急性心力衰竭臨床路徑表單

1、急性心力衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性左心衰竭（ICD-10 105-109,111-113 , 120-125 ，伴+150 ）患者姓名：性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日住院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間：年月日 時(shí) 分到達(dá)急診時(shí)間：年 月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主要診完成病史采集與體格檢查心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診療工作描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出持續(xù)心電監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查血氧飽和度監(jiān)測(cè) 對(duì)急性左心衰作出初步診斷和 病情判斷 向患者家屬交待病情 完善檢查 進(jìn)一步搶救治療 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重點(diǎn)醫(yī)長(zhǎng)

2、期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：囑 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)心力衰竭常規(guī)護(hù)理無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)特級(jí)護(hù)理血氧飽和度監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧臨時(shí)醫(yī)囑：飽和度監(jiān)測(cè)等）描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖吸氧血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志臥床物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖記24小時(shí)出入量靜脈應(yīng)用利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 調(diào)整血壓藥物 快速房顫者糾正心律失常藥物 嗎啡3-5mg iv （酌情） 拍床旁胸片 做床旁超聲心動(dòng)圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交 費(fèi) 入院宣教 靜脈取血 心衰護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理病情變 異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要上級(jí)醫(yī)師查

3、房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查診療 制訂下一步診完成上級(jí)醫(yī)師房活動(dòng)療萬(wàn)案查房記錄完成三級(jí)醫(yī) 完成病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)病情調(diào)整帥查房記錄完成上級(jí)醫(yī)師診療方案根據(jù)病情調(diào)查房記錄復(fù)查有關(guān)檢查整診療方案 進(jìn)一步完善檢心衰常規(guī)治查療 對(duì)各系統(tǒng)功能復(fù)查電解質(zhì)做出評(píng)價(jià)密切觀(guān)察生命體征重點(diǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：醫(yī)囑心力衰竭常規(guī)心力衰竭常規(guī)心力衰竭常護(hù)理護(hù)理規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持心電、血壓和血氧飽和度心電、血壓和血氧飽和度續(xù)心電、血壓和血氧飽監(jiān)測(cè)等）監(jiān)測(cè)等）和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧吸氧吸氧 臥床 臥床 臥床 記錄24小時(shí)出記錄24小時(shí)出記錄24小時(shí)入量入量出入量臨時(shí)醫(yī)囑：臨

4、時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 利尿劑復(fù)查床旁胸片復(fù)查床旁胸 擴(kuò)血管藥（酌情）片（酌情）升壓藥（必要復(fù)查電解質(zhì)復(fù)查電解質(zhì)時(shí)）用藥同前用藥同前，根 糾正水電解質(zhì)完善有關(guān)檢查據(jù)情況調(diào)整和酸堿平衡紊亂如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝要時(shí)）抗心律失常（必抗菌藥物（必要復(fù)查血?dú)狻㈦娊庋δ堋-二聚體等時(shí)）質(zhì)主要心力衰竭常規(guī)心力衰竭常規(guī)心力衰竭常護(hù)理護(hù)理護(hù)理規(guī)護(hù)理工作特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理靜脈取血病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原變異因:記錄1.1.1.2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）時(shí)間主上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，通知患者和家屬要診療 房記錄完成上級(jí)醫(yī)師查根據(jù)病情調(diào)整

5、診療方案，評(píng) 估治療效果，判斷可否出院通知住院處工作 療萬(wàn)案根據(jù)病情調(diào)整診 房記錄完成上級(jí)醫(yī)師查向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期心衰竭常規(guī)治療心衰竭常規(guī)治療完成病歷書(shū)寫(xiě)病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)將出院記錄副本普通病房交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因 和繼續(xù)治療的方案重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:占八、心力衰竭常規(guī)護(hù)心力衰竭常規(guī)護(hù)注意事項(xiàng)醫(yī) 囑理理出院帶藥 一級(jí)或一級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后）二級(jí)護(hù)理門(mén)診隨診臥床或床旁活動(dòng)吸氧（必要時(shí)）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)普食心電、血壓和血氧飽和度監(jiān) 測(cè)等）心衰常規(guī)治療臥床臨時(shí)醫(yī)囑：量記錄24小時(shí)出入（酌情）復(fù)查床旁胸片臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑 擴(kuò)血管藥（必要 時(shí)） 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主 要 護(hù) 理 工 作 心力衰竭常規(guī)護(hù) 理 一級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入 普通病房 心力衰竭常規(guī)護(hù) 理 二級(jí)護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 出院宣教 協(xié)助辦理