過敏性休克教學(xué)查房

1、過敏性休克過敏性休克急診科急診科 2016.4.21掌握：掌握：1.過敏性休克的臨床表現(xiàn)、判斷與急救措施過敏性休克的臨床表現(xiàn)、判斷與急救措施 2.過敏性休克常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施過敏性休克常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施 1熟悉：熟悉：1.抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的分類及診斷依據(jù)抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的分類及診斷依據(jù) 2.抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施2了解：了解：1.過敏性休克的發(fā)病機(jī)制過敏性休克的發(fā)病機(jī)制 2.過敏性休克的病因、病理過敏性休克的病因、病理3 回顧：回顧：1.常用藥物過敏試驗(yàn)皮試液的配制與注射的標(biāo)準(zhǔn)劑量常用藥物過敏試驗(yàn)皮試液的配制與注射的標(biāo)準(zhǔn)劑量 2.過敏試驗(yàn)的

2、觀察與判斷過敏試驗(yàn)的觀察與判斷4目標(biāo)目標(biāo)過敏性休克的定義過敏性休克的定義u過敏性休克是外源性過敏物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，過敏性休克是外源性過敏物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。及癥群。 引言引言u過敏性休克的表現(xiàn)與程度，可因機(jī)體的反應(yīng)性、抗原進(jìn)過敏性休克的表現(xiàn)與程度，可因機(jī)體的反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等有很大的差別。過敏性休克是一種既罕見入量及途徑等有很大的差別。過敏性休克是一種既罕見又嚴(yán)重的全身過敏反應(yīng)，它可造成呼吸道縮窄和血壓突又嚴(yán)重的全身過敏反應(yīng)，它可造成呼吸道縮窄和血壓突然下降，通常都突然發(fā)生且很

3、劇烈，若不及時有效地處然下降，通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時有效地處理，?？晌＜吧?。理，?？晌＜吧?。 u個案病例資料：個案病例資料： 張小伍，男，張小伍，男，3939歲，因歲，因“右側(cè)腰部疼痛不適半天右側(cè)腰部疼痛不適半天”于于2015/04/182015/04/18就診于急診。就診于急診。 u病史要點(diǎn)病史要點(diǎn): : 患者自訴半天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛不適，患者自訴半天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛不適，絞痛性質(zhì)，難以忍受，患者精神、食欲欠佳、無放射痛，絞痛性質(zhì)，難以忍受，患者精神、食欲欠佳、無放射痛，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急尿痛，無胸悶氣促、無腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急尿痛，無胸

4、悶氣促、無腹痛腹脹，無肉眼血尿，大便正常。無肉眼血尿，大便正常。 u既往史：既往史： 既往有既往有“先天性心肌病先天性心肌病”病史病史1010余年，無高血壓、糖余年，無高血壓、糖尿病病史，無輸血手術(shù)史，無藥物食物過敏史，預(yù)防接種尿病病史，無輸血手術(shù)史，無藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。史不詳。 u查體：查體： t t：36.5 p36.5 p：9292次次/ /分分 r r：2020次次/ /分分 bpbp：120/65mmhg 120/65mmhg ，神清，心肺聽診無聞及明顯異常，腹部平，神清，心肺聽診無聞及明顯異常，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛軟，全腹無壓痛及反跳痛, , 雙側(cè)腎區(qū)無隆起，

5、右腎壓痛叩雙側(cè)腎區(qū)無隆起，右腎壓痛叩痛（痛（- -），左腎區(qū)壓痛及叩擊痛（），左腎區(qū)壓痛及叩擊痛（+ +），雙輸尿管行程壓痛），雙輸尿管行程壓痛無反跳痛，膀胱區(qū)無充盈，無壓痛。無反跳痛，膀胱區(qū)無充盈，無壓痛。 u輔助檢查：輔助檢查：（1 1）全腹）全腹b b超示：右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水，左輸超示：右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水，左輸 尿管上段稍擴(kuò)張并左腎竇稍分離，輕度脂肪肝。尿管上段稍擴(kuò)張并左腎竇稍分離，輕度脂肪肝。（2 2）血常規(guī)示：白細(xì)胞）血常規(guī)示：白細(xì)胞17.117.1* *109/l109/l。（3 3）尿常規(guī)示：隱血）尿常規(guī)示：隱血3+3+，白細(xì)胞，白細(xì)胞+-+-。 u診斷：

6、診斷：（1 1）左腎絞痛：左輸尿管結(jié)石并感染）左腎絞痛：左輸尿管結(jié)石并感染（2 2）右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水）右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水（3 3）輕度脂肪肝）輕度脂肪肝（4 4）先天性心臟?。┫忍煨孕呐K病 u發(fā)生過敏性休克經(jīng)過：發(fā)生過敏性休克經(jīng)過： 應(yīng)患者要求門診輸液：左氧氟沙星應(yīng)患者要求門診輸液：左氧氟沙星100ml,100ml,奧美拉唑奧美拉唑40mg+40mg+生理鹽水生理鹽水100ml,100ml,患者于患者于2012015 5/04/18 12/04/18 12：4545開始輸液，開始輸液，1515分鐘后患者訴呼吸困難，且自覺喉頭緊鎖。臉色蒼白，考分鐘后患者訴呼吸困難，且自

7、覺喉頭緊鎖。臉色蒼白，考慮為藥物過敏反應(yīng)。立即呼救，組織搶救。慮為藥物過敏反應(yīng)。立即呼救，組織搶救。 監(jiān)測心率監(jiān)測心率105105次次/ /分，呼吸分，呼吸2626次次/ /分，血壓分，血壓98/52mmhg98/52mmhg，spo293%spo293%，雙側(cè)瞳孔等，雙側(cè)瞳孔等大等圓。大等圓。 u具體搶救措施：具體搶救措施： 予以心電監(jiān)護(hù)，開放氣道并呼吸囊輔助通氣。同時建立予以心電監(jiān)護(hù)，開放氣道并呼吸囊輔助通氣。同時建立雙靜脈通道一組立即予以腎上腺素雙靜脈通道一組立即予以腎上腺素2ml2ml、地塞米松、地塞米松10mg10mg靜脈靜脈推注等對癥支持，另一組復(fù)方氯化鈉持續(xù)快速靜滴。推注等對癥支

8、持，另一組復(fù)方氯化鈉持續(xù)快速靜滴。1313：1515送入送入icuicu繼續(xù)治療，繼續(xù)治療，icuicu立即予以靜脈推注丙泊酚立即予以靜脈推注丙泊酚5mg5mg后氣管插管，后氣管插管，插管順利后予以反復(fù)吸痰，清除呼吸道分泌插管順利后予以反復(fù)吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以腎上腺素物后再次予以腎上腺素1mg1mg靜脈推注。靜脈推注。發(fā)生休克時的護(hù)理診斷發(fā)生休克時的護(hù)理診斷過敏引起喉頭水腫、肺水腫有關(guān)立即停止注射，脫離過敏源；就地平臥，松開衣領(lǐng)、腰帶，使用壓舌板下壓舌頭防止舌后墜；皮下注射腎上腺素、建立靜脈通路靜脈注射地塞米松；加壓面罩給氧；協(xié)助醫(yī)生氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；心電監(jiān)護(hù)。窒息窒息與過敏源

9、造成i型變態(tài)反應(yīng)造成呼吸道水腫、滲出有關(guān) 保持氣管插管的穩(wěn)定性，持續(xù)輔助呼吸；中心吸引，清除呼吸道分泌物；繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥清理呼吸道無效清理呼吸道無效發(fā)生休克時的護(hù)理診斷發(fā)生休克時的護(hù)理診斷與血管通透性增高，血容量丟失有關(guān)快速補(bǔ)液液；準(zhǔn)確采集血液標(biāo)本；應(yīng)用腎上腺素激動b2受體；取休克臥位增加回心血量；注意保暖；密切注意生命體征的變化；記24小時尿量。有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足 發(fā)生休克時的護(hù)理診斷發(fā)生休克時的護(hù)理診斷與患者有突發(fā)瀕死感有關(guān)醫(yī)護(hù)人員保持鎮(zhèn)定，搶救忙而不亂，給患者信心，同時做好心理護(hù)理（陪伴患者，給予安慰、支持，可緩解、消除患者的緊張和恐懼心理。）恐懼恐懼 發(fā)生休克時的護(hù)理診斷

10、發(fā)生休克時的護(hù)理診斷與喉頭水腫等過敏性休克癥狀有關(guān)盡早發(fā)現(xiàn)，立即停止輸液，通知醫(yī)生，全力配合醫(yī)生搶救，遵醫(yī)囑用藥，盡早給予必要的生命支持，如環(huán)甲膜穿刺、氣管插管等。潛在并發(fā)癥：猝死潛在并發(fā)癥：猝死發(fā)生休克時的護(hù)理診斷發(fā)生休克時的護(hù)理診斷過敏性休克過敏性休克藥物藥物: :1.1.抗生素抗生素2.2.局麻藥局麻藥( (普魯卡因普魯卡因、利多卡因）、利多卡因）3.3.維生素（硫胺、葉維生素（硫胺、葉酸）酸）4.4.診斷試劑（碘化診斷試劑（碘化x x線造影劑）線造影劑）5.5.職業(yè)性接觸的化學(xué)職業(yè)性接觸的化學(xué)試劑（乙烯氧化物）試劑（乙烯氧化物）常見病因常見病因異種蛋白：異種蛋白：1.1.內(nèi)泌素（胰島素

11、、內(nèi)泌素（胰島素、加壓素）加壓素）2.2.酶（糜蛋白酶、青酶（糜蛋白酶、青霉素酶）霉素酶）3.3.花粉浸液（豬草、花粉浸液（豬草、樹草）樹草）4.4.食物（蛋清、牛奶食物（蛋清、牛奶、海味、芒果等）、海味、芒果等）5.5.抗血清（抗淋巴細(xì)抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白）丙種球蛋白）6.6.職業(yè)性接觸蛋白質(zhì)職業(yè)性接觸蛋白質(zhì)（橡膠類）（橡膠類）7.7.蜂類毒素蜂類毒素過敏性休克發(fā)病機(jī)制過敏性休克發(fā)病機(jī)制速發(fā)相速發(fā)相: :接觸變應(yīng)原幾秒或者接觸變應(yīng)原幾秒或者幾分鐘發(fā)病。幾分鐘發(fā)病。i型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)ige延遲相：延遲相：接觸變應(yīng)原后數(shù)小時接觸變應(yīng)原后數(shù)小時發(fā)病發(fā)病

12、 過敏性休克的病理過敏性休克的病理急性急性肺淤血肺淤血喉頭喉頭水腫水腫內(nèi)臟充血內(nèi)臟充血消化道消化道出血出血肺間質(zhì)肺間質(zhì)水腫水腫病理病理猝死型猝死型發(fā)生時間發(fā)生時間150%發(fā)生在發(fā)生在用藥后用藥后5分鐘分鐘內(nèi)內(nèi)280-90%發(fā)發(fā)生在用藥后生在用藥后30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)310-20%為為遲發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)1.皮膚黏膜皮膚黏膜表現(xiàn)表現(xiàn)最早出現(xiàn)的征兆最早出現(xiàn)的征兆發(fā)紅瘙癢發(fā)麻廣泛的蕁麻疹血管性水腫噴嚏、聲啞2.呼吸道呼吸道梗阻梗阻最常見的表現(xiàn)，最主要的死因最常見的表現(xiàn)，最主要的死因呼吸困難紫紺非心源性肺水腫胸悶氣促窒息伴瀕危感過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)3

13、.循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭血壓下降甚至測不到血壓下降甚至測不到面色蒼白脈搏細(xì)弱四肢厥冷心動過速暈厥冷汗過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)4.消化道癥狀消化道癥狀嚴(yán)重時可出現(xiàn)血性腹瀉嚴(yán)重時可出現(xiàn)血性腹瀉腹痛腹瀉嘔吐過敏性紫癜過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)5.中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀還可有觸電感還可有觸電感恐懼煩躁暈厥腦缺血和腦水腫昏迷抽搐過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn)6.血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身出血全身出血血液濃縮dic過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的臨床表現(xiàn) u 過敏性休克的診斷：過敏性休克的診斷：(1)(1) 主要依靠病史、臨床癥狀及體征。主要依靠病史、臨床癥狀及體征。

14、(2)(2) 凡在接受注射、口服抗生素類及接觸其它過敏源后就立凡在接受注射、口服抗生素類及接觸其它過敏源后就立即發(fā)生全身反應(yīng)，應(yīng)考慮本病。即發(fā)生全身反應(yīng)，應(yīng)考慮本病。1詳細(xì)詢問用藥史和過敏史，已知對某藥過敏的患者，應(yīng)禁用該藥。2用藥前必須做過敏試驗(yàn)。3正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。過敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果的判斷都應(yīng)該正確。過敏性休克的預(yù)防措施過敏性休克的預(yù)防措施4對接受須皮試藥物治療的患者，停藥三天以上；用藥過程中藥物廠家或批號更換時須重新做過敏試驗(yàn)5試驗(yàn)結(jié)果陽性的處理：禁用此藥，并告知患者及家屬。6在醫(yī)囑單、體溫單、床頭卡、一覽表、電腦住院病人信息、注射卡、手腕帶上醒目地注明過敏。

15、過敏性休克的預(yù)防措施過敏性休克的預(yù)防措施6藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用減少不必要用藥口服注射靜脈7青霉素注射盤和注射器應(yīng)專用。以防“隱性接觸”造成機(jī)體過敏而發(fā)生意外。8加強(qiáng)工作責(zé)任心：必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注射前做好急救準(zhǔn)備，注射后觀察30分鐘，以防發(fā)生遲緩性過敏反應(yīng)。過敏性休克的預(yù)防措施過敏性休克的預(yù)防措施過敏性休克的治療過敏性休克的治療立即停藥立即停藥患者體位急救用藥通氣循環(huán)1.1.立即停藥。立即停藥。2.2.更換輸液管。更換輸液管。就地?fù)尵?，取就地?fù)尵?，取平臥位，以利平臥位，以利于腦部供血，于腦部供血，并注意保暖。并注意保暖。1.1.皮下注射腎皮下注射腎上腺素上腺素0.5-0.5-1ml1ml，小兒

16、酌，小兒酌減，如癥狀不減，如癥狀不緩解可每隔半緩解可每隔半小時再皮下或小時再皮下或靜脈注射靜脈注射0.5ml0.5ml。1.1.吸氧。吸氧。2.2.清理呼吸道。清理呼吸道。3.3.必要時配合必要時配合氣管插管。氣管插管。4.4.心跳驟停時心跳驟停時立即胸外心臟立即胸外心臟按壓。按壓。過敏性休克的治療過敏性休克的治療 輸液輸液應(yīng)用激素抗組胺藥緊密配合1.1.快速建立雙快速建立雙靜脈通道。靜脈通道。2.2.快速輸液半快速輸液半小時林格小時林格500-500-1000ml1000ml。1.1.地塞米松地塞米松10-20mg iv10-20mg iv。2.2.氫化可的松氫化可的松200-300mg200-300mg加加入入0.9%ns2500.9%ns250靜滴。靜滴。3.3.甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍120-120-240mg240mg加入加入0.9%ns2500.9%ns250靜靜滴。滴。1.1.苯海拉明苯海拉明20mg20mg肌注或者肌注或者非那根非那根25mg25mg肌肌注。注。2.2.雷尼替丁雷尼替丁150mg150mg加入加入0.9%ns2500.9%ns250靜靜滴。滴。所有步驟都應(yīng)所有步驟都應(yīng)