智力殘疾兒童康復訓練檔案

1、智力殘疾兒童康復訓練/家長培訓登記表填表單位（公章）：姓名性別男女出生年月年 月家庭住址戶口類別農(nóng)業(yè)戶非農(nóng)業(yè)戶家長姓名疾兒童關(guān)系聯(lián)系電話宅電手機致殘原因遺傳口發(fā)育障礙口疾病口創(chuàng)傷意夕狗害口中毒與過敏反應(yīng)口不良文化因素原因/、明其他致殘級別口一級口二級口三級口四級既往醫(yī)療、康復情況口藥物治療 口手術(shù) 康復治療口傳統(tǒng)方法口上學口上幼兒園口其他家庭經(jīng)濟狀況家庭人均收入彳氐于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線口農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟金口家庭經(jīng)濟困難是否接受過對貧困 殘疾兒童的救助口是 口否接受救助項目康復訓練起止時間4戶 月日一年月日康復訓練場所口機構(gòu) 名稱 聯(lián)系電話口社區(qū)和家庭是否接受家長培訓口是 否接受培訓的次

2、數(shù)：次康復訓練效果顯效后效無效填表人：審核人：填表日期：填表說明：此表由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）殘聯(lián)填寫，并報縣（市、區(qū)）殘聯(lián)審核匯總。智力殘疾兒童康復訓練檔案姓名省 市縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 使用說明智力殘疾兒童康復訓練是中國殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā) 展綱要中提由的一項重點工程任務(wù)。為使這項工作科學、規(guī)范 的開展，使智力殘疾兒童通過康復訓練改善康復狀況，全國殘疾 人康復工作辦公室組織“全國殘疾人康復訓練與服務(wù)技術(shù)指導組” 成員和有關(guān)專家，結(jié)合各地實際工作需要，對智力殘疾兒童康 復訓練檔案進行了修改和完善：統(tǒng)一了指導用語、細化了訓練 方法、規(guī)范了評分依據(jù)、增設(shè)了評分等級，以提高訓練評估的敏 感度，更有利

3、于基層使用。檔案涉及功能評估、訓練計劃制定、 訓練情況記錄、訓練效果評估等康復訓練的各個環(huán)節(jié)，對規(guī)范康 復訓練有重要意義?，F(xiàn)就該檔案的使用方法說明如下。一、康復訓練檔案的使用及填寫說明（一） 訓練登記。篩選診斷明確、有康復潛力、家庭成員配合的 7歲以下和部 分18歲以下非在校貧困智力殘疾兒童作為訓練對象， 納入重點工 程任務(wù)，由康復訓練人員填寫“訓練登記” 。（二）訓練評估訓練對象的初次評估，中期評估和末期評估均應(yīng)依據(jù)“訓練 評估”和“評估標準”進行，由康復訓練人員對訓練對象的能力 逐項評估、計分。通過初次評估，掌握訓練對象目前的障礙和困 難情況，為制定訓練計劃、選擇適宜的訓練項目提供客觀依據(jù)

4、； 通過中期評估（在康復訓練的中期進行），及時檢查訓練效果，并針對存在的問題調(diào)整訓練計劃；通過末期評估，總結(jié)實現(xiàn)康復目標的情況，提出進一步康復的意見。 “訓練評估”由康復訓練人員負責填寫。智力殘疾兒童康復訓練評估內(nèi)容共60 個項目（詳見“訓練評估” ） 。（三）訓練計劃康復訓練人員、智力殘疾人及其親友、志愿工作者等，依據(jù)初次評估結(jié)果，結(jié)合機構(gòu)、社區(qū)和家庭康復訓練條件，共同制定切實可行的訓練計劃。訓練計劃包括針對訓練對象主要障礙和困難所確定的訓練項目、訓練場所以及預期實現(xiàn)的康復目標等。康復訓練人員負責填寫“訓練計劃”。（四）訓練記錄由康復訓練人員將訓練內(nèi)容、訓練次數(shù)、訓練中出現(xiàn)的問題及解決的辦法

5、等情況進行記錄，要求每一個月填寫一次。（五）評估與總結(jié)“評估與總結(jié)”包括中、末期評估與總結(jié)兩部分。智力殘疾兒童康復訓練三個月末時，進行中期評估，計算由初次評估至中期評估提高的分數(shù)，小結(jié)訓練計劃的執(zhí)行情況，掌握訓練對象目前存在的主要障礙和困難，訓練中存在的問題，并據(jù)此調(diào)整訓練計劃。末期評估與總結(jié)欄內(nèi)，應(yīng)填寫末期分數(shù)和初次至末期提高的分數(shù)，判斷訓練效果，總結(jié)實現(xiàn)康復目標的情況，提出進一步康復意見。由康復訓練人員負責填寫“評估與總結(jié)”。（六）評估標準評估標準用于康復訓練的效果評估，包括康復訓練”評估項目”、“評分依據(jù)”和“效果判定”三項內(nèi)容。“評估項目”與“訓練評估”中的項目及要求一致。“評估依據(jù)”

6、是依據(jù)訓練對象完成康復訓練評估項目規(guī)定的內(nèi)容和要求、范圍和程度，分為四個等 級評估計分。“效果判定”通過對康復對象初次與末期評估分值之 差，判定訓練效果。（七）家長培訓情況對納入智力殘疾兒童家長培訓任務(wù)的家長，由承擔培訓的工 作人員將對其培訓的情況，填寫“家長培訓情況”。二、康復訓練檔案使用的注意事項（一）使用康復訓練檔案是推進康復訓練工作規(guī)范化開展的一項重要措施，各級管理人員要了解康復訓練檔案的內(nèi)容和使用 方法，各級殘疾人康復工作辦公室要組織統(tǒng)一使用。（二）各地在使用康復訓練檔案前，應(yīng)對相關(guān)人員進行培訓， 使其掌握正確的使用方法。（三）康復訓練檔案的填寫要求及時、客觀、準確，并妥善 保管。（

7、四）為了更好地發(fā)揮康復訓練檔案的作用，各地在使用中 要認真收集意見，并反饋至全國殘疾人康復工作辦公室，以便進 一步修訂和完善。訓練登記姓名性別民族出生年月家庭住址家長姓名與殘疾兒童關(guān)系聯(lián)系電話智殘級別口一級口二級口三級口四級是否伴有其它殘疾視力口聽力口言語肢體精神口多重診斷機構(gòu)及時間：機構(gòu)名稱：診斷結(jié)果：智商(IQ):社會適應(yīng)能力：診斷時間：年月致殘原因：遺傳口發(fā)育障礙口疾病口創(chuàng)傷或意外傷害口中毒與過敏反應(yīng)口不良文化因素 原因/、明 其他既往醫(yī)療、康復情況： 藥物治療 傳統(tǒng)方法 康復治療口手術(shù)上幼兒園上學其他需要說明的情況康復訓練人員簽名年月日注：1、此表由康復訓練人員在相應(yīng)的欄目文字描述或在

8、“口”中劃 。2、”需要說明的情況”欄，填寫表中需要進一步詳細說明或未涉及到的康復訓練服 務(wù)相關(guān)內(nèi)容。訓練評估領(lǐng) 域項目指導語器具及情景分 值評分依據(jù)評情計分初 次中 期末期運 動 能 力1.翻身兒童仰臥位，從 一側(cè)逗引其翻 身彩色玩具或帶 響玩具、墊子3能自己連續(xù)翻身2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助2.坐3自己獨立坐好并保持2需要小部分幫助舊有但我坐好床、椅、墊r1需要大部分幫助0完全依賴幫助領(lǐng) 域項目指導語器具及情景分 值評分依據(jù)評情計分初 次中 期末 期3.爬請你爬過來！（老師爬行示 范）墊子3獨立用雙手、雙膝支撐爬行2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助4.站來，

9、站起來！椅子、墊子3加附、除 伴跪位或書鬼如iat加起2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助5.步行扶著走過來。把 小車推過來。自 己走過來。有扶手的樓梯 小助行車3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助6.上下臺階咱們一起上樓， 再卜樓！有扶手的樓梯3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助7.跑請你向老師這 樣跑過來寬敞場地3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0不能完成8.伸手取物請你伸出手，把 玩具拿過來玩具3能獨立伸手將玩具拿過來2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助9.捏取請你把積木拿 過來米花、糖果、積 木3獨立完成2大部分能1小

10、部分能0不能完成10.擰蓋你能把瓶蓋擰 開嗎你能把瓶 蓋蓋好嗎有蓋的大小瓶 子3獨立完成2大部分能1小部分能0不能完成11.系扣子請你系上扣子人衣、外衣、襯 衫3獨立完成2大部分能1小部分能0不能完成12.穿珠子用線把珠子穿 起來穿珠子玩具3獨立完成2大部分能1小部分能0不能完成13.折紙你能像老師這 樣折紙嗎紙3獨立完成2大部分能領(lǐng) 域項目指導語器具及情景分 值評分依據(jù)評情計分初 次中 期末 期1小部分能0不能完成本領(lǐng)域合計分：感 知 能 力1.注視物體那是什么 那是誰物體、人3能注視人2能注視物3秒以上1能看到，不能保持0不能完成2.追視移動 物體請你注意看！手電筒、彩色玩 具3能用目光追

11、視移動物體2大部分能1小部分能0不能完成3.分辨味道嘗嘗這是什么 味道醋、糖、黃連、鹽、辣味食品3能分辨酸甜苦成4種味道2能分辨2-3種味道1能分辨1種味道0不能表達4.分辨氣味聞聞這是什么 味道香水、墨汁3能聞出氣味，分辨香臭2能分辨多數(shù)特定氣味1能分辨少數(shù)特定氣味0無法分辨氣味5.分辨常見 生活環(huán)境聲 音聽一聽這是什 么聲日電話鈴、門鈴、敲門聲、汽車聲、狗叫聲3能分辨3種以上類似聲音2能分辨1-3種以上類似聲音1能分辨特定或熟悉的聲音0不能分辨聲音6.觸覺分辨用手摸一摸，這 是什么冷水、熱水、家 眼布、干毛巾、 濕毛巾、軟硬糖3能分辨出冷熱、干濕、軟硬6項2能分辨出6項中的3-5項1能分辨

12、出6項中的1-2項0不能分辨本領(lǐng)域合計分：認 知 能 力1.認識物體 的存在老師把這些東 西換個地方，你 能找到嗎玩具、糖果3當物品更換位置時，能全部找到2當物品更換位置時，分一1當物品更換位置時，暫尋找0不尋找或追視2.物品配對請你把相同東 西放在一起文具、洗漱用 具、玩具、水果3能準確分出相同物品2能模仿分出大部分物品1能模仿分出個別物品0不能模仿分出物品3.認識物體 常見的關(guān)系你看看哪兩種 物品在一起可 以完成一件事牙膏、牙刷，筆、 本、毛巾、臉盆、 碗、筷（任選3 樣）3能分出3種有美系物品2能分出2種有美系物品1能分出1種有美系物品0不能分出有美系物品4.認識顏色你能找出紅色、 白色

13、、綠紅、白、綠、黃、藍、黑色等畫3會認識3種以上顏色2會認識2-3種顏色領(lǐng) 域項目指導語色？器具及情景片、彩球分 值評分依據(jù)評情計分初 次中 期末 期1會認識1種顏色0不會認色5.認識方位你在隊伍前邊、后 邊還是中間坐在 你左邊是誰右邊 是誰玩具動物3會識別4個以上方位2會識別2-4個方位1會識別1個方位0不會識別方位6.認識形狀請你說出它是 什么形狀圓形、三角形、止方形、長方形3認出3種以上形狀2認出2種形狀1認出1種形狀0不認識形狀7.分辨后尢碗里向有東四嗎 屋里后人嗎看到 老師剛才撤什么 了碗、杯子、瓶子3會分辨有無事情發(fā)生2會分辨指定地點有無人（屋里、車里）1會分辨容器內(nèi)啟無東西0不會

14、分辨8.認識蔬菜、 水果等食品這個叫什么你 喜歡吃什么西紅柿、白菜、 芹菜、黃瓜、蘋 果、橘了3能說出常見水果、蔬菜名稱2能說出大部分常見水果、蔬菜名稱1能說出少數(shù)常見水果、蔬菜名稱0不知道水果、蔬菜名稱9.知道天氣 情況這是什么天氣 今天天氣怎樣圖片或錄像片 （卜兩、刮風、卜 雪、陰天、晴天、 打雷、閃電等）3知道各種天氣2知道3-4種天氣1知道1-2種天氣0不知道天氣情況10.知道因果 關(guān)系魚離開水會怎樣 生病了怎么辦 小朋友表現(xiàn)好， 老師會怎樣科普知識圖片3知道3種情況2知道2種情況1知道1種情況0不知道11.點數(shù)你來數(shù)一數(shù)有 多少木棍（30根）3點數(shù)1-302點數(shù)1-201點數(shù)1-10

15、0點數(shù)1-312.認識時間1今天是幾月幾 日星期幾幾點 幾分2 一周后幾天日歷3知道年、月、日、星期的說法2認識鐘表，知道小時、分1知道上午、下午、白天、黑夜0無時間觀念13.認識錢幣你知道這是多 少錢嗎3認識各種面值的錢幣，知道錢的用途2大部分認識1小部分認識r 0 1不認識錢幣，不知道用途本領(lǐng)域合計分：語1.知道自己你叫什么名字3說出自己的名字領(lǐng) 域言 交 往 能 力項目的名字指導語器具及情景分 值評分依據(jù)評情計分初 次中 期末 期2提示后說出自己的名字1對呼喚名字有反映0不知道自己名字2.服從簡單 指令請坐下。請舉 手。請把玩具給 老師。把眼睛閉 上椅子、玩具3會聽從一般語言指令2稍力限

16、示下會聽從一般語言指令1較多提示r聽從簡單指令0不能完成3.表達需求你想要什么水果、飯菜、玩 具、畫冊3會準確表達自己需求2會表達大部分需求1會表達個別需求0不會表達需求4.說簡單的 短句生活情景3能恰當運用簡單句與他人溝通2能正確說出自己愿望1能含糊說出自己的愿望0能說出單字5.語百交流合適、熟悉的環(huán) 境3理陰府思育圈相道i語藁達自由篇思2基羯班砌慶匍酬說遍達自etaw1不能正確表達自己意思0不會用語言交流6.書寫基本 能力你把筆拿好，像 老師那樣寫出 來。請你寫出自 己的名字紙、筆、桌、椅 子3會寫字2能寫簡單的筆回，畫不成形1會拿筆，畫不直0不會握筆，亂畫本領(lǐng)域合計分：生活自理能力1.拿

17、著東西 吃請你嘗嘗這些 食品食口口、水果3會吃各種t品（剝皮、剝肥 吐籽）2能吃不需剝皮、錄室氏、吐籽的食品1需幫助才能拿東四吃0不會拿東西吃2.用餐具吃請你用勺子吃 飯、盛湯，用筷 子夾菜勺子、碗、筷3會用筷子、勺子吃2會用勺子吃飯、盛湯1需協(xié)助用勺子吃飯0不會用餐具吃3.用餐具喝你會用吸管（杯 子、碗）喝水嗎吸管、杯子、碗3會用吸管、杯子、碗喝水2需要少部分幫助喝水1需要大部分幫助喝水0會用吸管喝水4.小便自理你要小便嗎 你自己去廁所 小便好嗎廁所3能獨立找到正確的位置小便2稍加提示能正確入廁小便1需他人協(xié)助入廁小便0完全依賴幫助5.大便自理你想大便嗎你自己去廁所廁所、手紙3自己入廁大便,

18、便后會用手紙擦屁股,沖水2稍加提示能完成領(lǐng) 域項目指導語大便好嗎器具及情景分 值評分依據(jù)評情計分初 次中 期末 期1需提小并協(xié)助兀成0完全依賴幫助6.脫衣物請你把衣服脫 卜來衣物3能自己脫衣服2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助生活自理能力7.穿衣物請你把衣服穿 上衣物3能自己穿衣服2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助8.穿鞋襪先穿上襪子，再 穿上鞋襪子、鞋3能自己穿鞋襪2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助9.刷牙水杯冊水再巴電 擠WLh,拿回U 放和中牙面 刷,最自t 口牙膏、牙刷、水 杯3獨立完成擠牙膏、刷牙、漱口2小部分協(xié)助下完成1大部分幫助下完成0完全依賴

19、他人清潔口腔10.洗臉毛巾放在水盆里，取 出擰T寧，扛上香割 在臉上h下麻再把 毛巾放在水中涮洗 后，提用M,往臉 上擦，由朦干凈臉盆、毛巾、香 皂3自己完成洗臉，并擦干凈2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助11.把垂放入水中,兩手搓 5,扛，嗯，再性 然奇妙水中，流微 手,用毛懂韋爭臉盆、毛巾、肥 皂3自己完成洗手過程2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助12.洗腳把腳放入水中， 用手搓腳，打上 肥皂，用水洗凈， 用腳巾擦干腳盆、毛巾、肥 皂3自己完成洗腳過程2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助生活自理能力13.蓋被子睡覺時要蓋好 被子，上邊蓋好 雙肩

20、，下邊蓋好 腳，不要露出后 背和雙臂床、被子、枕頭3自己會蓋被子2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助14.疊被子把被子里向上， 拉平展開，兩邊 對折，兩頭對 折，再對折起來床、被子3自己會疊被子，整理床鋪2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助15.認識家居你家周圍有商家居環(huán)境錄像3自己能夠認識家居環(huán)境和周圍機構(gòu)領(lǐng) 域項目環(huán)境指導語店、車站、郵局、飯館嗎器具及情景或現(xiàn)場分 值評分依據(jù)評情計分初 次中 期末 期2認識大部分家居環(huán)境和周圍機構(gòu)1提示卜認識部分家居環(huán)境周圍機構(gòu)0不知道家居周圍有什么本領(lǐng)域合計分：社 會 適 應(yīng) 能 力1.知道自己鏡子里是你嗎照 片里后你嗎指出

21、你的頭和四肢； 指出你的眼、耳、 鼻、口鏡子、自己照片3認識自己，正確指出身體各部位2育以出自己，育以部分認識身體部位1能認出自己，育朋、部分認識身體部位0不育以出自己，不能認識身體各部位2.認識熟悉 的人從照片中指出爸 爸、媽媽說出他們 的名字你家還用什 么人全家照片3指出父母姓各工f乍及其它冢庭成員2指出父母姓名及其它家庭成員1提示"能說出家庭主要成員0只認識父母3.認識家庭 環(huán)境你家里有哪些房間 都干什么用你能從 車站回家嗎你家住 址錄像片、現(xiàn)場3能獨自回家，說出家庭周圍環(huán)境特點2知道家庭住址1能說出家庭內(nèi)部環(huán)境0不知道家庭內(nèi)部環(huán)境及住址4.知道居家離開家時怎么辦 大人/、在家

22、時，陌 生人敲門怎么辦 陌生人給東西怎 么辦圖片、現(xiàn)場3知道小接受陌生人的東四，不跟 陌生人走，不隨便開家門，離開 家知道告訴家人，外出時鎖好門2知道大部分居家安全知識1知道小部分居家安全知識0不知道居家安全知識5.認識公共 設(shè)施常見的公共設(shè) 施有哪些現(xiàn)場（醫(yī)院、車 站、餐館、影劇 院、公廁、郵局）3自己認識公共設(shè)施2提示卜認識公共設(shè)施1提示卜認識部分公共設(shè)施0不認識公共設(shè)施6.參加集體 活動你喜歡參加哪 些集體活動幼兒園、學?；?動場所；社區(qū)、 家庭娛樂活動 場所3獨自參加集體活動2帶領(lǐng)卜參加集體活動1帶領(lǐng)卜參加少數(shù)集體活動0不參加集體活動7.懂得安全 常識你知道用火、 水、電安全常識 嗎你

23、知道怎樣 使用剪刀嗎你 知道怎樣遵守 交通規(guī)則嗎安全教育圖片、 錄像帶3懂得用水、用火、用電、用剪刀、 過馬路注意事項2在提布卜懂得大部分安全常識1在提示下懂得用火、水、電安全 常識0不懂得安全常識本領(lǐng)域合計分：注：1.此表由康復訓練人員填寫2 .訓練對象的初次必須對六個領(lǐng)域 60項進行評估，中期和末期主要針對初次評估 結(jié)果確定的重點訓練項目領(lǐng)域進行評估。3 .在進行訓練評估時，訓練對象可使用假肢、矯形器、生活自助器具等輔助器具。4 .評估時應(yīng)依據(jù)兒童不同年齡階段的生長發(fā)育特點進行評分。訓練計劃經(jīng)6個月訓練后預期實現(xiàn)：由運動能力改善口明顯改善左塊 復 目 標感知能力提圖 認知能力提高口明顯提高

24、 口明顯提高提高提高語言交往能力提高明顯提高提高生活自理能力提高明顯提高提高社會適應(yīng)能力提高口明顯提高提高依據(jù)初次評估結(jié)果確定重點訓練的項目為訓練項目1 .運動能力：口翻身 口坐 口爬 口站 口步行 口上下臺階口跑 口伸手取物 口捏取 口擰蓋 口系扣子 口穿珠子 口折紙 2.感知能力：注視物體口追視移動物體口分辨味道口分辨氣味分辨常見生活環(huán)境聲音觸覺分辨3 .認知能力：口認識物體的存在 口物品配對口認識物體常見的關(guān)系口認識顏色認識形狀口分辨有無口認識蔬菜、水果等食品口知道天氣情況知道因果關(guān)系點數(shù)口認識時間認識錢幣4 .語百交往能力：知道自己的名字口服從簡單指令 表達需求 口說簡單的短句 口語言

25、交流 口書寫基本能力5.生活自理能力：口拿著東西吃 口用餐具吃 口用餐具喝口小便自理脫衣物口穿衣物口穿鞋襪口刷幺口大便自理F洗臉口洗手口洗腳口蓋被子口疊被子口認識家居環(huán)境6.社會適應(yīng)能力：口知道自己口認識熟悉的人 口認識家庭環(huán)境 口知道居家安全 口認識公共設(shè)施口參加集體活動口懂得安全常識1、智力殘疾兒童系統(tǒng)康復訓練（中國殘聯(lián)編）訓練指2、智力殘疾康復普及讀物、康復指導叢書（中國殘聯(lián)編）導材料3、智力殘疾康復訓練音像制品（中國殘聯(lián)編）4、省殘聯(lián)認定的訓練指導材料訓練所區(qū)（縣）級以上機構(gòu)口社區(qū)康復站（點）康復訓練人員簽名家長簽名制定計劃日期（年/月/日）注：此表由康復訓練人員在相應(yīng)欄目內(nèi)文字描述或“口”中劃，訓練記錄記錄日期年 月日康復訓練人員簽名:記錄日期年 月日康復訓練人員簽名:記錄日期年 月日康復訓練人員簽名:記錄日期年 月日康復訓練人員簽名:記錄日期年 月日康復訓練人員簽名:記錄日期年 月日康復訓練人員簽名:注：此表由康復訓練人員每1個月將訓練內(nèi)容、次數(shù)、訓練中出現(xiàn)的問題及解決辦法等情況評估與總結(jié)中期評估與總結(jié)評分：初次分數(shù)