2019年抗心律失常指南總結(jié)

1、抗心律失常藥物治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)抗心律失 常藥物治療專(zhuān)題組一、抗心律失常藥物分類(lèi)、作用機(jī)制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁應(yīng)用已近百年 , 普魯卡因胺應(yīng)用也有 50 年歷史。 60 年代 , 利多卡因在心肌梗 死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。到 80 年代 ,普羅帕酮、氟卡尼 等藥物的應(yīng)用，使I類(lèi)藥物發(fā)展到了頂峰。9 0年代初，CAST結(jié)果公布 2 ,人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中,應(yīng)用I類(lèi)藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升。由此引起了 人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，并開(kāi)始注意皿類(lèi)藥物的發(fā)展。（一

2、）抗心律失常藥物分類(lèi)抗心律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的 Vaughan Wilams 分類(lèi) ,根 據(jù)藥物不同的電生理作用分為四類(lèi) （表 1）。一種抗心律失常藥物的 作用可能不是單一的，如索他洛爾既有 B受體阻滯（H類(lèi)）作用，又 有延長(zhǎng)QT間期（皿類(lèi)）作用；胺碘酮同時(shí)表現(xiàn)I、"、皿、W類(lèi)的 作用，還能阻滯a （3受體；普魯卡因胺屬I(mǎi)a類(lèi)，但它的活性代謝產(chǎn) 物N-乙酰普魯卡因胺（NAPA ）具皿類(lèi)作用；奎尼丁同時(shí)兼具I、皿 類(lèi)的作用。 可見(jiàn)以上的分類(lèi)顯得過(guò)于簡(jiǎn)單 ,同時(shí)還有一些其他抗心律 失常藥物未能包括在內(nèi)。 因此 ,在19 9 1年國(guó)外心律失常專(zhuān)家在意大 利西西里島制定了一個(gè)新的分

3、類(lèi) ,稱為 “西西里島分類(lèi) ”（Siciliangambit） 。該分類(lèi)突破傳統(tǒng)分類(lèi) , 納入對(duì)心律失常藥物作用與心律失 常機(jī)制相關(guān)的新概念。 “西西里島分類(lèi) ”根據(jù)藥物作用的靶點(diǎn) ,表述了 每個(gè)藥物作用的通道、 受體和離子泵 , 根據(jù)心律失常不同的離子流基 礎(chǔ)、形成的易損環(huán)節(jié) ,便于選用相應(yīng)的藥物。在此分類(lèi)中 ,對(duì)一些未 能歸類(lèi)的藥物也找到了相應(yīng)的位置。 該分類(lèi)有助于理解抗心律失常藥 物作用的機(jī)理 ,但由于心律失常機(jī)制的復(fù)雜性 ,因此西西里島分類(lèi)難 于在實(shí)際中應(yīng)用 ,臨床上仍習(xí)慣地使用 Vaughan Wilams 分類(lèi)。藥物 作用的通道、受體及主要電生理作用見(jiàn)表1。表 1 抗心律失常藥物分

4、類(lèi)類(lèi)別作用通道和受體 APD或QT間期 常用代表藥物la阻滯INa + +延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 lb 阻滯INa 縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic阻滯INa + + + 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 II阻滯B 1不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯B1 B 2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 皿阻滯IKr延長(zhǎng)+ + + 多非利特、索他洛爾、（司美利 特、阿莫蘭特 ） 阻滯IKr、Ito 延長(zhǎng)+ + + 替地沙米、（氨巴利特） 阻滯IKr激活I(lǐng) NaS 延長(zhǎng)+ + + 伊布利特 阻滯IKr、IKs 延長(zhǎng)+ + + 胺碘酮、azimilidc 阻滯IK，交感末梢

5、延長(zhǎng)+ + + 溴芐胺排空去甲腎上腺素IV阻滯ICa L不變維拉帕米、地爾硫其他開(kāi)放IK縮短+ +腺苷阻滯M 2縮短+ +阿托品阻滯Na / K泵縮短+ +地高辛注：離子流簡(jiǎn)稱（正文同此）INa :快鈉內(nèi)流；INa S :慢 鈉內(nèi)流；IK :延遲整流性外向鉀流；IKr、IKs分別代表快速、 緩慢延遲整流性鉀流；Ito :瞬間外向鉀流；ICa L : L型鈣電 流；B M2分別代表腎上腺素能 B受體和毒蕈堿受體。表中（） 為正在研制的新藥。 有人將莫雷西嗪列入Ib類(lèi)。表內(nèi) +表示作用 強(qiáng)度（二）抗心律失常藥物作用機(jī)制I類(lèi)藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率（V max），減慢心肌傳 導(dǎo)，有效地終

6、止鈉通道依賴的折返。I類(lèi)藥物根據(jù)藥物與通道作用動(dòng) 力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為Ia、Ib和Ic類(lèi)。此類(lèi)藥物與鈉通道的結(jié)合/解離動(dòng)力學(xué)有很大差別，結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)1 s者 為Ib類(lèi)藥物； 12 s者為Ic類(lèi)藥物；介于二者之間者為Ia類(lèi) 藥物。I類(lèi)藥物與開(kāi)放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹(jǐn)慎， 尤其Ic類(lèi)藥物，易誘發(fā)致命性心律失常心室顫動(dòng)（室顫）、無(wú)休止 室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。H類(lèi)藥物：阻滯B腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由B 受體介導(dǎo)的心律失常。此類(lèi)藥能降低ICa -L、起搏電流（If ）, 由此減慢竇律 ,抑制自律性 ,

7、也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對(duì)病態(tài)竇房結(jié) 綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。 長(zhǎng)期口服對(duì)病態(tài)心肌細(xì)胞的 復(fù)極時(shí)間可能有所縮短 ,能降低缺血心肌的復(fù)極離散度 ,并能提高致 顫閾值 ,由此降低冠心病的猝死率。皿類(lèi)藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，延長(zhǎng) 復(fù)極時(shí)間 ,延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 ,有效地終止各種微折返 ,因此能有效地 防顫、抗顫。此類(lèi)藥物以阻滯IK 為主，偶可增加INa -S也可使 動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)。鉀通道種類(lèi)很多，與復(fù)極有關(guān)的有IKr、IKs、超速延遲整流性鉀流(IKur )、Ito等，它們各有相應(yīng)的阻 滯劑。選擇性IKr阻滯劑，即純皿類(lèi)藥物，如右旋索他洛爾(d -sotalol

8、)、多非利特(dofetilide )及其他新開(kāi)發(fā)的 藥物如司美利特(sematilide )、阿莫蘭特(almoka lant )等。IKr是心動(dòng)過(guò)緩時(shí)的主要復(fù)極電流，故此類(lèi)藥物在心 率 減 慢 時(shí) 作 用 最 大 , 表 現(xiàn) 為 逆 使 用 依 賴 (reverse use dependence),易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速 (扭轉(zhuǎn)型室速)。選擇性IKs 阻滯劑，多為混合性或非選擇性IK阻滯劑，既阻滯IKr，又阻滯IKs或其他鉀通道，如胺碘酮、azimilide等。心動(dòng)過(guò)速 時(shí),IKs復(fù)極電流加大，因此心率加快時(shí)此類(lèi)藥物作用加強(qiáng)，表現(xiàn)使用依賴 ,誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速的機(jī)率極小。胺碘酮是多通道阻滯劑 ,

9、除 阻滯IKr、IKs、IKur、背景鉀流(IK 1)外也阻滯INa、ICa - L,因此目前它是一較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多，可能與其分子中含碘有關(guān)。開(kāi)發(fā)中的dronedarone從胺碘酮結(jié)構(gòu)中除去碘，初步實(shí)驗(yàn)證明它保留了胺碘酮的電生理作用，但是否可替代胺碘酮，有待臨床實(shí)踐。伊波利特(ib utilide )阻滯IKr ,激活I(lǐng)Na - S ,對(duì)心房、心室都有作用， 現(xiàn)用于近期心房顫動(dòng)(房顫)的復(fù)律。Ito為1相復(fù)極電流，目前 沒(méi)有選擇性Ito阻滯劑，替他沙米(tedisamil )為IKr 和Ito阻滯劑，也用于房顫的治療。IKur只分布于心房肌，對(duì)心室肌無(wú)影響，開(kāi)發(fā)選

10、擇性IKur阻滯劑用于治療房性心律失常，是皿類(lèi)藥物開(kāi)發(fā)方向之一。胺碘酮、氨巴利特 (ambasilid e )對(duì)IKur有阻滯作用。溴卞胺阻滯IK涎長(zhǎng)動(dòng)作電位2相，因 此心電圖上不顯QT間期延長(zhǎng) ；靜注后瞬間作用是交感神經(jīng)末梢釋 放去甲腎上腺素，表現(xiàn)心率上升、傳導(dǎo)加速、有效不應(yīng)期縮短，但隨后交感神經(jīng)末梢排空去甲腎上腺素 ，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，縮短正常心肌 與缺血心肌之間有效不應(yīng)期的離散 ；該藥曾用于防止室速、室顫電復(fù) 律后復(fù)發(fā)，但由于復(fù)蘇后表現(xiàn)低血壓 ，加上目前藥源不足，現(xiàn)已少 用。目前已批準(zhǔn)用于臨床的皿類(lèi)藥有 ：胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺、 多非利特、伊波利特。W類(lèi)藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心

11、肌細(xì)胞ICa - LoICa - L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對(duì)早后除極和 晚后除極電位及ICa -L參與的心律失常有治療作用。常用的有維 拉帕米和地爾硫它們延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，有效地終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室 速。由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，因此在心功能不全時(shí)不宜選用。（三）抗心律失常藥物用法1.1類(lèi)藥物（1 ）奎尼丁 : 是最早應(yīng)用的抗心律失常藥物 ,常用制劑為硫酸奎尼 丁 （ 0.2 g /片）。主要用于房顫與心房撲動(dòng)（房撲）的復(fù)律、復(fù)律后 竇律的維持和危及生命的室性心律失常。 因其不良反應(yīng) ,且有報(bào)道本 藥在維持竇律時(shí)死亡率增加

12、 ,近年已少用。 應(yīng)用奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)房顫或房 撲，首先給0.1 g試服劑量，觀察2 h如無(wú)不良反應(yīng)，可以兩種方式 進(jìn)行復(fù)律：0.2 g、1次/8 h ,連服3d左右，其中有30%左右的 患者可恢復(fù)竇律；首日0.2 g、1次/2 h、共5次，次日0.3 g、 1次/2 h、共5次，第三日0.4 g、1次/2 h、共5次。每次給藥 前測(cè)血壓和QT間期，一旦復(fù)律成功，以有效單劑量作為維持量，每 68 h給藥一次。在奎尼丁復(fù)律前，先用地高辛或B受體阻滯劑減 緩房室結(jié)傳導(dǎo) ,給了奎尼丁后應(yīng)停用地高辛 ,不宜同用。對(duì)新近發(fā)生 的房顫 ,奎尼丁復(fù)律的成功率為 70% 80% 左右。上述方法無(wú)效時(shí) 改用電復(fù)律。復(fù)

13、律前應(yīng)糾正心力衰竭 （心衰 ）、低血鉀和低血鎂 ,且 不得存在QT間期延長(zhǎng)。奎尼丁暈厥或誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速多發(fā)生在服藥 的最初3 d內(nèi)，因此復(fù)律宜在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。（2）普魯卡因胺 ：有片劑和注射劑 ,用于室上性和室性心律失常的 治療 ,也用于預(yù)激綜合征房顫合并快速心率 ,或鑒別不清室性或室上 性來(lái)源的寬QRS心動(dòng)過(guò)速。它至今還是常用藥物，但在我國(guó)無(wú)藥供 應(yīng)。治療室速可先給負(fù)荷量 15mg/kg, 靜脈注射 （靜注）速度不超過(guò) 50mg/min, 然后以 2 4mg/min 靜脈滴注 （靜滴 ）維持。為了避免普魯卡因胺產(chǎn)生的低血壓反應(yīng) ,用藥時(shí)應(yīng)有另外一個(gè)靜脈通路 ,可隨時(shí) 滴入多巴胺 ,保持在推注普

14、魯卡因胺過(guò)程中血壓不降。 用藥時(shí)應(yīng)有心 電圖監(jiān)測(cè)。應(yīng)用普魯卡因胺負(fù)荷量時(shí)可產(chǎn)生QRS增寬，如超過(guò)用藥前 50%則提示已達(dá)最大的耐受量 ,不可繼續(xù)使用。靜注普魯卡因胺 應(yīng)取平臥位。 口服曾用于治療室性或房性期前收縮,或預(yù)防室上速或室速?gòu)?fù)發(fā)，用藥為0.250.5 g、1次/6 h ,但長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)狼瘡 樣反應(yīng) ,已很少應(yīng)用。(3) 利多卡因 :對(duì)短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無(wú)效,因此僅用于室性心律失常。給藥方法 :負(fù)荷量 1.0mg/kg,3 5min 內(nèi)靜注 ,繼以 1 2mg/min靜滴維持。如無(wú)效，510min后可重復(fù)負(fù)荷量，但1 h內(nèi) 最大用量不超過(guò)200300mg( 4.5mg/kg)。連續(xù)

15、應(yīng)用2448 h后 半衰期延長(zhǎng) ,應(yīng)減少維持量。 在低心排血量狀態(tài) ,70 歲以上高齡和肝 功能障礙者 ,可接受正常的負(fù)荷量 ,但維持量為正常的 1/2 。毒性反 應(yīng)表現(xiàn)語(yǔ)言不清、意識(shí)改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈和心動(dòng)過(guò)緩。應(yīng)用過(guò)程 中隨時(shí)觀察療效和毒性反應(yīng)。(4) 美西律 :利多卡因有效者口服美西律亦可有效 ,起始劑量 100 150mg、1次/8 h，如需要,23 d后可增減50mg。宜與食物同服， 以減少消化道反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見(jiàn) ,如眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失 調(diào)、語(yǔ)音不清、視力模糊等。有效血濃度與毒性血濃度接近 ,因此劑 量不宜過(guò)大。(5) 莫雷西嗪 :房性和室性心律失常都有效 ,劑量 150

16、mg、1 次 /8h。 如需要,23 d后可增量50mg/次，但不宜超過(guò) 250mg、1次/8 ho副作用包括惡心、嘔吐、眩暈、焦慮、口干、頭痛、視力模糊等。痔普羅帕酮：適用于室上性和室性心律失常的治療。口服初始劑量15 Omg、1次/8 h ,如需要,34 d后加量到 200mg、1次/8 h。最大200mg、1次/6 h。如原有QRS波增寬者，劑量不得15Omg、1次/8 h。靜注可用 12mg/kg,以10mg/min 靜注，單次最 大劑量不超過(guò)140mg。副作用為室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬， 出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)， 進(jìn)而室速惡化。因此，心肌缺血

17、、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì) 禁忌或慎用。2. H類(lèi)藥物(1) 艾司洛爾：為靜脈注射劑,250mg/ml,系25%乙醇溶液，注意藥 物不能漏出靜脈外。主要用于房顫或房撲緊急控制心室率，常用于麻 醉時(shí)。用法：負(fù)荷量0.5mg/kg,1min 內(nèi)靜注，繼之以0.05mg?kg - 1?min-1靜滴4min,在5min末未獲得有效反應(yīng)，重復(fù)上述負(fù)荷量后 繼以O(shè).1mg?kg- 1?min- 1滴注 4min。每重復(fù)一次 ，維持量增加 0.05mg。一般不超過(guò) 0.2 mg?kg - 1?min-1,連續(xù)靜滴不超過(guò)48 h。用藥的終點(diǎn)為達(dá)到預(yù)定心率，并監(jiān)測(cè)血壓不能過(guò)于降低。.其他(3受體阻滯劑：

18、用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性 和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)?？诜鹗紕┝咳缑劳新鍫?5mg、2次/ d，普萘洛爾10mg、3次/ d，或阿替洛爾12.525mg、3次/ d，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。3. 皿類(lèi)藥物(1). 胺碘酮 :適用于室上性和室性心律失常的治療,可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應(yīng)少。靜注負(fù)荷量150mg( 35mg/kg) ,10min 注入,10 15min 后可重復(fù)，隨后 1 1.5mg/min 靜滴6 h ,以后根據(jù)病情逐漸減量至 0.5mg/min。24 h總量一般不 超過(guò)1.2 g，最大可達(dá)2.2 g。主要副作用為低血壓(往往與注射

19、過(guò)快 有關(guān) )和心動(dòng)過(guò)緩 ,尤其用于心功能明顯障礙或心臟明顯擴(kuò)大者,更要注意注射速度，監(jiān)測(cè)血壓。口服胺碘酮負(fù)荷量 0.2 g、3次/ d、共 57 d ,0.2 g、2 次 / d、共 57 d ,以后 0.2( 0.1 0.3) g、1 次/ d維持，但要注意根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療。此藥含碘量高，長(zhǎng)期應(yīng)用的主要副作用為甲狀腺功能改變 ,應(yīng)定期檢查甲狀腺功能。 在 常用的維持劑量下很少發(fā)生肺纖維化 ,但仍應(yīng)注意詢問(wèn)病史和體檢 , 定期攝胸片，以早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。服藥期間QT間期均有不同程度 的延長(zhǎng) ,一般不是停藥的指征。對(duì)老年人或竇房結(jié)功能低下者 ,胺碘 酮進(jìn)一步抑制竇房結(jié) ,竇性心率 <

20、;50 次 /min 者 ,宜減量或暫停用 藥。副作用還有日光敏感性皮炎 , 角膜色素沉著 , 但不影響視力。(2) 索他洛爾 :口服劑 ,用于室上性和室性心律失常治療。常用劑量 80160mg、2次/ d。其半衰期較長(zhǎng)，由腎臟排出。副作用與劑量 有關(guān) , 隨劑量增加 , 扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低 鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖變化，當(dāng)QT c > 0.55s時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥。竇性心動(dòng)過(guò)緩、心衰者不宜選 伊布利特：用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的房顫。成人體重 > 60kg者用1mg 溶于5%葡萄糖5 0ml內(nèi)靜注。如需要，10min后可重復(fù)。成人<

21、;60kg 者 ,以 0.01mg/kg 按上法應(yīng)用。房顫終止則立即停用。肝腎功能不 全者無(wú)需調(diào)整劑量，用藥中應(yīng)監(jiān)測(cè)QTc變化。(4) 多非利特 ：用于房顫復(fù)律及維持竇律 ,近年完成了觀察充血性心衰 合并房顫效果臨床試驗(yàn)?？诜?250500俱、2次/ d，腎清除率 降低者減為250y 1次/ d。該藥可以有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫并保持竇律 ， 不增加心衰患者死亡率 ,所以可用于左室功能重度障礙者。該藥延長(zhǎng) QT間期，并導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)型室速，約占1%3%。(5) 溴芐胺：常用 5 10mg/kg,10min 以上靜注。用于其他藥物無(wú)效 的嚴(yán)重室性心律失常。因療效無(wú)特殊 ,且可發(fā)生血壓波動(dòng) ,現(xiàn)不常用。4. W類(lèi)藥

22、物( 1 )維拉帕米 ：用于控制房顫和房撲的心室率 ,減慢竇速?？诜?80 120mg、1次/8 h，可增加到160mg、1次/8 h ,最大劑量 480mg/ d , 老年人酌情減量。靜注用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 (室上速 )和 某些特殊類(lèi)型的室速。劑量 5 10mg/5 10min 靜注 ,如無(wú)反 應(yīng) ,15min 后可重復(fù) 5mg/5min 。(2)地爾硫卓 ：用于控制房顫和房撲的心室率 ,減慢竇速。靜注負(fù)荷量 1525mg ( 0.25mg/kg),隨后515mg/ h靜滴。如首劑負(fù)荷量心 室率控制不滿意 ,15min 內(nèi)再給負(fù)荷量。靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。5. 其他(1)腺苷:用

23、于終止室上速,36mg、2s內(nèi)靜注,2min內(nèi)不終止，可再以612mg、2 s內(nèi)推注。三磷酸腺苷適應(yīng)證與腺苷相同,10mg、2 s內(nèi)靜注,2min內(nèi)無(wú)反應(yīng)，15mg、2 s再次推注。此藥 半衰期極短,12min內(nèi)效果消失。常有顏面潮紅、頭痛、惡心、 嘔吐、咳嗽、胸悶、胸痛等副作用，但均在數(shù)分鐘內(nèi)消失。由于作用 時(shí)間短，可以反復(fù)用藥。嚴(yán)重的副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等， 故對(duì)有竇房結(jié)及（或）房室傳導(dǎo)功能障礙的患者不適用。三磷酸腺苷 一次靜注劑量 >15mg,副作用發(fā)生率增高。此藥的優(yōu)勢(shì)是起效快，無(wú)負(fù)性肌力作用，可用于器質(zhì)性心臟病的患者。（2）洋地黃類(lèi)：用于終止室上速或控制快速房顫的心室

24、率。毛花甙C 0.40.8mg稀釋后靜注，可以再追加 0.20.4mg,24 h內(nèi)不 應(yīng)>1.2mg ;或地高辛0.1250.25mg、1次/ d 口服，用于控制房 顫的心室率。洋地黃類(lèi)適用于心功能不全患者 ，不足之處為起效慢， 對(duì)體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意。必要時(shí)與B受體阻滯劑或鈣拮抗劑同用 ，但要注意調(diào)整地高辛劑量 ，避免過(guò)量中 毒。二、心律失常的藥物治療（一）室上性快速心律失常1. 竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）竇速指成人的竇性心率 >100次/min。竇 房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動(dòng)異常所致的竇速有 匚'1）不適當(dāng)竇速（2）竇房 結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。治療:尋找并去除引起

25、竇速的原因。首選 B受體阻滯劑。若需迅 速控制心率，可選用靜脈制劑。不能使用B受體阻滯劑時(shí)，可選用 維拉帕米或地爾硫卓。2. 房性期前收縮見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病和無(wú)器質(zhì)性心臟病者。對(duì)于無(wú)器 質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療。 癥狀十分明顯者可考慮使用 B受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期 前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長(zhǎng)期用抗心律 失常藥物治療。對(duì)于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予 治療。3. 房性心動(dòng)過(guò)速（房速）特發(fā)性房速少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童和青少年， 藥物療效差，大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。治療叵'1）治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。（2）發(fā)作

26、時(shí)治療的目的在于終止心 動(dòng)過(guò)速或控制心室率?？蛇x用毛花甙c、B受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無(wú)效。（3）對(duì)反復(fù)發(fā)作的房速，長(zhǎng)期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時(shí)心室率不致過(guò)快，以減輕癥狀?？蛇x用不良反應(yīng)少的B受體阻滯劑、維拉帕米 B受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與B受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無(wú)心肌缺血，也可選用Ic類(lèi)或la類(lèi) 藥物。對(duì)冠心病患者，選用B受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對(duì)心 衰患者，可考慮首選胺碘酮。（4）對(duì)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo) 功能障礙者，若必須長(zhǎng)期用藥

27、，需安置心臟起搏器。（5）對(duì)特發(fā)性房 速，應(yīng)首選射頻消融治療。無(wú)效者可用胺碘酮口服。4. 室上速（ 1）急性發(fā)作的處理 :陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折 返性心動(dòng)過(guò)速及慢 快型房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速 ,這些患者一般 不伴有器質(zhì)性心臟病 ,射頻消融已成為有效的根治辦法。 終止發(fā)作除 可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律法 外，藥物治療可選用：維拉帕米靜脈注入。普羅帕酮緩慢靜脈推 注。如室上速終止則立即停止給藥。 以上兩種藥物都有負(fù)性肌力作用 也都有抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的副作用 ,故對(duì)有器質(zhì)性心臟病、 心功能不 全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應(yīng)慎用。 腺苷或三磷酸腺苷

28、 靜脈快速推注，往往在1040 s內(nèi)能終止心動(dòng)過(guò)速。毛花甙C靜 注，因起效慢，目前已少用。靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用,但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過(guò)程中,要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) ,當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩及 （或）傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停止 給藥。（2）防止發(fā)作 ：發(fā)作頻繁者 ,應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。 藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪 ,必要時(shí)伴以阿替洛爾或美托洛爾。 發(fā)作不頻繁者不必長(zhǎng)年服藥。5. 加速性交界區(qū)自主心律 異位節(jié)律點(diǎn)位于房室交界區(qū) ,頻率多為 70130 次 /min 。見(jiàn)于心肌 炎、下壁心肌梗死、心臟手術(shù)后、洋地黃過(guò)量,也可見(jiàn)于正常人。積極治療基礎(chǔ)疾病后心動(dòng)過(guò)

29、速仍反復(fù)發(fā)作并伴有明顯癥狀者，可選用B受體阻滯劑。如系洋地黃過(guò)量所致 ,應(yīng)停用洋地黃 ,并給予鉀鹽、利 多卡因、苯妥英或 B受體阻滯劑。6房顫及房撲（1）房顫的治療：房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一 ，發(fā)生于器質(zhì)性心 臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為特發(fā)性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn) 和對(duì)治療的反應(yīng)，一般將房顫分為三種類(lèi)型：能夠自行終止者為陣發(fā) 性房顫；不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫；經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫?？刂菩氖衣剩河谰眯苑款澮话阈栌盟幬锟刂菩氖衣?，以避免心率過(guò)快，減輕癥狀，保護(hù)心功能。地 高辛和B受體阻滯劑是常用藥物。必要時(shí)二藥可以合用，劑量根據(jù)心 率控制情況而定。上述藥物

30、控制不滿意者可以換用地爾硫或維拉帕米。個(gè)別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結(jié)。慢快綜合征患者需安置起搏器后用藥 ，以策安全。心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律 （竇律）維持：房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn) 復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開(kāi)始。陣發(fā)性房顫多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24 h。女口 24 h 后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。超過(guò)1年的持續(xù)性房顫者，心律轉(zhuǎn) 復(fù)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能 存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲 酒、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、膽囊疾病等。上述因素去除后，房顫可能消失。 無(wú)上

31、述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則需復(fù)律治療。對(duì)器 質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等 ）本身的治療不能 代替復(fù)律治療。房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)有藥物和電復(fù)律兩種方法。電復(fù)律見(jiàn)效快、成功率高。電復(fù)律后需用藥物維持竇律者在復(fù)律前要進(jìn)行藥物準(zhǔn)備，用胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律，也可使用奎尼丁準(zhǔn)備。擬用胺碘 酮轉(zhuǎn)復(fù)者，用完負(fù)荷量而未復(fù)律時(shí)也可試用電復(fù)律。藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用Ia、Ic及皿類(lèi)抗心律失常藥 ，包括胺碘酮、普羅帕 酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等，一般用分次口服的方法。靜脈給普羅帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮終 止房顫也有效。有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺

32、碘酮，沒(méi)有器質(zhì)性心臟病者可首選I類(lèi)藥。近年有報(bào)道，用普羅帕酮450 600mg頓服終止房顫發(fā)作，成功率較高，但首次應(yīng)用最好在住院或有 心電監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行。房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇律，此時(shí)可繼續(xù)使用各有效藥物的維 持量。偶發(fā)的房顫不需維持用藥。較頻繁的陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時(shí) 開(kāi)始治療，也可以在發(fā)作間歇期開(kāi)始用藥。判斷療效要看是否有效地 預(yù)防了房顫的發(fā)作。陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)，往往心室率過(guò)快，還可能引起血壓降低甚至?xí)炟?(如合并預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病)，應(yīng)該緊急處理。對(duì)于預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的房顫或任何引起血壓下降的房 顫，立即施行電復(fù)律。無(wú)電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮。無(wú)預(yù)激

33、綜 合征的患者也可以靜注毛花甙C,效果不佳者可以使用靜脈地爾硫卓。(2)房撲的治療：房撲相對(duì)少見(jiàn)，一般將其分為兩型。I型房撲心 房率為240340次/mi n , II>m>aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置 ，V 1導(dǎo)聯(lián)直立，電生理檢查時(shí)可以誘發(fā)和終止，折返環(huán)位于右心房。H型房撲心房率為 340430次/min ,H、皿、aVF導(dǎo)聯(lián)F波向上 ，F(xiàn) 波不典型，電生理檢查不能誘發(fā)和終止。H型房撲有時(shí)介于房顫與房 撲之間 ,稱為不純房撲。房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性,亦可表現(xiàn)為持續(xù)性。I型房撲射頻消融是首選方法，成功率達(dá)到83%9 6%。藥物治 療原則與房顫相同。（3）房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 :風(fēng)濕性心臟瓣膜

34、病合并房顫,尤其是經(jīng)過(guò)置換人工瓣膜的患者 ,應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞已無(wú)爭(zhēng)議。目前非瓣膜病房顫的發(fā)生率增加， 80歲的人群中超過(guò)10% ,非瓣 膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無(wú)房顫者增高 45倍。臨床上非瓣膜 病房顫發(fā)生血栓栓塞的 8個(gè)高危因素有 :高血壓 ,糖尿病 ,充血性心 衰，既往血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血病史，高齡（ 75歲）尤其是女性，冠心病，左房擴(kuò)大（50 mm ）,左室功能下降 （左室縮短率 25% , LVEF 0.40。小于60歲的 孤立性房顫”患者，腦栓塞年 發(fā)生率僅0.55% ,當(dāng)合并高危因素 1個(gè)時(shí)，栓塞機(jī)率成倍增長(zhǎng)。在 血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主,并隨年齡增長(zhǎng)。一旦發(fā)生

35、 ,約有半數(shù)致死或致殘。80 年代進(jìn)行了幾個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) ,在 6000 余例非瓣膜病房 顫患者中用抗凝藥物對(duì)腦栓塞行一級(jí)或二級(jí)預(yù)防 ,綜合結(jié)果顯示華 法林降低腦卒中危險(xiǎn)率 68% ,阿司匹林降低 21% ,均明顯優(yōu)于安慰 劑組。華法林又確切比阿司匹林有效 （降低危險(xiǎn)率相差 40% ）。因 此 ,9 0 年代末 ,歐、美心臟病學(xué)會(huì)分別建議 :對(duì) 65 歲、無(wú)高危因 素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可用阿司匹林 ，> 1個(gè)高危因素者 則用華法林；6 57 5歲、無(wú)高危因素者，仍應(yīng)首選華法林，也可用 阿司匹林 ,有高危因素者應(yīng)用華法林 ;>7 5 歲者 ,一律用華法林 ,若 不能

36、耐受則可用阿司匹林?？寡ㄋ幬锏闹饕l(fā)癥為出血 ,與劑量有關(guān)。 使用華法林需要定期 檢測(cè)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度。 由于各單位制備標(biāo)準(zhǔn)品條件不同 ,造成 測(cè)試結(jié)果不穩(wěn)定 ,缺乏可比性。 近年世界衛(wèi)生組織建議用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 比值（INR ）作為抗凝監(jiān)控指標(biāo)，代替直接測(cè)得的凝血酶原時(shí)間值。調(diào)整華法林劑量，使INR在23的范圍，可獲最佳抗血栓效果 而出血機(jī)率與安慰劑相近。臨床試驗(yàn)所用阿司匹林劑量75325mg/ d，但只有325mg/ d達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的效果。其他抗凝、 抗血小板藥物或配藥方案尚未證實(shí)其安全性和效果。 我國(guó)目前無(wú)此方 面的資料 ,有條件的醫(yī)院宜參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn) ,在嚴(yán)密觀察下使用抗凝藥 物

37、 ,以減低血栓并發(fā)癥的機(jī)率。超過(guò)48 h未自行復(fù)律的持續(xù)性房顫，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng) 投以華法林3周（劑量保持INR 23）,復(fù)律后繼服華法林 4周， 避免左房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓。 也有學(xué)者主張用食管超聲檢 查左房，若未見(jiàn)左房?jī)?nèi)血栓或云霧狀顯影（SEC）,便直接轉(zhuǎn)復(fù)，以 縮短發(fā)作時(shí)程 ,減輕電重構(gòu)。此種做法的安全性尚待證實(shí)。（二）室性心律失常 室性心律失?？蓮男碾妶D圖形、發(fā)作時(shí)間、有無(wú)器質(zhì)性心臟病、預(yù)后 等方面分類(lèi) ,但均不能涵蓋室性心律失常的所有特點(diǎn)。但近年來(lái)已明確合并于器質(zhì)性心臟病者 ,特別是合并于缺血和心功能不全的患者有預(yù)后意義 ,應(yīng)作為臨床治療的依據(jù)。1. 室性期前收縮

38、其預(yù)后意義因不同情況有很大差異 ,應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層而施治。 經(jīng)詳細(xì) 檢查和隨訪明確不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，即使在24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、 成對(duì)、成串室 性期前收縮 ,預(yù)后一般良好 ,從危險(xiǎn) 效益比的角度不支持常規(guī)抗心律 失常藥物治療。 應(yīng)去除患者誘發(fā)因素 , 對(duì)有精神緊張和焦慮者可使用 鎮(zhèn)靜劑或小劑量B受體阻滯劑，其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室性期 前收縮數(shù)目的明顯減少。 對(duì)某些室性期前收縮多、 心理壓力大且暫時(shí) 無(wú)法解決者，可考慮短時(shí)間使用lb或Ic類(lèi)抗心律失常藥（如美西律或普羅帕酮 ）。伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮,特別是復(fù)雜 （多形、成對(duì)、成串

39、 ）室性期前收縮伴有心功能不全者預(yù)后較差,應(yīng)該根據(jù)病史、室性期前收縮的復(fù)雜程度、 左室射血分?jǐn)?shù) ,并參考信號(hào)平均心電圖和心 律變異性分析進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 越是高危的患者越要加強(qiáng)治療。 首先應(yīng) 治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上用B受體阻滯劑作為起始 治療 ,一般考慮使用具有心臟選擇性但無(wú)內(nèi)源性擬交感作用的品種。CAST臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí) ，在心肌梗死后有室性期前收縮的患 者 ,用抗心律失常藥抑制室性期前收縮并不一定能改善預(yù)后,特別是不應(yīng)使用I類(lèi)抗心律失常藥。我國(guó)學(xué)者證實(shí)，在非心肌梗死的器質(zhì)性 心臟病患者中 ,普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。皿類(lèi)抗心律失常藥可用于復(fù)雜室性期前收縮

40、的患者（胺碘酮或索他洛爾）。薈萃分析顯示 ,胺碘酮可使總死亡率明顯下降 ,特別適用于有 心功能不全的患者。 索他洛爾的長(zhǎng)期療效還有待證實(shí)。 治療的終點(diǎn)現(xiàn) 在還有爭(zhēng)論，至少目前已不強(qiáng)調(diào)以 24 h動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮總 數(shù)的減少為治療目標(biāo)。 但對(duì)于高危患者 ,減少?gòu)?fù)雜室性期前收縮數(shù)目 仍是可接受的指標(biāo)。 應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí) ,要特別注意促心律失常 作用。在下列情況下的室性期前收縮應(yīng)給予急性治療 :急性心肌梗死、 急性 心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的室性期 前收縮、正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室性期前收縮、 各種原因造 成的QT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室性期前收縮、其他急性情況（

41、如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等 ） , 詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。2. 有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速（1）非持續(xù)性室速 :發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能 是惡性室性心律失常的先兆 ,應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存 在的誘因。心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一。 如果電生理檢 查不能誘發(fā)持續(xù)性室速 ,治療主要針對(duì)病因和誘因 ,即治療器質(zhì)性心 臟病和糾正如心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因,在此基礎(chǔ)上 ,應(yīng)用B受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對(duì)于上述治療措施效果 不佳且室速發(fā)作頻繁、 癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥 預(yù)防或減少發(fā)作。 對(duì)于電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者 ,應(yīng)按持

42、續(xù)室 速處理。如果患者左心功能不全或誘發(fā)出有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選埋藏式心臟復(fù)律除顫器 （ICD ）。無(wú)條件置入ICD者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療。（2）持續(xù)性室速 :發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不 良 , 容易引起心臟性猝死。除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在 的誘發(fā)因素外 ,必須及時(shí)治療室速本身。 常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能 不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對(duì)室速的治療包括終止發(fā)作和預(yù) 防復(fù)發(fā)。終止室速：有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律 ，情況緊 急 （如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫 ）也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。藥物 復(fù)律需靜脈給藥。利多卡因常用 ,但效果欠佳 ,劑

43、量大時(shí)易出現(xiàn)消化 道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) ,也會(huì)加重心功能不全 ;其優(yōu)點(diǎn)是半衰期短 , 數(shù)分鐘藥物作用即可消失 ,便于繼續(xù)使用其他藥物。 胺碘酮靜脈用藥 安全有效。 心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或普羅帕酮。 多形室 速而QT正常者，先靜脈給予 B受體阻滯劑，常用美托洛爾 5 10mg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜注，室速終止立即停止給藥。B受 體阻滯劑無(wú)效者 ,再使用利多卡因或胺碘酮。 藥物治療無(wú)效應(yīng)予電復(fù) 律。心率在 200 次 /min 以下的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可以置右 心室臨時(shí)起搏電極 ,抗心動(dòng)過(guò)速起搏終止。 預(yù)防復(fù)發(fā) ：可以排除急 性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過(guò)性因素所致

44、的持續(xù)性 室速是ICD的明確適應(yīng)證38 o CASH和AVID試驗(yàn)結(jié)果表 明，ICD可顯著降低這類(lèi)患者總死亡率和心律失常猝死率，效果明顯優(yōu)于包括胺碘酮在內(nèi)的抗心律失常藥。 無(wú)條件安置ICD的患者可 給予胺碘酮治療，單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿意者可以合用B受體 阻滯劑，B受體阻滯劑從小劑量開(kāi)始，注意避免心動(dòng)過(guò)緩。心功能正 常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。 注意索他洛爾有引起扭轉(zhuǎn)型 室速的可能，應(yīng)在住院條件下開(kāi)始用藥，如用藥前使用過(guò)胺碘酮，需 待QT間期恢復(fù)正常后再使用。索他洛爾的B受體阻滯劑作用明顯， 需時(shí)刻警惕其減慢心率和負(fù)性肌力作用。 普羅帕酮也可引起心功能不 全，用藥過(guò)程中要注意。3.

45、無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速此類(lèi)室速亦稱特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)有特 征性心電圖圖形，據(jù)此可分為：起源于右室流出道（偶可起源于左室 流出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速。發(fā)作終止后，竇律時(shí)可出 現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變。持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜 電轉(zhuǎn)復(fù)。藥物治療可分為 召1）發(fā)作時(shí)的治療：對(duì)起源于右室流出道的 特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、B受體阻滯劑、腺苷或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜注。（2）預(yù)防復(fù)發(fā)的治療 對(duì)右室流出道室速，B受體阻滯劑的有效率為 25%50% ,維拉帕 米和地爾硫 的有效率為20%30% , B受體阻滯劑和鈣拮抗劑合 用可增

46、強(qiáng)療效。如果無(wú)效，可換用Ic類(lèi)（如普羅帕酮、氟卡尼）或I a類(lèi)（如普魯卡因胺、奎尼丁 ）藥物，其有效率為25%59 % ,胺 碘酮和索他洛爾的有效率為 50%左右。對(duì)左室特發(fā)性室速，可 選用維拉帕米160320mg/ d。特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高。4. 某些特殊類(lèi)型的室速（1）扭轉(zhuǎn)型室速：其發(fā)作常反復(fù)，也可能惡化為室顫。多見(jiàn)于QT 延長(zhǎng)者°QT延長(zhǎng)綜合征可以是先天的，也可以是后天獲得性的。先天性長(zhǎng)QT綜合征是控制離子通道的基因異常所致，根據(jù)基因突變位點(diǎn)的不同，將先天性長(zhǎng)QT綜合征分為IV型 ，其中I、H型為 不同的鉀通道異常，皿型為復(fù)極時(shí)鈉通道反復(fù)開(kāi)放 ，W、V兩型的基

47、 因型變異尚未完全搞清。臨床上I、V型癥狀發(fā)生在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng) 時(shí)，皿型多發(fā)生在睡眠中 J型在運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、熟睡與喚醒之間。合 并下列情況應(yīng)視為高?；颊?：先天性耳聾、嬰幼兒、家系中有猝死、 T波交替、QTc >600 ms。獲得性QT延長(zhǎng)綜合征可由電解質(zhì)紊 亂如低血鉀、低血鎂引起 ,可發(fā)生于嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩 ,如三度房室傳 導(dǎo)阻滯伴緩慢心室逸搏 ,也可由藥物引起 ,如抗心 律失常藥、非競(jìng)爭(zhēng)性抗組織胺藥 （ 如阿司咪唑 ）、三環(huán)抗抑郁藥等。 因此防治扭轉(zhuǎn)型室速與及時(shí)識(shí)別和處理QT延長(zhǎng)關(guān)系密切。對(duì)于先天性長(zhǎng)QT綜合征：避免使用延長(zhǎng)QT間期的藥物，包括非心血管藥物；不論是否有癥狀或猝死的家族史

48、，均應(yīng)使用（3受體 阻滯劑 ,應(yīng)使用患者所能耐受的最大劑量。 針對(duì)基因異常的鉀通道開(kāi) 放劑（針對(duì)I、H型）或鈉通道阻滯劑（針對(duì)皿型）可以使QT縮短， 但預(yù)防心律失常的療效還不清楚 ； 心臟起搏對(duì)預(yù)防長(zhǎng)間歇依賴性 扭轉(zhuǎn)型室速（見(jiàn)于H、皿型先天性長(zhǎng)QT綜合征）有效，也可預(yù)防大劑 量 3受體阻滯劑所造成的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 ； 對(duì)于發(fā)生過(guò)心臟驟停的 幸存者宜安置ICD。對(duì)已使用足量3受體阻滯劑仍有暈厥發(fā)作者， 可考慮左側(cè)第 4-5 交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)。扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期的緊急治療措施如下(包括獲得性QT延長(zhǎng)綜合征)：首先尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因，如血鉀、鎂濃度降低或藥物等，停用一切可能引起或加重QT延長(zhǎng)的藥物

49、；采用藥物終止心動(dòng)過(guò)速時(shí)，首選硫酸鎂，首劑25g靜注(35min)，然后以 220mg/min速度靜滴。無(wú)效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯妥 英靜注；上述治療效果不佳者行心臟起搏，可以縮短QT ，消除心動(dòng)過(guò)緩，預(yù)防心律失常進(jìn)一步加重；異丙腎上腺素能增快心率，縮 短心室復(fù)極時(shí)間 ,有助于控制扭轉(zhuǎn)型室速 ,但可能使部分室速惡化為 室顫，使用時(shí)應(yīng)小心，適用于獲得性QT延長(zhǎng)綜合征、心動(dòng)過(guò)緩所致 扭轉(zhuǎn)型室速而沒(méi)有條件立即行心臟起搏者。(2) Brugada綜合征：患者心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯并V 1-3 ST段抬高，或僅有V 1-3 ST段抬高，出現(xiàn)類(lèi)似終末R波,并有室 顫發(fā)作史。ICD能有效地預(yù)防心臟性

50、猝死 ，在安置ICD后，可試 用胺碘酮或(和)我體阻滯劑。(3) 極短聯(lián)律間期的室速 ：維拉帕米能有效地終止并預(yù)防其發(fā)作 , 對(duì)反復(fù)發(fā)作的高危患者應(yīng)安置ICD。(4) 加速性室性自主心律：為一種異位室性心律,其頻率一般為60110次/min。見(jiàn)于冠心病、風(fēng)心病、高血壓病、心肌炎、擴(kuò)張 型心肌病、 洋地黃過(guò)量、 吸食可卡因等。 也可發(fā)生于正常成人和兒童。 在急性心肌梗死 ,特別是再灌注治療時(shí) ,其發(fā)生率可達(dá) 80%以上。這 是一種良性異位心律 ,多為一過(guò)性。由于頻率不快 ,通?？赡褪堋３委熁A(chǔ)疾病外 ,對(duì) 心律失常本身一般不需處理。 由于喪失了心房同步收縮功能 ,原有心 功能不全的患者 ,癥狀

51、可能加重。阿托品通過(guò)提高竇性心率、奪獲心 室可終止這種異位室性心律。（三）寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理寬QRS心動(dòng)過(guò)速指發(fā)作時(shí)QRS間期 > 0.12s的心動(dòng)過(guò)速。以室速 最為常見(jiàn) ,也可見(jiàn)于下列室上性心律失常 : 伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或竇 律時(shí)存在束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的室上性快速心律失常 ,部分或全部 經(jīng)房室旁路前傳 （房 室傳導(dǎo) ）的快速室上性心律失常 （如預(yù)激綜合 征伴有房顫 /房撲 ,逆向折返性心動(dòng)過(guò)速 ）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型 ,也應(yīng)盡早行電復(fù)律。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首先應(yīng)進(jìn)行鑒別診 斷 , 可根據(jù)病史、既往心電圖、發(fā)作心電圖特點(diǎn)和食管心電圖區(qū)

52、別室 上性快速心律失?；蚴鞘宜佟?有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病往往提示 室速。既往心電圖有差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯（或頻率依賴性束支阻滯）、房室旁路，發(fā)作時(shí)心電圖QRS圖形與以往相符者提示室上 性來(lái)源。盡管已有許多用發(fā)作時(shí) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS的圖形來(lái)鑒 別的方法 ,但這些方法比較復(fù)雜 ,且容易受急性心肌梗死的干擾。因 此發(fā)作時(shí) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖主要是尋找有無(wú)室房分離的證據(jù)。 此點(diǎn)用食 管心電圖能提供更可靠的信息。在能夠明確診斷的情況下可按照各自的治療對(duì)策處理。 如經(jīng)過(guò)上述方 法仍不能明確心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型 ,可考慮電轉(zhuǎn)復(fù) ,或靜脈應(yīng)用普魯卡因 胺或胺碘酮。 有器質(zhì)性心臟病或心功能不全的患者 ,不宜

53、使用利多卡因，也不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫。（四）特殊臨床情況下快速心律失常的處理1. 心肌梗死心律失常的處理急性心肌梗死由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室性期前收縮、室速、室顫或出現(xiàn)加速性室性自主心律 ；由于泵衰竭或過(guò)度交感興奮可引起 竇速、房性期前收縮、房顫、房撲或室上速 ；由于缺血或自主神經(jīng)反 射可引起緩慢性心律失常 （如竇性心動(dòng)過(guò)緩）、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻 滯。本節(jié)介紹常見(jiàn)伴發(fā)快速心律失常的處理。（1 ）急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治療：房性期前收縮與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)，無(wú)特殊治療。陣發(fā)性室上速的 快速心室率增加心肌耗氧量，必須積極處理?？伸o脈用維拉帕米、地 爾

54、硫 或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉(zhuǎn)復(fù)或食管心房起搏 治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。急性心肌梗死合并房撲 少見(jiàn)且多為暫時(shí)性。合并房顫常見(jiàn)且與預(yù)后有關(guān)。如血流動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定，需迅速電轉(zhuǎn)復(fù)治療。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無(wú)心功能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注， 然后口服治療；心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對(duì)終止房顫、 減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價(jià)值，可靜脈用藥并隨后口服治療。通常情況下，不建議使用Ic類(lèi)藥物治療。（2）急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治療：急性心肌梗死中出現(xiàn)的所謂 警告性心律失?！比珙l發(fā)、多形、成對(duì)、R在T上室性期 前收縮），多

55、項(xiàng)研究的報(bào)告均未能證明其在預(yù)示嚴(yán)重室性心律失常中的價(jià)值關(guān)于急性心肌梗死 14 項(xiàng)共 906 3 例利多卡因應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證 明 ,利多卡因可降低室顫的發(fā)生 ,但總死亡率并不降低 , 相反較對(duì)照 組為高。 鑒于急性心肌梗死住院治療室顫發(fā)生率已顯著降低,且無(wú)證據(jù)說(shuō)明利多卡因預(yù)防應(yīng)用可降低其死亡率, 因此不主張常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性利多卡因。治療建議如下：室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應(yīng)迅速 非同步電轉(zhuǎn)復(fù)。持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓<9 OmmHg ( 1 mmHg =0.133 kPa )應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。持續(xù) 性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、 胺碘酮、普魯卡因胺

56、 和索他洛爾治療。頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮成對(duì)、非持續(xù) 性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療 (<24 h )。加速性室性自主心律、偶 發(fā)室性期前收縮可予觀察。溶栓、B受體阻滯劑、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反 搏、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或旁路移植術(shù)、 糾正電解質(zhì)紊亂均 能預(yù)防或減少心律失常發(fā)生。(3) 梗死后室性心律失常治療：幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)說(shuō)明，I類(lèi)藥物(鈉通道阻滯劑 )具有很好的心律失常抑制作用 ,但最終死亡率卻較 安慰劑組明顯增高 ,顯示了心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象,其原因可能是由于這些藥物的負(fù)性肌力及促心律失常等不利作用抵消并 超過(guò)了心律失常抑制的有利作用本身 ,因此不宜把心律失常的抑

57、制 作為治療的最終目標(biāo)。 在整體治療的基礎(chǔ)上 ,可適當(dāng)選用抗心律失常 藥。皿類(lèi)藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡 ，促心律失常作用低，宜 低劑量維持，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。H類(lèi)藥物降低死亡率 ，其有利 作用并不主要與心律失常抑制有關(guān)。2. 心衰中心律失常的處理 有關(guān)心律失常的治療必須在積極治療心衰及原發(fā)病、 消除誘發(fā)因素及 糾正電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)上進(jìn)行。心臟性猝死約占心衰總死亡率的 30%70% ,主要與心衰時(shí)快速室性心律失常有關(guān)47。心衰中I類(lèi)抗心律失常藥物的應(yīng)用也顯示了心律失常抑制與死亡率 的矛盾現(xiàn)象 ,因此不建議繼續(xù)應(yīng)用。胺碘酮對(duì)降低心衰猝死、 改善生存有益 ,對(duì)心臟功能的抑制及促心律 失常作用

58、小 37 ,如無(wú)禁忌證 ,是嚴(yán)重心衰患者室性或房性心律失常 的可選治療藥物。（1）伴有心衰的房顫治療 :應(yīng)盡可能使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性 ,對(duì)提高心 功能 , 避免血栓栓塞及快速不規(guī)則心律均有利。 胺碘酮可用于復(fù)律并 維持竇律。房顫可見(jiàn)于大約 20%的心衰患者中，伴死亡率增加。 心衰伴慢性房顫者并發(fā)腦卒中的發(fā)生率可達(dá) 16% /年 ;如合并其他 危險(xiǎn)因素 ,發(fā)生率更高 ,必須同時(shí)抗凝治療。（2）心衰室性心律失常的治療 :對(duì)于無(wú)癥狀非持續(xù)性室速 ,不主 張積極抗心律失常藥物治療室顫、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速 應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) ;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速 ,首選胺碘酮 ,其次利 多卡因，無(wú)效者電復(fù)律。心衰中ICD植入對(duì)預(yù)防猝死的價(jià)值尚待 證實(shí)，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)（SCD HeFT ）正