居民健康檔案管理實(shí)施方案范例

1、居民健康檔案管理實(shí)施方案范例一、背景二、目標(biāo)指標(biāo)1、統(tǒng)一居民健康檔案的格式，健康檔案主要信息包括：居民基本信息、主要健康問題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等; 為重點(diǎn)人群建立健康檔案，60歲以上老人2010年城市A 85% 農(nóng)村A 55% 2011年城市A 90% 農(nóng)村A 60% 2011年其他人群建檔率A 40%1、建立組織我區(qū)居民健康檔案管理工作由區(qū)政府牽頭、區(qū)衛(wèi)生局組織、區(qū)疾控中心具體實(shí)施。并層層成立組織機(jī)構(gòu)，完善居民健康檔案管理網(wǎng)絡(luò)。(1) 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要負(fù)責(zé)為轄區(qū)居民建立家庭健康檔案、居民健康檔案、60 歲以上老人健康檔案，具體建立檔案及隨訪工作由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 ( 村衛(wèi)生室 ) 承擔(dān)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所須動(dòng)

2、態(tài)掌握各村具體統(tǒng)計(jì)數(shù)字及隨訪情況，同時(shí)對(duì)檔案管理工作進(jìn)行質(zhì)控。(3) 檔案管理：60 歲以上老人檔案、婦幼檔案可單獨(dú)存放，也可與普通居民健康檔案一起同家庭健康檔案整合，實(shí)現(xiàn)一戶一檔管理，檔案按村組順序編號(hào)存放。死亡、失訪檔案單獨(dú)存放。逐步實(shí)現(xiàn)健康檔案的計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，管理率達(dá)80%。(5) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢防醫(yī)生按社區(qū)健康檔案季度報(bào)表、慢病管理季度報(bào)表格式要求，匯總各村的建檔、隨訪更新情況，次季度首月5 日前上報(bào)匯總結(jié)果到區(qū)疾控中心。3、建立特困殘疾人、低保家庭、五保戶等的登記，具體人員、戶按居民健康檔案、家庭健康檔案同樣建檔。檔案單獨(dú)存放。每年上門隨訪檢查2 次以上。四、進(jìn)度安排1、 1-2 月份，全

3、面啟動(dòng)居民健康檔案的管理工作，制定工作計(jì)劃，召開村醫(yī)會(huì)議，安排布署各項(xiàng)工作。2、日常對(duì)居民開展健康管理，對(duì)未建立檔案的群眾建立健康檔案，對(duì)于死亡的或失訪的居民進(jìn)行分類，單獨(dú)放置。并做好動(dòng)態(tài)管理，數(shù)據(jù)的更新，完成每季度的報(bào)表。3、 7 月份，完成半年工作小結(jié)。區(qū)衛(wèi)生局每季度對(duì)項(xiàng)目工作實(shí)施情況進(jìn)行一次考核，對(duì)項(xiàng)目各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)?？己藝?yán)格按照楚州區(qū)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作考核細(xì)則進(jìn)行?？己私Y(jié)果直接與經(jīng)費(fèi)掛鉤。六、經(jīng)費(fèi)兌現(xiàn)參照楚州區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核實(shí)施方案，兌現(xiàn)發(fā)放工作經(jīng)費(fèi)。居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相

4、關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體現(xiàn)形式，為做好居民健康檔案的建立工作，特制定本實(shí)施方案。一、目標(biāo)（一 ）總目標(biāo)逐步建立統(tǒng)一、科學(xué)的健康檔案管理信息網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范的檔案管理制度，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（二 ）年度目標(biāo)居民健康檔案建檔率達(dá)到85%以上，并逐步實(shí)施電子檔案管理;健康檔案合格率達(dá)到90%以上; 健康檔案使用率達(dá)到95%以上; 健康檔案真實(shí)率達(dá)到98%以上。二、范圍和內(nèi)容在全轄區(qū)范圍開始實(shí)施，主要內(nèi)容如下：(一 )依照 2011 年版居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格按照衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中居民健

5、康檔案管理服務(wù)規(guī)范和省、市、縣建立城鄉(xiāng)居民健康檔案實(shí)施方案的要求，統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)對(duì)象、居民健康檔案內(nèi)容、建檔方式、服務(wù)流程、檔案保管 和使用等。(二 )檔案管理適宜技術(shù)培訓(xùn)1、培訓(xùn)對(duì)象：各村衛(wèi)生室人員和公共衛(wèi)生專職人員培訓(xùn)率分別達(dá)到70%、 90%以上，以提高技術(shù)水平。3、居民健康檔案內(nèi)容內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。(1) 個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等基本健康信息。(3) 重點(diǎn)人群管理記錄包括0-3 歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點(diǎn)人群的隨訪和管理記錄。(4) 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的

6、其他接診記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。4、檔案建立方式(1) 轄區(qū)居民接受服務(wù)時(shí)，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。5、居民健康檔案的使用(2) 已建檔居民到我衛(wèi)生院，在調(diào)取其檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)填寫、更新和補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。(3) 入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，農(nóng)村到衛(wèi)生院及 時(shí)錄入檔案。(4) 需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記 錄。(5) 所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生統(tǒng)一匯總。6、居民健康檔案建檔要求(1) 真實(shí)性：健康檔案是由各種原始

7、資料組成，要真實(shí)地反映居民的健康狀況，如實(shí)記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)狀況等詳盡資料。(3) 完整性: 居民健康檔案記錄的內(nèi)容必須完整，應(yīng)該包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分。(4) 連續(xù)性: 完整、科學(xué)的居民健康檔案反映了衛(wèi)生院、家庭和個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)和健康狀況，要不斷更新和充實(shí)健康、疾病狀況信息，保持健康檔案的連續(xù)性。(5) 可用性 : 基本公共衛(wèi)生服務(wù)是以門診為重點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)， 健康檔案使用頻率較高，健康檔案應(yīng)在公共衛(wèi)生服務(wù)、復(fù)診、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中具有使用和參考價(jià)值7、健康檔案管理(1) 制定居民健康檔案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。(2) 保證健康檔案完整、安全。(3) 健康檔案應(yīng)及時(shí)更新

8、，保持資料的連續(xù)性。(4) 檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中 要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。(5) 遵照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。6） ） 居民健康檔案為社會(huì)公共信息資源，應(yīng)長(zhǎng)期保存，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責(zé)任。三、制定年度考核內(nèi)容和方案。1、督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、居民滿意程度等。2、主要評(píng)價(jià)指標(biāo)1）建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)X 100%2）檔案合格率=合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)x 100%7） 檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽

9、查檔案總份數(shù)x 100%侑動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄）8） 檔案真實(shí)率=抽查檔案中內(nèi)容真實(shí)的檔案份數(shù)/ 抽查檔案總份數(shù)x 100%慎實(shí)可以通過電話詢問、邏輯判斷等）9） 檔案管理情況。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一 ）總目標(biāo)根據(jù)全縣要求，中心基本建立統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的居民健康檔案管理制度，逐步實(shí)現(xiàn)居民健康檔案管理信息化。以健康檔案為載體，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并建立居民電子健康檔案。（二 ）年度目標(biāo)2013 年紙質(zhì)檔案及電子檔案分別達(dá)到100%。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容（一 ）范圍：轄區(qū)所屬社區(qū)及行政村。（二 ）內(nèi)容：1、制定居民健

10、康檔案管理規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的居民健康檔案管理規(guī)范，結(jié)合我縣相關(guān)文件規(guī)定。統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)對(duì)象、居民健康檔案內(nèi)容、建檔方式、服務(wù)流程、檔案保管和使用等。新建立的居民健康檔案必須符合衛(wèi)生部制定的居民健康檔案管理規(guī)范要求和省衛(wèi)生廳頒布的規(guī)定。應(yīng)在 1 年內(nèi)逐步更新，使其達(dá)到新的要求和規(guī)定。2、健康檔案管理適宜技術(shù)培訓(xùn)(1) 培訓(xùn)對(duì)象：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員、社區(qū)服務(wù)站醫(yī)生及鄉(xiāng)村醫(yī)生。以提高技術(shù)水平，向城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的建立健康 檔案服務(wù)。(2) 培訓(xùn)內(nèi)容：居民健康檔案管理和使用規(guī)范、要求、技術(shù)，建立健康檔案必須的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，檔案管理信息化技術(shù)等。主要教學(xué)資料有：中華人民共和國(guó)檔案法，衛(wèi)生

11、部居民健康檔案管理規(guī)范、病歷管理規(guī)范，國(guó)家和省、市、縣衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各種規(guī)定、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)等。3、建立居民健康檔案(1) 居民健康檔案內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等 基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健 康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。重點(diǎn)人群管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的03 歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點(diǎn)人群的隨訪和管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。

12、(2) 居民健康檔案的建立方式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心( 站 ) 、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向轄區(qū)內(nèi)居民提供建立健康檔案服務(wù)。轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù)時(shí)，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。通過入戶服務(wù)( 調(diào)查) 、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)為轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄;03歲兒童健康管理和預(yù)防接種服務(wù)專項(xiàng)檔案由兒童保健醫(yī)務(wù)人員在新生兒訪視時(shí)建立孕產(chǎn)婦保健服務(wù)專項(xiàng)檔案則由婦產(chǎn)科或婦女保健醫(yī)護(hù)人員在早孕診斷確認(rèn)后建立。在醫(yī)療衛(wèi)生服

13、務(wù)提供過程中建立的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。(3) 居民健康檔案的使用已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)填寫、更新和補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。(4) 健康檔案管理中心建立居民健康檔案服務(wù)專( 兼 ) 職管理人員，接受過本項(xiàng)目組織的培訓(xùn)，并成績(jī)合格。應(yīng)制定本單位居民健康檔案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。健康檔案管理要具有必需的檔案庫(kù)房，配備檔案裝

14、具，按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（ 兼 ） 職人員負(fù)責(zé)健康案管理工作，保證健康檔案完整、安全。使用多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。居民健康檔案統(tǒng)一編碼，采用16位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道為范圍，村（ 居 ） 委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼。遵照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失

15、。健康檔案管理和服務(wù)人員在使用、管理、考核等工作中有權(quán)使用健康檔案，其它機(jī)構(gòu)或個(gè)人需要使用健康檔案時(shí)，必須向中心提出書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并經(jīng)本人或其監(jiān)護(hù)人同意后，方可使用。居民健康檔案為社會(huì)公共信息資源，應(yīng)長(zhǎng)期保存，不得流失、損毀，違者依法追究責(zé)任。4、逐步實(shí)現(xiàn)居民健康檔案管理信息化管理（1） 主要任務(wù)：健康檔案實(shí)行信息網(wǎng)絡(luò)化管理，提高居民健康檔案信息管理水平和質(zhì)量。三、項(xiàng)目組織與管理1、中心負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的領(lǐng)導(dǎo)與管理，負(fù)責(zé)制定實(shí)施方案。2、分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施，包括制定實(shí)施計(jì)劃、開展人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、績(jī)效考核、信息管理等。3、中心、服務(wù)站、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)為其直接服務(wù)人口建立居民健康檔案，中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室建檔工作的指導(dǎo)與管理。四、項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)督與考核（二 ）督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)到位和使用、建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、居民滿意程