美國(guó)心臟協(xié)會(huì)培訓(xùn)中心申請(qǐng)表

1、American El earlAhSficiationLearn and Lhv美國(guó)心臟協(xié)會(huì)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA培訓(xùn)中心申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年 月 日培訓(xùn)中心全稱：培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)人：電話：培訓(xùn)中心所屬上級(jí)機(jī)構(gòu)： 培訓(xùn)中心聯(lián)系方式地址：電話：郵編：傳真：網(wǎng)站：1 .培訓(xùn)中心是否具備教學(xué)資質(zhì)？是否2 .培訓(xùn)中心準(zhǔn)備申請(qǐng)的AH雨訓(xùn)項(xiàng)目：HeartSaver （拯救心臟系列）BLS （基本生命支持）ACLS （高級(jí)生命支持）PALS （高級(jí)兒科生命支持）3 .培訓(xùn)中心現(xiàn)有AHAft冊(cè)導(dǎo)師（導(dǎo)師證書有效）：姓名郵箱聯(lián)系電話BLS導(dǎo)師（請(qǐng)用確 認(rèn)）ACLSII 師（請(qǐng)用確 認(rèn)）PALSII 師（請(qǐng)用 確認(rèn)）1

2、.2.3.4.5.6.7.8.9.培訓(xùn)中心預(yù)備培訓(xùn) AHAII師:姓名郵箱聯(lián)系電話BLS導(dǎo)師（請(qǐng)用確 認(rèn)）ACLSII 師（請(qǐng)用確 認(rèn)）PALSII 師（請(qǐng)用“ 確認(rèn)）1.2.3.4.5.6.7.8.9.注：BLS/ACLS/PAL潴訓(xùn)中心導(dǎo)師數(shù)量一般不得低于 6名，HS培訓(xùn)中心導(dǎo)師 數(shù)量不得低于4名。4 .培訓(xùn)中心是否有能滿足進(jìn)行培訓(xùn)所需的場(chǎng)地？（見場(chǎng)地要求）是否請(qǐng)?zhí)顚懜郊砀?，注明現(xiàn)有培訓(xùn)場(chǎng)地的面積弁附上照片和說明5 .培訓(xùn)中心是否有足夠的培訓(xùn)教具進(jìn)行培訓(xùn)？（見教具清單）請(qǐng)?zhí)顚懜郊O(shè)備調(diào)查表，注明現(xiàn)有教具的類型和數(shù)量弁附上照片，數(shù)量沒有 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的請(qǐng)附上教具采購計(jì)劃。6 .培訓(xùn)中心是否同意

3、在所有 AH雨訓(xùn)項(xiàng)目中遵守AHA勺相關(guān)要求？是否7.培訓(xùn)中心開展相關(guān)培訓(xùn)情況（如有必要，可以附上相關(guān)資料）時(shí)間培訓(xùn)課程名稱培訓(xùn)人數(shù)（人）8.培訓(xùn)中心所在城市的人口數(shù)量及相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù):人口總量（萬人）行政區(qū)/縣數(shù)量（個(gè)）衛(wèi)生人員數(shù)量（萬人）醫(yī)師數(shù)量（萬人）護(hù)士數(shù)量（萬人）醫(yī)院數(shù)量（個(gè)）其中：三級(jí)醫(yī)院數(shù)量（個(gè)）二級(jí)醫(yī)院數(shù)量（個(gè)）急救中心數(shù)量（個(gè)）高等教育學(xué)校數(shù)量（所）中等教育學(xué)校數(shù)量（所）9 . AH雨訓(xùn)中心計(jì)劃成立時(shí)間： 10 .培訓(xùn)中心人員配置序號(hào)職位姓名聯(lián)系電話郵箱1主任（必填）2副主任（可選）3主任助理（中心協(xié)調(diào)員）4后勤輔助人員名5專職BLS導(dǎo)師名6兼職BLS導(dǎo)師名7專職ACLSII師名

4、8兼職ACLSII師名9專職PALS導(dǎo)師名10兼職PALS導(dǎo)師名合計(jì)名培訓(xùn)中心主任/副主任負(fù)責(zé)中心管理、質(zhì)量控制和招生工作。主任助理：負(fù)責(zé)課程組織、學(xué)員登記、檔案管理、教材訂購、證書發(fā)放等行 政工作。導(dǎo)師：負(fù)責(zé)培訓(xùn)后勤輔助人員：教室、教具的保養(yǎng)和維護(hù)11 .中心未來一年的培訓(xùn)計(jì)劃201X-201Y年度培訓(xùn)計(jì)劃BLS（人/期）（含參加ACLSW訓(xùn)人員）（合計(jì)： 人）學(xué)員類型本院本系統(tǒng)本地區(qū)其他小計(jì)醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)行政人員總?cè)藬?shù)后勤人員總?cè)藬?shù)其他人員總?cè)藬?shù)預(yù)計(jì)培訓(xùn)期數(shù)預(yù)計(jì)培訓(xùn)時(shí)間（月份）ACLS（ 人/期）（合計(jì)： 人）學(xué)員類型本院本系統(tǒng)本地區(qū)其他小計(jì)急診科醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)ICU醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)麻醉科醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)預(yù)計(jì)培訓(xùn)期數(shù)預(yù)計(jì)培訓(xùn)時(shí)間（月份）PALS（ 人/期）（合計(jì)： 人）學(xué)員類型本院本系統(tǒng)本地區(qū)其他小計(jì)急診科醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)ICU醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)麻醉科醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員總?cè)?/p>