00034-REG001序 號(hào)發(fā)生事故部門(mén)發(fā)生日期事故類別事故發(fā)生概況“四不放過(guò)” 處理結(jié)果備 注部門(mén)負(fù)責(zé)人:填表

4、人:日期：年 月 日（第頁(yè)共 頁(yè)）中國(guó)石化集團(tuán) 南京工程有限公司HSE工作考核和獎(jiǎng)懲臺(tái)1帳C/SM00015-REG002序 號(hào)被考核部門(mén)個(gè)人姓名主要先進(jìn)事跡或存在的冋題考核意見(jiàn)或評(píng)分結(jié)果獎(jiǎng)懲情況考核部門(mén)或考核者結(jié)果審批部門(mén)或考核者簽字備注考核內(nèi)容部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）：記錄人:日期：（共 頁(yè)第 頁(yè)）中國(guó)石化集團(tuán) 南京工程有限公司特殊崗位人員臺(tái)帳SCC/QG1806-C6崗位名稱：證書(shū)名稱：特種作業(yè)人員操作證填表人：填表時(shí)間：2012年月日序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷工作單位發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期身份證號(hào)碼事故情況（C/SM00014-RE P001企業(yè)負(fù)責(zé)人:安全監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)人:填報(bào)

5、人:事故發(fā)生單位人身事故爆炸】設(shè)備事故放射2L交通事故其他合計(jì)火災(zāi)事故事故事故生產(chǎn)事故合計(jì)企業(yè)名稱：（章）本月職工平均人數(shù):本月輕傷人數(shù):千人負(fù)傷率:企外傷亡人數(shù):年 月 日企外事故起安全檢查安全技術(shù)措施/安全投入費(fèi)用次數(shù)查出隱患（條）已整改（條）待處理（條）項(xiàng)目名稱/措施內(nèi)容材料（設(shè)備）名稱數(shù)量（單位）投入資金（元）分公司（廠）級(jí)以上隱患附：未整改項(xiàng)隱患 整改評(píng)估報(bào)告隱患（項(xiàng)）已整改（項(xiàng)）安全板報(bào)（期）安全獎(jiǎng)勵(lì)（元）安全罰款（元）HSE教育（人）其他新職工進(jìn)點(diǎn)教育分承包商投入費(fèi)用合計(jì)統(tǒng)計(jì)在崗人員情況中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司安全綜合情況季（年）報(bào)表年 季度C/SM00014-RE POO中

6、層 干部安技 干部金屬焊接作業(yè)電工 作業(yè)起重作業(yè)架子工作業(yè)廠機(jī)駕駛 作業(yè)探傷作業(yè)進(jìn)網(wǎng)電工電焊火焊行車吊車指揮司索有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有 證無(wú) 證有證職工分包人員合計(jì)特殊崗位人員持證（人）單位負(fù)責(zé)人（簽字）：主管部門(mén)負(fù)責(zé)人:制表:單位（蓋章）：報(bào)出日期:年 月 日HSeHS 門(mén)訓(xùn)E)C/SM00014-RE P003Itftfe LJfl -> ,耳輛I我斥1 =!* J-I佯,FTiXQ.iHiK打/ fi t-h - ；'ji ；?山安 J：-疋贄 IBS亍re*-*

7、 - FIE亦a啟用人皿E £翟您眾-用剛:;虧纜H ft灼單兀宙*血焉；W =尹TT n畫(huà)汕塔詳莊科.i HTFijri-i在？！5前wfm恍*：卜下上 r - I 可詮£. .1；、Siu-, r Jr ：.r j!：；'ii, fl 細(xì)*卜諸M沖；，L卜呂乜 劌.*宦*叩；1_応*列丿mrsft萌汁如'1 N 1 i- , 111 1i' Tf "丄 Uli 1 II 11斗上.Ql(C d1井點(diǎn)赳人場(chǎng)1 . 11 覇可1圧«1叩11 得 J HlTh 1m 石 stt1I島Jitf繪怎祠p ：ii«fi <

8、!«AH叫試叱flFjSira*在T理itBH梅先-at« 先二 rr*a*»g！9 1 11 l-xJft1I此*t殆TV*R錄M電蕊諸Srr<rfr*r)0* fi*tM外DM*1C點(diǎn)簡(jiǎn)軸*叱£4 li埠屛枚*wrt iSKiitl產(chǎn)氏*tttMKi»«W'91罠鑒VtX"1f車占云事：匕ii TrtTffiK刖zfirtdi. KJIi ft勺ttit轉(zhuǎn)wfnMTa UM柚乘*苦吃串:豊1弊章.盹1耐11 兇址1 1 MfiKl'il1"""bajl-jk1±

9、;*車E才毛塑1常衣h®1»嚴(yán)IDinM - Ath此腐MJ片卜人4用1 J HV*反M1低士福調(diào)事tE卄cmai Ji1辭寧怙tVK輕IrH«l«*薄目雲(yún)勺止總扎：TH0'Tft 口看*rt*1NMi*和” ripa聞龍j(*fl*Kiw 2畀靈彈*»?tK*.T：'削fT曲m上MH陽(yáng)土 W It fl4#Dl*.fl!*|;鸞.”止底片隱*甌»<DI*.T；!證9丸1IM町科曲怙»TDnrti；*TDn.tt!空FINN童見(jiàn)«¥)1*41!OSISL冷飛，胖 戊711 jni.v

10、.上<(V，里r'ijn 1成1 'I »| m 二"w? "Illi ti I F =r i -> ：lll' JJ 1 .+ " m f-；0.|且1 IK-r”xI H3.i1I國(guó)石化事故快報(bào)表C/SM00034-RE P001姓名性別年齡工齡工種受傷部位及傷害性質(zhì)嚴(yán)重程度直屬企業(yè)名稱: 事故發(fā)生時(shí)間: 發(fā)生事故單位: 人員傷亡情況:事故類別： 事故發(fā)生地點(diǎn):重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：事故經(jīng)過(guò)：（附事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、簡(jiǎn)單工藝流程圖、設(shè)備簡(jiǎn)圖、并注明設(shè)備、設(shè)施的型號(hào) 或外形尺寸）事故原因初步分析:防范措施:安全監(jiān)督管理部門(mén)

11、負(fù)責(zé)人:直屬企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo):年 月曰I國(guó)石化備案事故快報(bào)C/SM00034-RE P002年 月 日直屬企業(yè)名稱發(fā)生事故單位事故發(fā)生時(shí)間事故發(fā)生地點(diǎn)事故類別傷亡情況死亡人數(shù)重傷人數(shù)事故單位與直屬企 業(yè)關(guān)系事故經(jīng)過(guò):事故原因初步分析:防范措施:注：事故單位與直屬企業(yè)關(guān)系是指：工程施工承包商、公路運(yùn)輸承運(yùn)商、水路運(yùn)輸承包商、 特許經(jīng)營(yíng)單位、控股合資公司、系統(tǒng)外單位。直屬企業(yè)安全管理部門(mén)負(fù)責(zé)人:直屬企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo):企業(yè)職事故調(diào)查報(bào)告C/SM00034-RE P003單位負(fù)責(zé)人: 安全負(fù)責(zé)人:填報(bào)人:安全處負(fù)責(zé)人:違章行為責(zé)任追究通知C/SM06002-NOT001日期：?jiǎn)挝?違反作業(yè)許可證制度，如無(wú)作業(yè)

12、許可證或與其不符等沒(méi)有提供安全設(shè)施，如圍欄、安全網(wǎng)、滅火器、接油盤(pán)等使用未經(jīng)批準(zhǔn)的/不安全的/破損的/未經(jīng)檢查確認(rèn)的設(shè)備沒(méi)有按照要求對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)而在現(xiàn)場(chǎng)使用不安全行為/作業(yè)（如高處作業(yè)拋扔物品，不安全吊裝作業(yè)等）材料靠近無(wú)防護(hù)的邊緣及在開(kāi)挖處邊緣堆放，無(wú)許可堵塞通道沒(méi)有安裝防回火阻火器或未按規(guī)定使用/搬運(yùn)/貯存氣瓶未經(jīng)許可接電或撬鎖私自接電或用/接電不規(guī)范不在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按要求整改，如文明施工或其它整改要求作業(yè)進(jìn)行過(guò)程中，監(jiān)火人/受限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人擅自離開(kāi)崗位使用老化/損壞/自制設(shè)備非特殊工種人員從事特種作業(yè)不按要求在現(xiàn)場(chǎng)出示胸卡或違反現(xiàn)場(chǎng)/項(xiàng)目/單位各項(xiàng)安全指令不合作的行為，如不配合

13、調(diào)查違章再教育停工或 最終警告重大違規(guī)（個(gè)人違章記錄在案）違反集團(tuán)公司、公司安全生產(chǎn)禁令按禁令要求開(kāi)除或離崗培訓(xùn)隱瞞不報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)事故者給予責(zé)任人警告處分直至撤職處分，給公司造 成損失的按總額10%-30%進(jìn)行賠償（另擬文）因管理不到位或人員違章造成事故（醫(yī)療救治事故及以上）按HSE責(zé)任追究管理規(guī)定中第4.84.20規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任打架斗毆或賭博、吸毒或崗中飲酒、偷盜、蓄意破壞（設(shè)施）停止作業(yè)，開(kāi)除，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任安全違 規(guī)行為違章者姓名：第一次第二次第三次工號(hào)/卡號(hào)：一般性違規(guī)個(gè)人勞保用品不按規(guī)定佩戴（高處作業(yè)不掛安全帶除外等）口頭警告違章再教育最終警告在現(xiàn)場(chǎng)打鬧，

14、睡覺(jué)、隨地大小便，亂扔垃圾等因個(gè)人原因不參加安全活動(dòng)，如不參加周一安全活動(dòng)或班前會(huì)等時(shí)間:地點(diǎn):嚴(yán)重違規(guī)（個(gè)人違章記錄在案）HSE檢查部門(mén)審核人批準(zhǔn)人姓名姓名1姓名簽名：簽名：簽名：*此違章行為責(zé)任追究通知一式三份，責(zé)任人所在單位一份,HSE主管部門(mén)一份，人事部門(mén)一份中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE隱患整改通知單C/SM00018-N0T001受檢單位檢查部位通知書(shū)編號(hào)()隱患第號(hào)隱 患 內(nèi) 容建 議措 施整改時(shí)間1年 月 日前整改完，在此之前立即采取有效措施，確保安全。簽發(fā)領(lǐng)導(dǎo)檢查負(fù)責(zé)人1檢查單位接收負(fù)責(zé)人第一聯(lián) 安全部門(mén)存留填寫(xiě)人：填寫(xiě)日期：年 月曰中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSEg急

15、患整改通知單C/SM00018-N0T001受檢單位檢查部位通知書(shū)編號(hào)()隱患第號(hào)隱 患 內(nèi) 容建 議措 施整改時(shí)間1年 月 整改完，在此之前立即米取有效措施，確保安全。簽發(fā)領(lǐng)導(dǎo)檢查負(fù)責(zé)人檢查單位接收負(fù)責(zé)人第二聯(lián)整改單位存留填寫(xiě)人:填寫(xiě)日期:年 月曰中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司HSE隱患整改通知單C/SM00018-NOT001(2012)隱患第號(hào)隱患整改通知書(shū)所列整改項(xiàng)目:已于月日整改完畢，請(qǐng)驗(yàn)收。單位(蓋章)：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人(簽字)：第三聯(lián)整改完后返回安全部門(mén)職工違章（教育）通知單C/SM00012-NOT001中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司姓名單位工種作業(yè)時(shí)間違章內(nèi)容主管經(jīng)理批準(zhǔn)人檢查單位第一

16、聯(lián)HSE部門(mén)存留填寫(xiě)人:填寫(xiě)日期:年 月曰處理 意見(jiàn)中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司職工違章（教育）通知單C/SM00012-N0T001姓名單位工種作業(yè)時(shí)間、十 違早內(nèi)容處理意見(jiàn)批準(zhǔn)人檢查單位主管經(jīng)理第二聯(lián)人事部門(mén)存留填寫(xiě)人:填寫(xiě)日期：年 月曰中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司職工違章（教育）通知單C/SM00012-N0T001姓名單位工種違章內(nèi)容作業(yè)時(shí)間處理意見(jiàn)批準(zhǔn)人檢查單位主管經(jīng)理*經(jīng)培訓(xùn)師簽字在此聯(lián)簽字確認(rèn)后，由違章者本人返給人事部門(mén)。 第三聯(lián) 違章者存留填寫(xiě)人：填寫(xiě)日期:年 月曰通用作業(yè)許可證&SMC»032-PeRDt>ii(rlT+W. -S U曾色靜蟻車城丈虧進(jìn)

17、i wl，世事*；*齢產(chǎn)卑.tf HIlWhT i：in 屮人«¥護(hù)啦耳I":k丿ER農(nóng)丈WrJt «<fefi-料Ly £* *t.(t皿*r蟲(chóng)緬tiltrAsMh 禮r1ii 作業(yè)rijl xHm空L*9*4+rM*Fem±'tT#1*卑柞業(yè)r+¥15bf5-vrA "忙城殲惟卄理rL廠堂FLU押"電配制巧年r鞏因也卄甬1h« 肚卄嚴(yán)工1 =明.7 ffi rnni止譚的t*lt忤H-T.WFMiPd nxrL型女卜件iij fd-«強(qiáng)空虔件業(yè)記口|丘L JL*壯第r

18、眞rHA#科r«Bn沐蘭廠廠廠廠Ff產(chǎn)帝護(hù)r14曲書(shū)*r-rr廠廠rr呵壓事”ri-«障產(chǎn)ft審磴廠nMLIMV腫弓逢 油fl期廠芒ai號(hào)晳中rFlAM料4砸滯絶貞理flER«悔別討事珈可抵:mi鳳撿：X4+lAWt話IUR1S<«W« PPti並嶺舸UC打6I I乍違壤Ja分幵 I rL(ftiF5 尸atlHKfeJkA方律飆楓丄血丄博旳a I豐以(I阿鬥冋|邯竜號(hào)斤滬目t* F：殆!：KT電1日n：HIWIMSE1?>-訂5氓：ttl*R *.HH'>KPK0M 1&臨抽同半WB1 knunftW吁罕住護(hù)

19、I"蚯直畫(huà)事M<nw*世.li號(hào) »««*»W1tttt：SkP!片+fA ftfltf: T.0*4叱直：卄丹劊tt耳F.LrtTT正井青事葉望:4疋":出電甲BELKA畔Him-HSlKiUrTH'W'P.Ff:皇*:UQ：氈»« i *1 t£峯靈討«佶fi-斟童工臨廠甘電七宦.出ItHft LtttL送已贈(zèng)童±：4l4A"*X5Ir *KiN3電氣絕緣/隔離工作許可證»vefq中1 “聽(tīng):ft腹1 (Mi點(diǎn)r.lV R皿電氣絕緣/隔離工

20、作許可證C/SM00022-PER002許可證號(hào)：1.承包商名稱/使用者：交叉引證：2.區(qū)域/設(shè)備號(hào)：3.將要實(shí)施的工作的詳情：廠480伏或更低 廠4.16千伏 廠13.8千伏4.是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案？5.要使用的工具/設(shè)備（手/氣動(dòng)/電動(dòng) 等）:6.需要的預(yù)防措施：（打勾）是否/無(wú)意見(jiàn):電氣絕緣和上掛鎖電器絕緣需上個(gè)人掛鎖掛上電機(jī)絕緣標(biāo)簽標(biāo)簽號(hào)電氣設(shè)備已證明斷電電氣設(shè)備已接地剩余危害（在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中未提到的）其他必要的預(yù)防措施，保護(hù)服或需要的設(shè)備7.許可證有效期直到：日期：時(shí)間：8.電氣合格證:我證明在第6部分列出的電氣預(yù)防措施已經(jīng)實(shí)施并且設(shè)備 /器械在電氣安全的情況下實(shí)施該項(xiàng)

21、工作。電氣授權(quán)者 仰刷體）：簽名：職務(wù)：日期/時(shí)間：9.授權(quán)方:所有在第6部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我認(rèn)為可以安全地實(shí)施 第3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者（印刷體名）：簽名：日期/時(shí)間：10.接受方：我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。接收者（印刷體）：簽名：日期/時(shí)間：11.接受者取消：（*刪除一條）*我已經(jīng)完成以上聲明的工作。*我沒(méi)有完成以上聲明的工作。我已經(jīng)把區(qū)域恢復(fù)到安全整潔的狀態(tài).我已經(jīng)把這張?jiān)S可證返 回給授權(quán)簽發(fā)者.簽名：日期/時(shí)間：12.接受工作區(qū)域返還。我接受工作已經(jīng)被安全地完成。所有的接地、鎖和標(biāo)識(shí)牌已被移除， 在第2部分詳述的

22、設(shè)備/器械可能再次連接并使用。簽名：日期/時(shí)間：分發(fā)：白色頁(yè)-許可證辦公；粉色頁(yè)-許可證接收人；藍(lán)色頁(yè)-許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。 在重新開(kāi)始工作之前與授權(quán)者一起檢查受限空間作業(yè)許可證受限空間作業(yè)許可證C/SM00022-PER003許可證號(hào)：1.承包商名稱/使用者：交叉引證：2. 區(qū)域/設(shè)備號(hào)：3.將要實(shí)施的工作的詳情：4. 這項(xiàng)工作是否可以在不進(jìn)入封閉空間的情況下進(jìn)行？5. 是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案？6. 要使用的工具/設(shè)備（手/氣驅(qū)動(dòng)/電動(dòng)等）：7.需要的預(yù)防措施：（打勾）是否/無(wú)意見(jiàn):機(jī)械隔離（完全斷開(kāi)連接）電氣絕緣，鎖定&測(cè)試附有隔離/絕緣清單設(shè)備排水

23、及凈化氣體測(cè)試達(dá)標(biāo)（附有合格證）合格證編號(hào).使用電氣照明使用化學(xué)品氧氣/氣體監(jiān)控已到位需要機(jī)械通風(fēng)已安排經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的監(jiān)護(hù)人附有緊急情況營(yíng)救計(jì)劃剩余危害（在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中未提到的）其他必要的預(yù)防措施，保護(hù)服或需要的設(shè)備8. 許可證有效期從：日期：時(shí)間：到：日期：時(shí)間：9.授權(quán)方:所有在第6部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我認(rèn)為可以 安全地實(shí)施第3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者（印刷體名）：簽名：日期/時(shí)間：10.接受方：我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。接收者（印刷體名）:簽名：日期/時(shí)間：11.接受者取消：（*刪除一條）*我已經(jīng)完成以上聲明的工作。

24、*我沒(méi)有完成以上聲明的工作。我已經(jīng)把區(qū)域恢復(fù)到安全整潔的狀態(tài).我已經(jīng)把這張 許可證返回給授權(quán)簽發(fā)者.姓名（印刷體）:簽名：日期/時(shí)間：12.接受工作區(qū)域返還。我接受工作已經(jīng)被安全地完成。我接受區(qū)域已經(jīng)處于安全狀態(tài)。如果沒(méi)有明確說(shuō)明：姓名（印刷體）:簽名：日期/時(shí)間：分發(fā)：白色頁(yè)-許可證辦公；粉色頁(yè)-許可證接收人；藍(lán)色頁(yè) -許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。 在重新開(kāi)始工作之前與授權(quán)者一起檢查開(kāi)挖作業(yè)許可證jT-LH開(kāi)挖作業(yè)許可證C/SM00022-PER004許可證號(hào).:1 承包商名稱/使用者：2.區(qū)域/坐標(biāo)方格引證：將要實(shí)施的工作的詳情：圖紙?zhí)?交叉引證：刪除一條人工挖掘機(jī)械開(kāi)

25、挖4.是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案？5. 要使用的工具/設(shè)備（手/氣驅(qū)動(dòng)/電動(dòng) 等）:6.需要的預(yù)防措施：（打勾）否/無(wú)意見(jiàn):需要機(jī)械隔離或電氣絕緣氣體測(cè)試達(dá)標(biāo)（附有合格證.如果選是的話）埋設(shè)的地下設(shè)施已標(biāo)在圖上合格證編號(hào).分發(fā)：白色頁(yè)-許可證辦公；粉色頁(yè)-許可證接收人；藍(lán)色頁(yè)-許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。在重新開(kāi)始工作之前與授權(quán)者一起檢查無(wú)人看護(hù)的開(kāi)挖需圍護(hù)需要支護(hù)開(kāi)挖線需打銷/標(biāo)記需監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)剩余危害（在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中未提到的）其他必要的預(yù)防措施，保護(hù)服或需要的設(shè)備7. 許可證有效期日期:日期：時(shí)間:時(shí)間:8. 授權(quán)方:所有在第6部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我認(rèn)為可以

26、安全地實(shí)施 第3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者（印刷體名）：簽名：日期/時(shí)間：9.接受方:我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。接收者（印刷體名）：簽名：日期/時(shí)間：新的生效日期和時(shí)間新的終止日期和時(shí)間簽發(fā)者姓名簽發(fā)者簽名接受者姓名接受者簽名11.接受區(qū)域返還。我接受工作已經(jīng)被安全地完成。我接受區(qū)域已經(jīng)處于安全狀態(tài)。如果沒(méi)有明確說(shuō)明：姓名（印刷體）:簽名：日期/時(shí)間：熱作業(yè)許可證sjvef產(chǎn)匕-THr - 77 hfhlWilt轉(zhuǎn)IM母iff熱作業(yè)許可證C/SM00022-PER005許可證號(hào):1.承包商名稱/使用者：交叉引證：2. 區(qū)域/設(shè)備號(hào)：3

27、.將要實(shí)施的工作的詳情：4. 是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案？5. 要使用的工具/設(shè)備（手/氣驅(qū)動(dòng)/電動(dòng) 等）：6.需要的預(yù)防措施：（打勾）是否/無(wú)意見(jiàn)：機(jī)械隔離（閥/鐵鍬/總數(shù)）設(shè)備排水，通風(fēng)，鎖定和測(cè)試電氣絕緣,鎖定&測(cè)試標(biāo)簽號(hào)附有隔離/絕緣清單氣體測(cè)試達(dá)標(biāo)（附有合格證）合格證號(hào)無(wú)設(shè)備釋放氣體已安排經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的監(jiān)火人姓名：周圍的消防設(shè)備是否有效，要求有明確的種類和數(shù)量指定的屏風(fēng)種類區(qū)域的易燃材料/易燃品已清理剩余危害（在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中未提到的）其他必要的預(yù)防措施，保護(hù)服或需要的設(shè)備7. 許可證有效期從：日期：時(shí)間：到：日期：時(shí)間：8. 授權(quán)方:所有在第6部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我

28、認(rèn)為可以安全的實(shí)施 第3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者仰刷體）：簽名：日期/時(shí)間：9. 接受方：我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。接收者（印刷體）：簽名：日期/時(shí)間：新的生效日期和時(shí)間新的終止日期和時(shí)間簽發(fā)者姓名簽發(fā)者簽名接受者姓名接受者簽名10.接受者取消：（*刪除一條）*我已經(jīng)完成以上聲明的工作。*我沒(méi)有完成以上聲明的工作。我已經(jīng)把區(qū)域恢復(fù)到安全整潔的狀態(tài).我已經(jīng)把這張?jiān)S可證返 回給授權(quán)簽發(fā)者.姓名（印刷體）:簽名：日期/時(shí)間：11.接受區(qū)域返還。我接受工作已經(jīng)被安全地完成。我接受區(qū)域已經(jīng)處于安全狀態(tài)。如果沒(méi)有明確說(shuō)明：姓名（印刷體）:簽名：

29、日期/時(shí)間：分發(fā)：白色頁(yè)-許可證辦公；粉色頁(yè)-許可證接收人；藍(lán)色頁(yè)-許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。 在重新開(kāi)始工作之前與授權(quán)者一起檢查射線作業(yè)許可證i J- mIkf射線作業(yè)許可證C/SM00022-PER006許可證號(hào)：1.承包商名稱/使用者：交叉引證：2. 區(qū)域/設(shè)備號(hào)：3.將要實(shí)施的工作的詳情：源種類：源尺寸：警戒區(qū)邊的測(cè)量值：檢測(cè)設(shè)備系列號(hào).：4.這項(xiàng)工作是否可以在現(xiàn)場(chǎng)外完成或在工廠完成？5.是否附有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案？6. 要使用的工具/設(shè)備（手/氣驅(qū)動(dòng)/電動(dòng)設(shè)備等）:7.需要的預(yù)防措施：（打勾）是否/無(wú)意見(jiàn)：護(hù)欄和警示標(biāo)語(yǔ)已放置正常的出口 /入口通道已改變作業(yè)非工

30、作時(shí)間以外完成聲音警示可聽(tīng)到剩余危害（在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/施工方案中未提到的）其他必要的預(yù)防措施，保護(hù)服或需要的設(shè)備8. 許可證有效期從：日期：時(shí)間：到：日期：時(shí)間：9. 授權(quán)方:所有在第7部分列出的預(yù)防措施已實(shí)施，我認(rèn)為可以安全地實(shí)施 3部分所明確的作業(yè)。簽發(fā)者仰刷體）：簽名：日期/時(shí)間：10.接受方：我已經(jīng)閱讀并理解了此許可證上的條件。這些也已經(jīng)向作業(yè)人員全部講述。任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將被實(shí)施。接收者（印刷體）:簽名：日期/時(shí)間：11.接受者取消：（*刪除一條）*我已經(jīng)完成以上聲明的工作。*我沒(méi)有完成以上聲明的工作。我已經(jīng)把區(qū)域恢復(fù)到安全整潔的狀態(tài).我已經(jīng)把這張?jiān)S可證返 回給授權(quán)簽發(fā)者.姓名（印刷體）:簽

31、名：日期/時(shí)間：12.接受工作區(qū)域返還。我接受工作已經(jīng)被安全地完成。 我接受區(qū)域已經(jīng)處于安全狀態(tài)。 如果沒(méi)有明確說(shuō)明：姓名（印刷體）:簽名：日期/時(shí)間：分發(fā)：白色頁(yè)-許可證辦公；粉色頁(yè)-許可證接收人；藍(lán)色頁(yè)-許可證簽發(fā)人一旦緊急警報(bào)響起，許可證將自動(dòng)暫停。 在重新開(kāi)始工作之前與授權(quán)者一起檢查開(kāi)孔作業(yè)許可證開(kāi)孔作業(yè)許可證C/SM00022-PER007原件:授權(quán)簽發(fā)者編號(hào):復(fù)印件:許可證接收人許可證簽發(fā)日期：許可證簽發(fā)時(shí)間：許可證有效期至：承包商:施工員姓名：區(qū)域:位置（高度，格柵線）:必須確保工作期間的安全條件得到落實(shí)。如果發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致員工處于危險(xiǎn)中的不安全行為或條件的話，該許可證將被撤銷。此

32、許可證只在以上聲明的時(shí)間和日期內(nèi)有效。開(kāi)孔原因:預(yù)防措施打勾預(yù)防措施打勾需要警示標(biāo)識(shí)需要危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)需放置硬護(hù)欄移動(dòng)式照明燈生命繩和安全帶需搭設(shè)腳手架監(jiān)護(hù)人其它：簽名承包商的施工員 授權(quán)簽發(fā)者檢查結(jié)果（如果檢查過(guò)）在開(kāi)始工作之前安全預(yù)防措施已按要求落實(shí)。是 /否在完成工作之后孔洞防護(hù)已恢復(fù)牢固。是 /否已發(fā)布停工指令（口頭的或書(shū)面的）？是/否關(guān)閉孔洞防護(hù)已恢復(fù)，硬護(hù)欄 /警示帶/標(biāo)識(shí)已撤除？是 /否授權(quán)簽發(fā)者已檢查過(guò)區(qū)域-安全通過(guò)檢查。是 /否簽字確認(rèn)已符合安全條件大型設(shè)備吊裝起吊令大型設(shè)備吊裝起吊令C/SM01008-PER001建設(shè)工程項(xiàng)目名稱設(shè)備名稱方案編號(hào)最大起吊重量吊裝機(jī)械吊裝簡(jiǎn)介:起吊前有關(guān)部門(mén)和責(zé)任人員檢查確認(rèn)項(xiàng)目總工程師吊裝指揮施工經(jīng)理安全工程師起重負(fù)責(zé)人設(shè)備工程師吊裝技術(shù)工程師質(zhì)量工程師按照吊裝方案的規(guī)定，吊裝措施已交底，崗位職責(zé)人員資格審查合格，已待命 上崗，吊裝設(shè)備完好，所有吊裝準(zhǔn)備工作就緒，業(yè)經(jīng)檢查確認(rèn)符合要求，已經(jīng)具備 起吊條件，現(xiàn)發(fā)布（試）吊裝命令書(shū)予以執(zhí)行。項(xiàng)目經(jīng)理:備注:中國(guó)石化集團(tuán)南京工程有限公司四不放過(guò)登記表C/SM00034-REC001單位名稱下屬單位事故發(fā)生地點(diǎn)事故經(jīng)過(guò)事故原因教育情況對(duì)事故責(zé)任者處理情況序號(hào)措施內(nèi)容實(shí)施措施責(zé)任人完成日期備注防負(fù)責(zé)人:登記人:范措施年 月 日登記單位:中國(guó)石化集團(tuán) 南京工程有限公司HSE檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（隱患）