工傷認(rèn)定申請表填寫說明樣本

1、（樣本）編號:匚傷認(rèn)定申請表人:1、單位申報(bào)填寫單位全稱并加蓋公章2、個(gè)人申報(bào)填寫工傷職工姓名或近親屬姓名工:工傷職工姓名一、1、單位申報(bào)的填寫“勞動(dòng)關(guān)系”申請人與受傷害職工關(guān)系2、個(gè)人申報(bào)的填寫“本人、或父子關(guān)系或夫妻關(guān)系”等址:1、 單位申報(bào)的填寫單位實(shí)際通信地址2、個(gè)人申報(bào)的填寫職工家屬的通信地址話、單位申報(bào)的填寫經(jīng)辦人移動(dòng)電話2、個(gè)人申報(bào)的填寫工傷職工或家屬移動(dòng)電話期:日期先空著不要填寫，材料準(zhǔn)備齊全到 窗口申請時(shí)，根據(jù)工作人員要求填寫鄭州市人力資源和社會保障局制職工姓名性別出生日期1985年6月5日身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話（受傷職工手機(jī)號）家庭地址河南省

2、鄭州市伏牛路315號XX小區(qū)郵政編碼4500XX工作單位河南省天河制藥有限公司聯(lián)系電話（單位經(jīng)辦人員手機(jī)號）單位地址鄭州市惠濟(jì)區(qū)天河路29號郵政編碼4500XX職業(yè)、工種或工作崗位裝瓶工參加工作時(shí)間2010年 9 月事故時(shí)間、地 點(diǎn)及主要原因2013年 5 月 19 日 14 時(shí) 20分, 天河制藥有限公司總裝車間， 操作裝瓶機(jī)時(shí)不慎被機(jī)器擠傷右 手拇指診斷時(shí)間2013年5月19日受傷害部位右手拇指職業(yè)病名稱（非職業(yè)不填）接觸職業(yè)病危害岡位（非職業(yè)不填）接觸職業(yè)病危害時(shí)間（非職業(yè)不填）受傷具體情況不同，此經(jīng)過僅供參考2013年05月19日14時(shí)20分左右，張三XXXXXXXXXXX時(shí)不慎被XX

3、XXX機(jī)器擠傷右手拇指 。之后XXX撥打了 120急救電話，被送傷害經(jīng)過簡述（可附頁）往153醫(yī)院救治。診斷為：XXXXXXXXXXX卜傷。說明：1、如果先后去了多個(gè)醫(yī)院，詳細(xì)經(jīng)過及診斷都要 寫清楚。2、診斷結(jié)論必須與醫(yī)院診斷證明書上的診斷意見 （或初步診斷）完全一致。受傷害職工或近親屬、工會組織意見:申請右手拇指部位工傷認(rèn)定。必須工傷職工本人簽 字或家屬簽字，單位不 得代簽，并按指印。簽 字:XXXX年 XX 月 XX 日上面部位（例如“右手拇指”）必須與診 斷證明書一致，不得隨意改變說法。用人單位意見:情況屬實(shí)，同意申報(bào)工傷認(rèn)定。社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見備注:經(jīng)辦人簽字：張XX（公章）XXXX年 XX 月 XX 日經(jīng)辦人簽字:負(fù)責(zé)人簽字:申請人與受傷職工關(guān)系證明（樣本） ：（用人單位申請工傷認(rèn)定時(shí)使用）授權(quán)委托書委 托 人：身份證號：被委托單位 ： 被委托單位經(jīng)辦人員 ：經(jīng)辦人員身份證號：委托事項(xiàng)：代為辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。委托權(quán)限：1代為提交有關(guān)材料；代為簽收工傷認(rèn)定文書及送達(dá)工傷認(rèn)定文書給委托人。委托人簽名按指?。?：被委托單位蓋章：委托人電話：被委托單位經(jīng)辦人員電話 ：委托日期 ：備注： 1 、 本委托書